동일 날 재내원시: 다른 상병으로 재내원 시 2인 이상 서로 다른 과 전문의가 진찰시 진찰료 산정 본인 내원하여 의사 대면 없이 접수에서 처방전만 가져가는 경우 진찰료 선납 후 진찰 행위 없이 귀가한 경우 진찰료 본인부담 여부

동일 날 재내원시: 다른 상병으로 재내원 시

아래의 원칙에 의거할 때 동일 날 다른 상병으로 재내원 시 진찰료 추가 산정이 가능하다.

* 진찰료 1회 산정해야 하는 경우

1. 동일한 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대해서 진찰

2. 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰

3. 같은 날 연속적인 처치 또는 치료(주사 또는 검사 등)를 필요로 하는

일정계획에 의하여 1일 2회 이상 내원하게 하였을 경우

* 진찰료 2회 산정하는 경우

1. 동일 상병이지만 환자 증상의 급변 등으로 예정없이 다시 내원하는 경우

2. 진료 후 같은 날에 앞선 진료와는 서로 다른 상병으로 다시 내원하는 경우

3. 전문과목이 다른 의사가 각각 다른 상병으로 진찰한 경우

김종률 원장님이 아래 심평원 문의내용에 대한 답변을 참고하면 세부 내용에 있어서는 좀 차이가 있는 걸 알 수 있다.

기존에는 재 방문이 예정되어 있는 경우에만 추가 진찰료를 산정할 수 없다고 하였으나, 이번에는 연속적이냐?, 아니냐? 는 문구를 강조하여 사례별로 판단한다고 답변하여서, 동일 상병이 악화되거나, 상황이 바뀌어서 재내원한 경우에는 다툼의 여지가 있게 해석하여 논란을 야기시키고 있다.

참고: 진찰료 산정관련 문의 내용(by 김종률원장님)

[문의 1]

"동일날에 다른 상병으로 요양기관에 2회 내원하여 진료를 받는 경우 요양급여비용 청구 가능여부와 처방전 발행이 가능한지 여부에 대한 문의관련하여... 동일날 오전에 고혈압으로 진료 후 오후에 복통으로 내원하여 진료를 한 경우에는 재진진찰료를 산정할 수 있으며, 처방전도 발행 가능함을 알려드립니다. 아울러 요양급여비용 산정시 동일날 발생한 비용은 합산하여 본인일부부담금을 산정하여야 함을 알려드립니다. "

위 의 내용을 과거에 확인하였습니다.

이 내용은 아직도 유효한 것인지 문의드립니다.

[신문고 답변]

2024-04-16 13:57:38

처리결과 (답변내용)

1. 안녕하십니까? 귀하께서 국민신문고를 통해 신고하신 민원(1AA-2404-0425480)은‘진찰료 산정기준’에 대한 것으로 이해되며 검토한 의견은 다음과 같습니다.

- 다 음 -

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]에 따라 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정하며, 초진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료, 재진환자를 진찰하였을 경우에는 재진진찰료를 산정토록 하고 있으며, 동 산정지침 1-나.에 따라 다음에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다고 명시하고 있습니다.

(1) 동일 의사가 동시에 2가시 이상의 상병에 대해서 진찰을 한 경우

(2) 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우(재진진찰료)

(3) 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우

○ 더불어, 초·재진 진찰료 산정방법(고시 제2001-40호, ’01.7.1.시행)에 따르면 3.또한, 하나의 상병 치료 중 전혀 다른 상병이 발생하여 진찰을 한 경우에도 재진진찰료를 산정하여야 하며 이 경우 진찰료는 1회만 산정함을 명시하고 있습니다.

○ 그러나, 동 산정지침 1-다.에 따르면 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있음을 명시하고 있습니다.

2. 문의하신 내용만으로는 정확한 답변을 드리기 곤란한 점 양해 부탁드리며, 추가로 문의주신 처방전 발행은 가능하며 요양급여비용 산정 시 동일날 발생한 비용은 합산하여 본인일부부담금을 산정하여야 함을 알려드립니다.

3. 귀하의 질문에 만족스러운 답변이 되었기를 바라며, 답변 내용에 대한 추가 설명이 필요한 경우 공공수가정책실 공공수가개발부(☏033-739-1534)로 연락주시면 안내해 드리겠습니다. 감사합니다.

