검사 처방의 일반 원칙

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (건강보험요양급여규칙) [별표 1]

요양급여의 적용기준 및 방법

요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 함
~~요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 함~~ (삭제됨)
각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니 됨(건강보험요양급여규칙)
건강보험요양급여비용 = 행위 급여목록 + 행위 비급여목록

검사의 급여 처방

급여기준이 존재하는 검사항목은 급여기준에 맞춰 급여로 처방해야 한다.
환자의 진료 방문목적이 급여질환이라면 행위 급여목록에 등재된 행위는 일단은 무조건 급여라고 생각해야 한다.
상황에 따라 전액본인부담이나 비급여로도 처방이 가능하도록 고시된 일부 행위만 전액본인부담이나 비급여 처리가 가능하다.
보험삭감을 우려하여 고시되어 있지 않는 행위를 임의로 전액본인부담이나 비급여로 처리할 수 없다.

급여가 되지 않는 경우 비급여/전액본인부담으로 처리하는 것이 아니고 검사를 시행하지 말아야 한다.

비급여로 검사를 처방할 수 있는 경우[!^1]

급여기준에 맞지 않는 경우에 그냥 비급여로 검사하거나 전액본인부담으로 검사하면 되는 게 아니다. 급여가 안되면 비급여로 검사하는 것이 아니고 검사를 시행하지 말아야 한다.
검사가 비급여로 처리될 수 있는 경우는 제한되어 있으며 검사가 전액본인부담으로 처리될 수 있는 경우는 더욱 제한되어 있다.

검사를 비급여로 처리할 수 있는 경우 3가지

급여목록에서 제외되어 행위 비급여 목록에 있는 검사
급여목록에는 있지만 비급여 진료시의 검사
급여목록에 있지만 상태에 따라 비급여로 고시된 검사

위 3가지 이외 비급여로 처리하면 임의비급여이다! -> 청구시 삭감이 우려된다고 비급여 처리할 수 없다!

검사를 비급여로 처리할 수 있는 경우 3가지

1) 급여목록에서 제외되어 행위 비급여 목록에 있는 검사

인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사 [현장검사, PCR검사]
VLDL Cholesterol
비타민D1
IL-2
TNF α and β
연속혈당측정검사
체온열검사
영유아발달검사(한국판덴버발달검사)
덴버발달검사
뮌헨 유소아 기능발달검사
자율신경계이상검사 (기립성혈압검사, 발살바법 등)
미각검사 [인지 및 역치검사]
초음파를 활용한 뇌혈류 기능검사
간섬유화검사
동맥경화도검사(맥파전달속도측정) Pulse Wave Velocity Measurement
자궁경부확대촬영검사
초음파를 이용한 태아 생물리학 계수
교합음도검사
구취검사
내시경 초음파
관강내초음파
혈관내초음파 등등

( 일부 발췌 - 비급여가 급여로 전환되면서 위 항목들이 수시로 바뀌고 있음)

2) 급여목록에는 있지만 비급여 진료시의 검사

본인희망에 의한 건강검진
성형 등 비급여 진료를 위한 검사
서류 발급 목적의 검사 등

3) 급여목록에 있지만 상태에 따라 비급여로 고시된 검사

캡슐내시경검사-대장의 급여기준 이외에 비급여 (24.2.29)
코로나-19 신속항원검사 급여기준 이외에 비급여 (20.12.14)
SARS-CoV2 항체검사[정밀면역검사] 중 급여기준에 맞지 않는 경우 비급여 (23.3.1)
인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사-간이검사 중에서 (23.2.1)
코로나 PCR(보호자·간병인) 검사에서 급여기준 이외에 (24.1.1)(24.5 전액본인부담으로 변경)
다종그룹 호흡기병원체, 호흡기바이러스 검사 급여기준 이외에 비급여 ( 누680가 1-(05), 누680나 2-(05), 누680라 4-(01))
지카바이러스
메르스 코로나바이러스
뎅기 바이러스 (19.7.1)
인유두종바이러스 검사기준 이외 비급여
요소호흡검사(Urea Breath Test) 급여기준 이외에 비급여
B형간염 백신을 맞기 위하여 실시한 간염검사 비급여
초음파 검사의 급여기준 이외에 비급여
진정내시경 관리료 급여기준 이외에 비급여
신경인지 기능검사 급여기준 이외에 비급여 (19.12.1 급여화)
수면다원검사 급여기준 이외에 비급여
산전진찰 목적으로 시행하는 검사중 일부 비급여대상검사
자기공명영상진단 (MRI)의 급여기준 중 비급여
난임 관련 진료 중 환자가 원하여 실시하는 검사는 비급여
눈의 계측검사를 백내장 수술이외에 검사시 비급여
사람유전자 분자병리검사 중에서 급여기준 이외에 비급여
항뮬러관 호르몬 검사 중에서 급여기준 이외에 비급여
형광동소 교잡반응 검사 중에서 급여기준 이외에 비급여
유전성 난청 다종 검사 중에서 급여기준 이외에 비급여
안구광학 단층촬영 검사 중에서 급여기준 이외에 비급여
음경해면체조영 (Cavernosography) 검사 음위진단시 비급여
유방감마영상의 급여기준 이외에 비급여

특히 급여로 등재된 검사가 비급여가 되는 경우는 다음 2가지 경우 뿐이다.
1. 방문목적이 비급여인 경우
2. 비급여로 처리하라고 복지부 장관의 고시가 있는 경우

전액본인부담으로 검사를 처방하는 경우[!^2]

검사 전액본인부담 처방의 원칙

1. 급여에 해당되지 않는다고 해서 전액본인부담처리하는 것이 아니다.

2. 급여기준에는 맞지 않더라도 복지부 장관의 고시가 있는 경우에만 전액본인부담 처리가 가능하다.

검사중에서 전액본인부담처리 고시가 있는 경우 정리 (8개 전체)

코로나19 보호자ㆍ간병인 PCR (24.5.1)
코로나19 PCR [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사를 환자가 원하는 경우(20.2.7)
코로나19·독감 동시 PCR 검사를 급여기준 이외에 검사하는 경우(22.4.20) ( SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사 )
산전진찰 목적으로 시행하는 검사 중에서 비자극검사를 급여기준 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담
양전자방출단층촬영비용의 일부 경우 전액본인부담
페레시스공혈자검사에서 적합성 여부 검사결과 부적합인 경우
유전성 유전자검사를 실시하는 일부의 경우
장기 등 이식(뇌사자 장기이식 및 조혈모 세포이식 제외) 시 공여적합성이 확인되기 전에는 전액본인부담

위의 8가지 검사 이외에 전액본인부담으로 시행되는 검사는 없다고 보면 된다.

참고자료

처방시 헷갈리는 경우: 검사 처방

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