Helicobacter pylori 감염: 개요

Helicobacter pylori (H. pylori)는 지난 세기말 Warren과 Marshall에 의해 발견된 이후 감염병의 새로운 모델이자 위암의 원인으로서 꾸준히 연구의 대상으로 주목되어 왔다[!^1].

Helicobacter pylori에 대한 이해[!^2]: H. pylori의 주요 구조

나선형/나사못형(Helical/Spiral Shape)

H. pylori는 이름(Helicobacter)에서도 알 수 있듯이, 특징적인 나선형 또는 S자 형태를 띠고 있다. 이 나사못형 형태는 위 점막의 점액층을 효과적으로 뚫고 이동하며 위 상피세포에 부착하고 감염을 확립하는 데 결정적인 역할을 한다.
세포벽의 펩티도글리칸(peptidoglycan)과 관련된 특정 단백질 복합체(예: CcmA, Csd5, Csd7)가 이러한 독특한 형태를 유지하는 데 중요한 역할을 한다.

편모 (Flagella)

H. pylori는 세포 한쪽 끝에 여러 개의 피막이 있는 편모(sheathed flagella) 다발을 가지고 있다. 일반적으로 5~7개 정도의 편모를 가진다.
이 편모는 H. pylori가 위 점액층을 통해 이동성(motility)을 확보하고 위산 환경에서 살아남는 데 필수적이다. 편모의 회전은 세균이 점액을 뚫고 pH가 상대적으로 중성인 위 상피세포 근처로 이동할 수 있도록 돕는다.
편모는 기본적으로 기저체(basal body), 갈고리(hook), 필라멘트(filament)의 세 가지 주요 구성 요소로 이루어져 있다.

그람 음성 세포벽 구조 (Gram-negative Cell Wall): H. pylori는 전형적인 그람 음성 세균의 세포벽 구조를 가진다. 이는 다음과 같은 층으로 구성된다.

외막 (Outer Membrane): 리포다당류(Lipopolysaccharide, LPS), 단백질(포린 등), 지질 등이 포함되어 있다. LPS는 H. pylori의 면역 반응 유발과 관련이 있다. H. pylori의 LPS는 다른 그람 음성균과 달리 숙주 세포의 류이스 항원(Lewis antigen)과 유사하여 면역 반응을 회피하는 데 도움이 될 수 있다.
펩티도글리칸 층 (Peptidoglycan Layer): 세포막과 외막 사이에 위치한 얇은 층으로, 세균의 형태를 유지하고 삼투압으로부터 보호하는 역할을 한다.
세포막/내막 (Inner/Cytoplasmic Membrane): 세포의 가장 안쪽을 둘러싸고 있는 인지질 이중층 막으로, 물질 수송, 에너지 생산 등 다양한 생체 기능을 수행한다.
주형질 공간 (Periplasmic Space): 내막과 외막 사이의 공간으로, 펩티도글리칸 층과 다양한 효소 및 단백질이 존재한다.

Urease

H. pylori의 가장 중요한 독성 인자 중 하나
urease는 요소(urea)를 암모니아(ammonia)와 이산화탄소로 분해하는 효소이다. 이 과정에서 생성된 암모니아는 위산(HCl)을 중화하여 H. pylori 주변에 알칼리성 미세 환경을 조성함으로써 위산으로부터 세균을 보호하고 생존할 수 있도록 돕는다.
urease는 주로 세포질(cytoplasm) 내에 존재하지만, 일부는 세균 표면에 흡착되어 기능하는 것으로 알려져 있다. 이는 세균 자가 용해(autolysis) 후 표면에 재흡착되는 독특한 기전을 통해 이루어질 수 있다.

접착 단백질 (Adhesins)

H. pylori는 위 상피세포에 부착하는 데 필요한 여러 종류의 접착 단백질을 가지고 있다.
BabA (Blood group antigen-binding adhesin): 위 상피세포의 루이스 b 혈액형 항원(Lewis b antigen)에 결합한다.
SabA (Sialic acid-binding adhesin): 위 점액 및 상피세포의 시알릴-류이스 x 항원(sialyl-Lewis x antigen)에 결합한다.
이러한 접착 단백질은 H. pylori가 위 점막에 효과적으로 정착하고 지속적인 감염을 유지하는 데 중요하다.