[문의 2] [신문고 재질의 : 2024.6.10]

민원제목

진찰료 추가 산정 질의

민원내용

"안녕하십니까? 귀하께서 국민신문고를 통해 신고하신 민원(1AA-2404-0425480)은‘진찰료 산정기준’에 대한 것으로 이해되며 검토한 의견은 다음과 같습니다."

이런 무성의한 답변도 있군요.

다시 묻습니다.

동일 날 오전에 고혈압으로 진료 후 오후에 복통으로 내원하여 진료를 다시 한 경우에 오후에 다시 내원하여 복통으로 진찰한 내용에 대해서 재진진찰료를 추가로 더 산정할 수 있는지 문의합니다.

기초 규정은 제가 수백번은 읽어 보았으니, 안 알려 줘도 좋습니다.

추가 진찰료를 산정하는 지, 못하는 지만 알려 주세요.

답변일

2024-06-18 18:00:55

처리결과

(답변내용)

1. 안녕하십니까? 귀하의 민원 사항에 대해 만족할만한 답변을 드리지 못한 점 죄송하다는 말씀 드리며, 민원(1AA-2406-0312494)에 대한 답변을 아래와 같이 안내드립니다.

2. 귀하의 민원내용은‘동일 날 다른 상병으로 재내원 시 진찰료 산정기준’에 관한 것으로 이해되며, 검토한 의견은 다음과 같습니다.

- 다 음-

○ 보건복지부 고시 제2000-73호(2000.12.30.)“연속적인 처치 또는 치료를 위하여 1일 2회 이상 내원한 경우의 진찰료 산정방법”에 따르면 수진자가 내원하여 진찰한 결과 진료상 일정기간 경과후 연속된 처치 또는 치료(주사 또는 검사, 방사선 치료)를 필요로 하여 동일에 다시 내원하게 하였을 경우 등 진료상 일정계획에 의하여 1일 2회 이상 내원하여 계속적인 처치 또는 치료를 한 경우에는 초진 또는 재진 진찰료는 1회만 산정하도록 정하고 있습니다.

○ 따라서, 동일 환자가 동일 날 재내원하여 다른 상병으로 진료를 받은 경우에 산정한 진찰료의 인정 여부는 청구된 요양급여비용명세서의 진료내역을 참조하여 연속적인 처치·치료 여부를 확인하여 사례별로 심사하고 있음을 알려드립니다.

3. 귀하의 질문에 만족스러운 답변이 되었기를 바라며, 답변 내용에 추가 설명이 필요한 경우 공공수가정책실 공공수가개발부(☏033-739-1528)로 연락주시면 안내드리도록 하겠습니다. 감사합니다.

2인 이상 서로 다른 과 전문의가 진찰시 진찰료 산정

다른 상병에 대하여 다른 과목 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다.

[검진일 이외의 진료]

1. 진찰료 1회 산정

동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우 진찰료는 1회 산정한다.

2. 진찰료 2회 이상 산정

2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양 기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다.

3. 만성환자가 다른 과목 의사에게 진료 받는 경우 초진료 산정

만성질환자가 해당 상병으로 동일 요양기관· 다른날· 다른 진료과목(또는 전문과목)의사에게 진료를 받은 경우 초진료 산정 가능 여부 :

초진 환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 의미하므로 해당 상병으로 다른 날 다른 진료과목 의사에게 진료시 초진진찰료 산정은 가능하나, 동일 상병에 대한 진료과목 변경 필요성 등을 감안하여 판단되어져야 할 것이며

요양기관의 사정(담당의사의 부재, 담당진료과목의 변경 등)으로 인한 경우 초진진찰료의 산정은 곤란할 것으로 판단됨.

[검진 당일 진료]

1. 검진 당일 별도 진료시 진찰료(100% 진찰료) 산정하는 경우

2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.

참조: 진찰료는 아니지만, 공단검진 상담료의 산정에 대해서

암검진시 암종별로 각각 검진 관리료 산정

공단은 수검자가 동일 검진기관에서 동일한 일자에 2개 이상 암종의 암검진을 받은 경우에는 진찰·상담료 및 행정비용을 1회만 산정하여 해당 검진기관에 지급한다. 다만, 수검자가 각각 다른 전문의로부터 각각 암검진을 받은 경우에는 진찰·상담료 및 행정비용을 암종별로 각각 산정하여 지급할 수 있다.