독성 인자 (Virulence Factors)

H. pylori는 다양한 독성 인자를 분비하여 숙주 세포에 손상을 입히고 염증 반응을 유발한다.
CagA (Cytotoxin-associated gene A): 이 단백질은 위 상피세포 내로 주입되어 세포 내 신호 전달 경로를 교란하고 염증, 세포 증식, 암 발생에 기여한다. CagA 양성 균주는 위암 발생 위험이 더 높다.
VacA (Vacuolating cytotoxin A): 위 상피세포에 공포(vacuole)를 형성하고 세포 사멸을 유도하며, 면역 반응을 조절한다.

잠깐만! 헬리코박터균의 발견[!^3]

위나 위 흡인물에 세균이 존재한다는 주장은 1950년 이전에도 있었으나 1954년 위 조직검사에서 세균이 발견되지 않았다는 연구를 마지막으로 소화성 궤양의 위산 이론은 도그마로 정립되었다. 1954년 Palmer는 1,180명에서 위 조직검사를 시행하여 인간 위에는 세균이 존재하지 않으며 이전 연구에서 보였던 위의 세균은 구강 세균이 위로 흘러간 것이라고 확실하게 기술하였다. 위염, 소화성 궤양과 위 세균 관계에 대한 논쟁은 1940년대부터 있었지만 세균배양은 계속 실패하였다. 호주 병리학자인 Robin Warren은 1979년 위에서 세균을 관찰하고 Campylobacter pylori로 명명하였다. Robin Warren은 1981년부터 Barry Marshall과 공동 연구를 진행하였다. 호주 Stewart Goodwin 연구소에서 Campylobacter 연구 중이던 내과 전공의 Barry Marshall은 뜻밖에 위염 환자 위에서 추출된 세균의 배양에 성공하였다. 부활절 휴일 동안 실수로 세균 Petri 접시를 원래 배양 기간 2일보다 긴 5일 동안 incubator에 놓았는데 5일 후에 반짝거리는 colony가 배양된 것이다. 이 결과는 1983년 Campylobacter 학회에서 발표되었고 후에 Lancet에 게재되었다.3 세균 발견 이후에는 이 세균이 위염의 원인인지 손상 위점막에서 우연히 발견된 innocent bystander인지가 문제였다. 이를 규명하기 위하여 Barry Marshall과 Arthur Morris는 1985년 위 조직검사에서 본인이 감염이 없다는 것을 확인한 다음 cimetidine으로 위산을 억제하고 다량의 세균을 포함한 용액을 마셨다. 그 결과 모두에서 급성 위염의 증상(위 팽만감, 구역, 구토)이 발생하였다. 두 과학자는 증상 발생 10일 후에 내시경 검사를 받았고 H. pylori 존재와 만성 위염의 소견을 관찰하였다. 이후 증상은 2주에 걸쳐 감소하였고 다시 내시경을 하였을 때는 세균을 밝히지는 못하였고 위염은 치유되었다. Morris는 위염의 증상이 한동안 계속되었다. 이 증례로 세균이 질환의 원인이라는 Koch's postulate를 확인하였으며 결과는 Medical Journal of Australia에 게제되었다. 다음 단계로 위의 세균에 대한 제균 임상시험이 진행되었다. 항생제 투여는 증상과 위염의 정도를 경감시켰으며 Helicobacter 제균은 소화성 궤양 질환의 재발을 예방할 수 있다는 것을 알려주었다. 이 결과로 위염과 소화성 궤양은 근본적으로 감염성 질환이라는 사실을 받아들이게 되었다. 세균은 처음에는 Campylobacter pyloridis로 명명 되었으나 1987년에 C. pylori로 개명되었다. 1989년에 16s-ribosomal RNA gene sequencing 연구로 이 세균은 genus Campylobacter에 속하지 않는 것이 알려지고 새로운 genus Helicobacter로 명명되었다. 이후에 유전자 다양성 데이터 연구를 통하여 Helicobacter pylori는 동 아프리카에서 58,000년 전에 다른 지역으로 전파된 것으로 알려졌다. 1987년 호주 소화기의사 Thomas Borody는 십이지장 궤양 치료에 첫 번째 삼제 제균요법을 발명하였다. 1994년 the National Institude of Health는 대부분의 위, 십이지장 궤양의 재발은 H. pylori에 의해 일어나며 치료에 항생제를 추가해야 한다고 권유하였다. 1987년에는 Copenhagen에 전문 학자들이 모여 European Helicobacter Study Group (EHSG)을 창립하였다. Barry Marshall과 Robin Warren은 2005년 생리의학 노벨상을 수상하였다. 스웨덴의 Karolinska Institute, Nobel 위원회는 1982년에 발표한 “위염, 소화성 궤양은 Helicobacter pylori 감염의 결과라는 인식의 대전환”을 의학에서 가장 영향력 있는 사건으로 선정하였다. 이후 H. pylori genome 분석으로 게놈 다양성, 궤양과 위암의 발생 기전이 알려지게 되었다.

H. pylori 감염경로[!^4]

현재까지 연구를 통해 H. pylori 감염은 첫째, 사람에서 사람으로 전파되며, 둘째, 아동기에 주로 가족 내에서 감염이 일어난다고 알려져 있다.
사람과 사람 사이에서 H. pylori가 감염되는 경로
- 구강-구강(oral-oral) 경로
  - 미리 씹은 음식을 소아에게 먹이는 동안 균이 감염될 수 있다는 것이다.
  - 그러나 H. pylori 감염이 있는 사람의 침이나 치석에서 H. pylori가 검출되는 비율은 매우 낮아서 실제 감염빈도는 낮을 것으로 생각된다.
- 항문-구강(fecal-oral) 경로
  - 대변으로 배출된 H. pylori가 사람들 사이의 직접적인 접촉이나 물 또는 음식물 같은 다른 매개체를 통하여 다른 사람의 위에 감염을 일으킨다는 것
  - H. pylori 항원이 대변에서 분리되고, 항문-구강 감염을 일으키는 것으로 알려져 있는 A형 간염 항체와 상관성을 보이는 것은 항문-구강 감염을 뒷받침해준다.
- 위-구강(gastro-oral) 경로
  - 한 연구에서 구강이나 위 중 한 곳에서 H. pylori가 있는 경우에 다른 곳에서도 균이 발견되는 확률이 82%이라고 보고하였으며, 이러한 결과들을 통하여 위-구강(gastro-oral) 감염에 대하여 알 수 있다.

가족간 전파
- H. pylori에 감염된 사람은 감염되지 않은 사람에 비해 배우자나 자녀의 감염률이 높다는 점은 H. pylori 감염이 가족 내에서 이루어진다는 사실을 뒷받침하는 증거라고 할 수 있다.
- 한 연구에서는 설명되지 않는 위염을 진단받은 소아와 부모의 H. pylori 감염에 대한 혈청학적 항체를 검사하였을때, 소아가 양성인 경우에 부모에서도 양성인 경우가 더 빈번하다는 결과를 보고하였다.
- 또 다른 연구에서 가족 내의 감염은 배우자 간에도 발생하여 남편이 H. pylori에 감염되어 있는 경우 부인에게서 감염률이 3배 정도 높다는 결과를 보여주었다.
- 이렇듯 가족 내에서 H. pylori 감염률이 높다는 사실을 근거로, H. pylori에 감염된 사람만을 제균 치료하는 데 그치지 않고 가족에게도 제균 치료를 시행한 경우에 제균 치료의 결과가 더 좋았다는 연구도 있다.
그 외에 환경적인 요소로 비위생적인 물 공급이나 흙을 다루는 직업 등도 H. pylori 감염과 관련이 있다고 알려져 있다.

Helicobacter pylori 감염의 병태생리[!^5]