참조: 전문과목, 전문분야

보건복지부 행정해석(보험급여과-2487호, ’10.11.1.)에 따른 ‘전문과목’은 「전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」제3조에 의해 전문의 자격을 취득한 경우 해당과목을 의미하며, ‘전문분야’는 대한의학회에서 인증하는 세부전문과목을 의미

[별표1] 진료(전문)과목 또는 세부전문과목(분야) 확인코드

구분	진료(전문)과목	세부전문과목(분야)주)	영문	확인코드
의과	내과		Internal Medicin	IM
		내과 소화기 분과	Department of Gastroenterology	IMGAS
		내과 순환기 분과	Department of Cardiology	IMCAR
		내과 호흡기 분과	Department of Pulmonary	IMPUL
		내과 내분비 - 대사 분과	Department of Endocrinology/Metabolism	IMEND
		내과 신장 분과	Department of Nephrology	IMNEP
		내과 혈액종양 분과	Department of Hematology Oncology	IMHEM
		내과 감염 분과	Department of Infectious Diseases	IMINF
		내과 알레르기 분과	Department of Allergy	IMALL
		내과 류마티스 분과	Department of Rheumatory	IMRHE
	외과		General Surgery	GS
		간담췌외과	Division of Hepato-Biliary & Pancreas Surgery	GSHBP
		대장항문외과	Division of Colorectal Surgery	GSCOL
		소아외과	Child Surgery	GSPED
		위장관외과	Division of Stomach Surgery	GSSTO
		외과 유방질환 분과		GSBRE
	소아 청소년과		Pediatrics	PED
		소아청소년감염	Pediatric Infectious Diseases	PDINF
		소아청소년내분비	Pediatric Endocrinology	PDEND
		소아청소년 소화기영양	Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition	PDGHN
		소아청소년신경	Child Neurology	PDNEU
		신생아	Neonatology	NEONA
		소아청소년신장	Pediatric Nephrology	PDNEP
		소아청소년심장	Pediatric Cardiology	PDCAR
		소아청소년 알레르기호흡기	Pediatric Allergy and Respiratory Disease	PDARD
		소아청소년혈액종양	Pediatric Hematology Oncology	PDHEM
		소아응급의학	Pediatric Emergency Medicine	PEM
	신경과		Department of Neurology	NEURO
	정신건강 의학과		Department of Psychiatry	PSYC
	정형외과		Department of Orthopedic Surgery	OS
	신경외과		Department of Neurological Surgery	NS
	심장혈관 흉부외과		Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery	CS
	성형외과		Department of Plastic Surgery	PS
	마취통증 의학과		Department of Anesthesiology & Pain Medicine	ANES
	산부인과		Department of Obestetrics/Gynecology	OBGY
	안과		Department of Ophthalmology	OPH
	이비인후과		Department of Otolaryngology	ENT
	피부과		Department of Dermatology	DERM
	비뇨기과		Department of Urology	URO
	영상의학과		Department of Radioology	DR
	방사선 종양학과		Department of Radiation Oncology	TR
	병리과		Department of Pathology	APATH
	진단검사 의학과		Department of Laboratory Medicine	CPATH
	재활의학과		Department of Rehabilitation Medicine	RM
	결핵과		Tuberculosis	TB
	가정의학과		Department of Family Medicine	FM
	핵의학과		Department of Neuclear Medicine	NM
	작업환경 의학과		Occupational & Environmental medicine	OM
	응급의학과		Department of Emergency Medicine	EM
	예방의학과		Preventive Medicine	PM
		대한수부외과	Surgery of the Hand	SHAND
		외상외과	Traumatology	STRAU
		중환자의학	Critical Care Medicine	CCMED
치과			Dentistry	DENT
	구강악안면외과		Department of oral and maxillofacial surgery	DOMFS
	치과보철과		Division of Prosthodontics	DPROS
	치과교정과		Department of orthodontics	DORTH
	소아치과		Department of pediatricdentistry	DPEDI
	치주과		Department of Periodontics	APERI
	치과보존과		Department of conservativedentistry	DCONS
	구강내과		Department of OralMedicine	DOMED
	영상 치의학과		Department of Oral and Maxillofacial Radiology	DOMFR
	구강병리과		Department of OralPathology	DPATH
	예방치과		Preventive Dentistry	DPREV
	통합 치의학과		Department Of Advanced General Dentistry	DOAGD
한방			Korean Medicine	KM
	한방내과		Internal Medicine of Korean Medicine	KMMED
	한방부인과		Gynecology of Korean Medicine	KMGYN
	한방소아과		Pediatrics of Korean Medicine	KMPED
	한방안·이비인후·피부과		Ophthalmology, Otorhinolaryngology & Dermatology of Korean Medicine	KMOED
	한방신경 정신과		Neuropsychiatry of Korean Medicine	KMPSY
	한방재활 의학과		Rehabilitation Medicine of Korean Medicine	KMRHM
	사상체질과		Sasang Constitutional Medicine	KMSAC
	침구과		Acupuncture and Moxibustion Medicine	KMACM
주) 대한의학회 인증

◆ 근무형태별 조건

상근 : 주5일, 주40시간 이상 근무,

다만 계약직의 경우 주5일, 주40시간 이상 근무하면서 3개월 이상 고용계약이 체결된 경우.