H. pylori 감염 질환에 있어서 중요한 첫 단계는 H. pylori 의 위점막 표면에의 안착과 부착 및 H. pylori 가 생존하기 적합한 장소로 이동성을 주는 편모 flagella) 이다.
H. pylori 가 위점막에 서식하게 되면 대부분 염증은 유발하지만 임상적으로 중요한 문제는 일으키지 않고 약 10-15% 에서 심한 위질환을 유발한다. 이는 H. pylori 의 독성인자 숙주인자 및 환경인자의 상호작용에 따라 발병에 차이가 있기 때문이다.
H. pylori 에 의한 위염 패턴은 향후 질환 결정에 있어서 중요한 요소
- 위염은 처음 H. pylori 가 체내에 들어올 때의 위산분비 정도에 의해 많이 좌우된다.
- 위산분비가 많은 사람에게 H. pylori 가 감염되면 위산분비가 많은 체부를 피해 전정부에 주로 서식하면서 전정부 중심의 위염을 유발하여 가스트린이 많이 분비되고 소마토스타틴의 분비는 감소하게 된다. 이 경우는 위산이 더욱 많이 분비되어 결과적으로 위축성 위염은 발생하지 않고 십이지장궤양과 같은 질환이 발생한다.
- 반대로 체부에서의 위산 분비가 약한 사람의 경우 H. pylori 가 감염되면 위산이 적은 전정부를 피하고 위산분비가 적절한 체부에 서식을 하게 되어 결과적으로 위산분비는 더욱 적어지고 가스트린의 분비는 증가함으로써 위축성 위염이 발생하고 결국 위암이 발행하기 쉬운 조건이 된다
헬리코박터 파이로리 독성 인자
- Cytotoxin associated gene pathogenicity island (cag PAI)라는 특정 유전자부위에 CagA 단백과 제4 형 분비계 type IV secretion system, T4SS 에 대한 유전자정보가 있다.
- T4 SS 는 돌출된 바늘과 같은 구조를 하고 있고 세균의 CagA 단백을 위상피세포로 이동시키는 역할을 한다.
- CagA 단백이 숙주세포 내로 들어가면 친염증성 매개체 발현 세포의 형태학적 변형 위상피세포 사이의 결합붕괴 세포 극성의 상실 등을 유도한다.
- Vacuolating cytotoxin (VacA) 은 H. pylori 의 분비단백질로 숙주세포막에 삽입되 어 이온전도통로 형성과 공포화 세포자멸사 자가포식현상 등을 유도하고 T세포의 활성과 증식의 억제 등을 통해 H. pylori 항원인지능력을 저하시킨다.
- Outer inflammatory protein (OipA) 은 균의 외막단백으로 IL 8 발현 등을 유도한다.
- Induced by contact with epithelium (IceA)은 균이 위상피세포에 부착했을 때 발현되는 단백으로 점막내 IL 8 의 증가와 급성염증을 유도한다. H. pylori 독성인자의 유전적 다형성은 지역에 따라 차이가 있는데 East Asian type cagA 는 Western type cagA 보다 독성이 강하다고 알려져 있다 그러나 동양에서의 위암 유병률이 높은 것을 설명하기엔 근거가 부족하며 추가적인 연구가 필요하다.

헬리코박터 파이로리 감염에 의한 면역 반응
- 위장관에서의 점막 방어인자로 병원균에 대처하기 위한 면역망은 gut associated lymphoid tissue(GALT)라고 부르는데 GALT 는 B 세포 T 세포 식세포의 고유한 조직으로 이루어져있다.
- H. pylori 가 숙주인 인간 위점막에서 장기간 생존하기 위해서는 숙주의 면역반응을 피하는 것이 가장 중요한데 자연면역과 획득면역을 조절하는 방법을 취하고 있다.
- H. pylori 감염에 대한 면역반응에서 가장 중요한 역할을 하는 것은 T 세포로서 Th1/Th2 면역반응의 균형은 H. pylori 와 관련된 질환의 병인과 숙주의 방어기전에서 매우 중요하다.
- Th1 세 포는 감마인터페론과 IL 2 와 같은 사이토카인을 생성하는 반면 Th2 세포는 IL 4, IL 5, IL 10, 1L 13 과 같은 사이토카인을 생성하고 B 세포 활성화와 분화에 관여한다.
- H. pylori 감염에 의한 장기적인 염증은 소화성 궤양이나 MALT 림프종뿐 아니라 위암발생 가능성을 높인다.

누구를 검사할 것인가?

헬리코박터 감염을 가진 환자의 대부분 임상질환과 관련되어 있지 않으므로 일률적 검사는 적절하지 않음
헬리코박터 감염이 있을 경우 박멸치료를 고려해야 하는 대상자에게 한해 헬리코박터 검사를 시행하면 됨(즉, 헬리코박터 검사 대상자 = 헬리코박터 파일로리 감염의 치료 대상자)
(아래 “헬리코박터 파일로리 감염의 치료 대상”을 참고할 것)

어떻게 검사할 것인가?

우리나라 1차 진료 기관	vs.	우리나라 3차 의료기관
혈청 검사, 대변 내 항원검사, 요소분해효소 검사(rapid urease test), 조직 검사 등		혈청 검사와 대변 내 항원 검사는 별로 사용하지 않음 요소분해효소 검사, 조직 검사, 요소호기검사를 주로 사용

잠깐만! 혈청검사를 제외한 나머지 검사들의 경우 위음성을 피하기 위해 결과에 영향을 미칠 수 있는 PPI는 최소 2주, 항생제/비스무스제제는 최소 4주 동안 중단 후 검사할 것을 권고하고 있다.

비침습 검사: 비내시경 검사[!^6][!^7][!^8][!^9][!^10]

권고안

검사방법: 요소호기검사, 대변항원검사, 혈청 검사 등
요소호기검사와 대변항원검사의 경우 검사 직전 2주간 항생제 혹은 PPI를 중단할 것

검사방법	특징	장/단점	검사 시 주의점
혈청 검사	혈구 응집반응, 보체결합, 간접면역형광, Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA)법 민감도 80-95%, 특이도 18.8-92.4% Genedia kit(녹십자Medical Science Co.) 우리나라 사람에서 배양된 항원을 이용하여 ELISA 방법으로 측정하는 방법 민감도 97.8%, 특이도 92%로 → 외국에서 개발된 검사보다 특이도↑	장점 비침습적. 가격이 비교적 저렴. 빠르고 쉽게 검사 가능 위의 국소적 점막 변화, 항생제나 PPI와 같은 약제 복용 및 출혈성 궤양 등의 상태에서 다른 검사방법과 비교하였을 때 위음성 가능성 낮음 단점 과거 감염①과 현 감염의 구별이 불가능한 간접 검사 제균 치료 후 제균 여부를 판정하는 추적 검사로 부적합② 소아: 상대적으로 낮은 항체가로 10세 이전 진단 검사로 사용이 어려움
요소호기 검사(Urea breath test, UBT)③	H. pylori 감염의 처음 진단 및 제균치료 이후 추적검사를 위해서 모두 사용 가능 제균치료 이후 추적 내시경검 사가 필요하지 않을 때 널리 사용되는 방법 민감도 90-95%, 특이도 86-95%	장점 편하고 재현성이 높음 높은 민감도와 특이도 단점 여러 변수에 의한 영향(요소량, 시약의 종류, 호흡 정도, 금식시간, 검사장비 등)	위음성을 줄이기 위하여 검사 전 PPI는 최소 2주, 항생제/비스무스제제는 최소 4주 중단 후 시행 제균치료 후 결과 판정: 치료 후 최소 4주 이상 지나서 시행
대변 내 항원 검사	초진단과 제균치료 이후 검사로 추천되는 검사 소아: 침습적인 내시경검사를 시행하기에 앞서 비침습적 검사(요소호기 검사, 대변 내 항원 검사) 시행하여 헬리코박터 감염 여부 평가 성인: 비침습적인 방법으로 요소호기 검사가 있어 대변 내 항원 검사는 별로 이용되지 않고 있음 민감도 80.4-100%, 특이도 81.5-95.2%	장점 혈액 채취에 따른 부담이 없으며 검사 전 금식 불필요 호기 조절이 어려운 영유아에서도 손쉬운 검사 가능 단점 검체는 검사 전까지 냉동 보관 필요. 상온에서 2-3일이 지나면 민감도 크게 감소	검사 전 PPI는 최소 2주, 항생제/비스무스제제는 최소 4주 중단 후 시행

① 과거감염: 현재 점막에는 헬리코박터 세균이 없고 혈청에만 항체가 남아있는 경우

② 헬리코박터에 대한 제균 치료 후 항체 역가가 떨어지는 데에 1년 이상 걸리는 경우가 50% 가까이 되므로

③ 검사원리

H. pylori에 의해 생성된 요소분해효소는 요소를 암모니아와 이산화탄소(CO2)로 분해할 수 있다. 이러한 원리를 토대로 구강을 통해 섭취된 탄소 동위원소가 포함된 요소가 위에 존재하는 H. pylori 요소분해효소에 의해 분해되어 생긴 이산화탄소가 혈액 내로 흡수되고 이것이 다시 폐를 통해 배출되는 양을 spectrometer, spectrophotometer 또는 레이저를 이용한 ratio 분석기에 의해 측정하는 방법
검사결과에 영향을 미치는 요소: 검사 이전에 투여한 PPI나 항생제, 위 배출시간의 차이, 구강내 요소분해 효소 분비 균의 존재 등