비상근 : 주 3일이상, 주20시간 이상근무 (전속 : 주4일 이상 주 32시간 근무 : 의료법상 인력기준임)

기타 : 주 20시간 미만 근무자 및 후 입사기관 근무

(보건의료자원통합신고포털 출처)

상근이란 주5일 이상 주 40시간 이상 근무하는 경우로서 근무조건(근무시간, 근무일수 등), 근무형태, 업무의 내용 및 그 강도, 다른 의료기관에서 동종 업무에 종사하는 의사와의 형평성, 당해 병원의 특수성 등의 여러 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 합니다. (의료자원 급여기준 정보시스템 답변)

의료법상 전속에 관해서는 법령상 명문으로 ‘주 4일, 32시간 이상 근무’라는 규정이 있는데 반해, 국민건강보험법상 상근에 대한 법령상 명문의 규정은 없고 규제당국에서 임의로 ‘주 5일, 40시간 이상 근무’로 적용, 운용하고 있다. (신문기사)

본인 내원하여 의사 대면 없이 접수에서 처방전만 가져가는 경우

불가, 직접 진찰을 받은 환자만 처방전 수령 가능

아래는 수원시 의사회에 수록된 내용이다.

Q : 본인 내원하여 의사 대면없이 보험 처방전만 가져가는 경우 문의드립니다.

바쁘다고 본인이 내원하여 본인 내원하여 의사 대면없이 보험 처방전만 가져가는 경우 어떻게 청구해야 하는지 문의드립니다.

기존 대리처방 대상에 해당되는 경우나 코로나 3기에서 보호자가 대리로 와서 처방해 주는 경우 -> 접수시 '대리처방'으로 하여 정해진 대리처방비용으로 처방전을 드립니다.

본인이 내원하여 기다리기 힘들다고 처방전만 가져가면서 왜 진료비를 내냐고 컴플레인하는 경우가 있는데.... 대리처방비용으로 하기엔 본인이 내원했고.

진료를 안하고 처방전 디또 내줬으니 진료비 다 받는것은 또 애매하고..... 고민입니다.

A : 의사 진료 없이 처방전만 발행하는 것은 불가능 합니다.

의료법 제17조 2항에 보면, “의사, 치과의사 또는 한의사에게 직접 진찰을 받은 환자가 아니면 누구든지 그 의사, 치과의사 또는 한의사가 작성한 처방전을 수령하지 못한다.”라고 되어 있습니다.

비대면 진료 혹은 대리처방도 모두 의사가 진료하는 형태를 띠고 여기에 대한 수가가 설정되어 있습니다.

진료 없이 처방전만 발행하는 것은 불가하며 실제 환자들이 고발 하는경우 많이 있습니다.

즉, 접수에서 급하다고 처방전만 뽑아 달라고 하고, 영수증을 끊어 가서, 이 내용을 근거로 보건소에 고발하는 경우 실제 있습니다.

기다렸다가 처방 받아 가라고 하시는 수 밖에 없습니다.

(출처 : 수원시 의사회)

진찰료 선납 후 진찰 행위 없이 귀가한 경우 진찰료 본인부담 여부

환자가 진료를 받기 위하여 신청(접수)한 후 치료를 받지 않고 귀가한 경우 진 료행위가 이루어지지 아니하였기 때문에 진료 신청 시 선납한 가1 외래환자 진 찰료를 포함한 요양급여비용은 징수할 수 없으므로 환불해야 함.

다만, 의료인 이 혈압, 맥박, 체온 등을 측정한 경우에는 청진, 문진, 시진, 촉진 등의 진찰행 위가 비록 이루어지지 아니하였다 하더라도 부분적인 진찰행위가 이루어진 것 이므로 진찰료를 산정할 수 있음.

[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]

진찰료 산정: 다양한 상황에서의 진찰료

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