침습 검사: 내시경 검사[!^6][!^7][!^8][!^9][!^10]

권고안

침습 검사: 급속요소분해효소검사 또는 조직검사
조직 채취: 전정부 및 체부에서 각각 조직을 채취할 것. 한 곳에서만 시행하는 경우 위축성 위염 및 장상피 화생이 없거나 적은 부위에서 조직을 채취할 것

검사방법

특징

장/단점

검사 시 주의점

급속요소분해효소 검사(rapid urease test)

생검된 위조직을 요소 기질에 넣어 H. pylori가 분비하는 요소분해효소에 의해 만들어지는 암모니아에 의해 pH가 상승하는 것을 색조 변화로 알아보는 검사
우리나라에서 주로 사용되는 검사: CLO test, ultrarapid urease test, urease reagent strip test 등
민감도 80-95%, 특이도 95-100%

국내(2013): H. pylori 감염의 초기 진단과 제균 여부 판정에서 모두 권고하는 검사 방법

유럽 진료 지침(Maastricht V/Florence consensus report) (2017): 제균 여부 판정 검사로 권고하지 않음

높은 민감도/특이도
☞ 내시경 검사가 가능한 의료기관에서 헬리코박터 감염의 진단에 있어 1차 검사로 추천됨

내시경을 시행하면서 H. pylori의 감염을 알아볼 수 있는 간편하며 빠르고 정확한 침습적 검사

균이 위점막에 균일하게 분포하고 있지 않는 경우(위축 위염이나 장상피화생) 위음성 가능
가능하면 위축 위염이나 장상피화생이 없는 전정부와 체부에서 각각1개 이상의 조직을 채취할 것
검사 직전 최소 2주 동안 항생제 또는 PPI를 중단할 것

조직염색 검사

검사종류(우리나라에서 주로 사용되는 검사): H&E 염색법, Gram 염색법, Giemsa 염색법, Warthin-Starry 은 염색법, Periodic Acid-Schiff (PAS) 염색법, Genta 염색법 등
민감도 80-95%, 특이도 95-100%

장점

위축 위염이나 장상피화생이 있는 경우라도 위음성 가능성이 적음

단점

판독할 수 있는 병리전문의 필요. 판독자에 따라 결과가 달라질 수 있음

H&E 염색만으로는 불충분하며 다른 염색 방법(Giemsa 염색법, Warthin-Starry 은 염색법)의 병용이 추천되고 있음
보통 전정부에서 2개 이상, 체부에서 2개 이상의 조직 채취(cf. 출혈 등으로 인하여 조직검사를 최소화해야 하는 경우 체부에서만 조직을 채취해도 무방)

배양검사

위생검을 통해 얻은 조직을 배지에 도말하여 배양하면 3-5일 후에 균이 자라는 군락 관찰 가능
검사방법이 복잡하고 시간이 걸리므로 일차 진단 목적으로 권고하지 않음
민감도 80-90%, 특이도 100%

유럽 진료 지침

(Maastricht V/Florence consensus report)(2017)[!^11]:

clarithromycin 내성이 15% 이상인 지역이나 1차 제균 치료에 실패하였을 경우에는 배양 검사를 시행할 것을 권장

장점

높은 특이도. 항생제 감수성 평가 가능
헬리코박터 제균 치료에 실패한 경우 → 항생제 내성 검사 시행: 2차 제균 요법 내지 3차 제균 요법을 선정

단점

균이 자라는 군락 관찰에 많은 시간 소요. 배양 가능한 기술/장비 필요
다양한 민감도: 균주의 채취, 운반, 보관, 배양 기술

내시경 소견: 헬리코박터 위염[!^12]

H. pylori 미감염 내시경 소견

균일한 혈관상(regular arrangement of collecting venules, RAC)
- RAC란? 염증이 없는 위저선 점막에서는 원형의 선관 구조가 배열하고 선관 주위를 에워싸는 미세 혈관들이 벌집 모양의 네트워크를 형성한다. 이러한 미세 혈관들이 융합하여 집합세정맥(collecting vein)이 되고 점막하층의 정맥으로 이어진다. 내시경 검사 시 집합세정맥이 위점막 표면에 투영되는 형태가 RAC이다.
- 전정부 근위부와 위체부에서 RAC가 관찰된다면 H. pylori 미감염 점막 시사
- RAC는 멀리서는 미세한 붉은 점들로 인식되지만 근접 시 불가사리 형태의 혈관들을 확인할 수 있다. 전정부에 국한된 H. pylori 감염 위염에서는 위체부 점막에 RAC가 관찰될 수 있으므로, H. pylori 미감염과 현감염 여부를 감별하기 위해서는 RAC의 판정은 위각부와 하부 체부 소만에서 실시하는 것이 좋다.
- 한편 유문선점막에서는 선관의 구조 형태가 다르기 때문에 H. pylori 미감염에서도 RAC는 보이지 않는다.
위저선 용종(fundic gland polyp)
- 일반적으로 H. pylori 미감염 또는 H. pylori 제균 후 관찰되며, 위저선 용종의 존재는 H. pylori 음성을 시사한다.
- 특히 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor)의 장기 복용에 의하여 위저선 용종의 발생이 증가될 수 있다.
헤마틴(hematin), 선상 발적(red streak), 융기형 미란(raised erosion)은 H. pylori 미감염자에서 좀 더 많이 관찰되지만, H. pylori 감염자에서도 보일 수 있으므로 이러한 소견만으로는 H. pylori 미감염을 단정지을 수는 없다.

Regular arrangement of collecting venules.

Fundic gland polyp

Red streaks.

Raised erosion.

H. pylori 현감염 내시경 소견

미만성 발적
- H. pylori 감염 시 염증을 동반한 위점막에서는 점막표층에 존재하는 모세 혈관의 울혈 및 확장에 의하여 점막 전체가 발적을 띄게 되는 소견
- 이러한 점막의 색조 변화는 hemoglobin index가 H. pylori 위염일 때 상승하는 것과 비슷한 의미이다.
RAC의 소실: 미만성 발적으로 인하여 좀 더 깊은 곳에 위치한 집합세정맥이 점막 표면에서 관찰되지 않게 되는 소견
위축 소견: H. pylori 감염이 장기간 지속되면 고유위선의 감소로 인한 위축성 변화가 발생하여 내시경 검사 시 다양한 정도의 점막주름의 위축, 혈관 투견 등의 위축 소견이 나타난다.
장상피화생: 위축이 진행함에 따라 나타나며, 내시경 검사 시 회백색조의 편평 융기가 관찰되면 장상피화생에 특이적인 소견이라 할 수 있다.
H. pylori 감염과 관련된 기타 내시경 소견
- 점막 종창(mucosal edema), 위체부 주름의 종대(enlarged fold)와 사행(tortuous fold), 위저선 영역의 점상 발적(spotty redness), 백탁 점액, 황색종(xanthoma), 닭살 모양의 결절성 변화(nodularity), 선와상피-과형성성 용종(foveolar-hyperplastic polyp) 등

cf. 반상 발적(patchy redness)과 함몰형 미란(depressive erosion)은 H. pylori 감염 상태와 관련 없이 나타나는 소견으로, 비스테로이드성 항염증 약물(non-steroidalanti-inflammatory drug) 등으로 인한 점막 손상과 관련이 많다.

Atrophy

Intestinal metaplasia.

Diffuse mucosal erythema

Spotty mucosal erythema

Mucosal edema

Enlarged mucosal folds and sticky mucus

Mucosal nodularity

Xanthoma

Foveolar hyperplastic polyp.

H. pylori 기감염(제균 후) 내시경 소견

제균 후 내시경 소견의 변화는 제균 당시의 위염의 상태와 관찰 시기에 따라 차이가 있다.
제균 후에는 H. pylori 감염 시 내시경 소견과 H. pylori 미감염 시 내시경 소견이 같이 관찰되는 경우가 흔하다.
제균 성공 후 단기간 내에 점상 발적, 미만성 발적, 점막 종창, 위주름의 종대와 사행, 백탁 점액은 개선되는 경우가 많다.
한편 제균 후 장기경과 시에는 RAC가 회복되거나 일부에서 위축, 장상피화생도개선되기도 하지만 개선의 속도와 정도는 개인차가 있다.
제균 후 특징적인 내시경 소견으로는 지도상 발적이 있다.

Patchy mucosal erythema

Map-like mucosal erythema

Multiple white and flat elevated mucosal lesions.

참고자료

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