요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령 (고시전문) (20.7.1) 제1편 행위요양급여비용 제2편 질병군 요양급여비용

요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령 (고시전문) (20.7.1)[!^1]

요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령

제1편 행위요양급여비용

제1장 총칙

제1조(목적)

이 요령은「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항에 따른 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용심사청구서ㆍ요양급여비용명세서 및 검체검사공급내역통보서의 서식과 작성요령에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(청구인)

요양급여비용청구인 또는 검체검사공급내역통보인은 해당 요양기관의 대표자(개설자)가 된다.

제3조(정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률의 준용)

요양기관이 요양급여비용을 정보통신망을 이용한 전자문서교환방식(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등”을 말한다. 이하 “정보통신망”이라 한다)으로 청구하거나, “검체검사위탁에 관한 기준”에 따른 수탁기관(이하 “수탁기관”이라 한다)이 검체검사공급내역을 정보통신망으로 통보하는 경우 전자문서, 전자서명, 전자문서의 효력, 전자문서의 도달시기, 전자문서 내용의 추정 등은「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」을 준용한다.

제4조(작성방법)

정보통신망으로 요양급여비용을 청구하거나 검체검사공급내역을 통보하는 경우에는 “전자문서 작성요령(별첨1)”에, 전산매체(디스켓 또는 CD 등을 말한다. 이하 같다)로 청구하는 경우에는 “전산매체 작성요령(별첨2)”에, 서면으로 청구하는 경우에는 “서면서식 작성요령(별첨3)”에 각각 의하되 이 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 건강보험심사평가원장이 정할 수 있다.

제2장 요양급여비용 청구방법

제5조(요양급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택)

① 요양기관은 정보통신망, 전산매체 또는 서면 중 한가지의 방법을 선택하여 요양급여비용을 청구한다. 다만, 수탁기관의 검체검사공급내역, 호스피스 요양급여비용은 정보통신망으로 제출한다.

② 요양기관이 정보통신망으로 요양급여비용을 청구하거나 수탁기관이 정보통신망으로 검체검사공급내역을 통보하고자 하는 경우에는 ”전산청구(포털, EDI, 전산매체)신청서(별지 제1-1호 서식)” 1부를 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”)에 제출한다. 단, EDI를 이용한 전자문서교환방식(이하 “EDI”)의 경우에는 보건복지부장관이 지정한 전산망관리자의 전산망 이용서비스에 가입한 후 “전산청구(포털, EDI, 전산매체)신청서(별지 제1-1호 서식)” 1부를 심사평가원에 제출한다.

③ 요양기관이 전산매체로 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우에는 사전에 “전산청구(포털, EDI, 전산매체)신청서(별지 제1-1호 서식)” 1부를 심사평가원에 제출한다.

④ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 요양기관에서 제2항 또는 제3항에 따른 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 “전산청구(포털, EDI, 전산매체) 변경신청서(별지 제1-2호 서식)” 1부를 심사평가원에 제출한다.

⑤ 심사평가원은 제2항, 제3항 또는 제4항에 따른 신청이 접수되면 정보통신망 또는 전산매체 청구기관으로 등록, 변경(해지)한 후 요양기관에 통보한다.

⑥ 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료 구입내역목록표(이하 “목록표”라 한다)의 제출매체는 다음 각호와 같다.

1. 정보통신망으로 요양급여비용을 청구하는 요양기관은 정보통신망으로 목록표를 제출한다.

2. 전산매체 또는 서면으로 요양급여비용을 청구하는 요양기관은 서면 또는 정보통신망으로 목록표를 제출한다.

3. 정보통신망 또는 전산매체로 요양급여비용을 청구하는 요양기관이 청구오류에 대한 수정ㆍ보완을 요청받은 경우에는 정보통신망으로 목록표를 제출한다.

⑦ 요양병원의 환자평가표는 포털서비스로 제출한다.

⑧ “전산청구(포털, EDI, 전산매체) 신청ㆍ변경신청서” 제출 및 결과 등에 대한 통보는 정보통신망을 이용할 수 있다.

제6조(요양급여비용심사청구서 등의 제출)

① 요양기관은 요양급여비용을 청구하고자 하는 때(또는 처방전만을 발행하는 때)에는 요양급여비용심사청구서(이하 “심사청구서”라 한다)에 요양급여비용명세서(이하 “명세서”라 한다)와 기타 필요한 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출한다.

② 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료의 실구입가격을 확인할 수 있는 목록표를 심사평가원에 제출한다.

③ 요양병원은 정액수가 적용 명세서별 환자평가표를 심사평가원에 제출한다.

④ 요양기관 종별, 소재지별 제출처는 다음 각호와 같다.

1. 상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원 및 한의과대학부속한방병원은 심사평가원의 본원

2. 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원 및 한의과대학부속한방병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 및 보건소, 보건지소, 보건진료소(이하 “보건기관”이라 한다), 조산원, 약국, 한국희귀·필수의약품센터의 요양기관 소재지별로 별표 1에 해당되는 심사평가원의 지원

⑤ 수탁기관이 검체검사공급내역을 심사평가원에 통보할 경우에는 검체검사를 의뢰한 요양기관(이하 “위탁기관”이라 한다)의 요양급여비용청구처로 통보한다.

제7조(자료의 전송 등)

① 정보통신망으로 요양급여비용을 청구할 때 전송한 전자문서가 심사평가원에 접수되었는지 여부를 확인하여야 하고, 접수일은 전자문서 전체가 심사평가원에 도달한 날로 한다.

② 정보통신망으로 요양급여비용을 청구하는 요양기관이 청구내역을 소명하기 위한 진료기록부 등 기타 필요한 자료를 제출하고자 할 때에는 화상자료(Image Data) 또는 모사전송(Fax)등을 이용할 수 있으며, 모사전송을 이용할 때에는 해당 자료가 요양급여비용 청구전에 도달될 수 있도록 한다.

제8조(명세서의 구분 및 작성방법)

① 동일 수진자에 대한 명세서는 제12조 제1항에 따라 구분하여 다음 각호와 같이 작성한다.

1. 입원의 경우 입원진료기간의 요양급여내역을 동일한 명세서에 통합하여 작성한다. 다만, 요양병원형 수가를 적용하는 수진자의 명세서는 정액수가 적용기간과 행위별수가 적용기간(특정기간)의 요양급여내역을 구분하여 각각 작성한다.

2. 외래의 경우 요양급여내역을 방문일자별로 각각 작성한다.

3. 약국(한국희귀·필수의약품센터를 포함한다. 이하 같다)의 처방조제인 경우에는 처방전별로 명세서를 각각 작성하며, 직접조제인 경우에는 방문일자별로 각각 작성한다.

② 제1항 제2호와 제3호에 따른 동일 수진자의 명세서는 연이어 각각 작성한다.

제9조(요양급여비용 청구 및 자료제출 시기)

① 정보통신망으로 요양급여비용을 청구할 경우에 청구시기는 다음 각 호와 같다.

1. 입원진료는 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 청구할 수 있다. 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용을 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구한다.<개정 2015.1.22>

2. 외래진료(약국의 경우를 포함한다)는 내원일이 속한 날의 다음 달 초일부터 월별로 청구한다.

② 서면 또는 전산매체로 요양급여비용을 청구하는 경우에는 내원일(입원진료의 경우는 퇴원일)이 속한 다음 달 초일부터 월별로 청구한다.

③ 제8조 제1항 제2호 및 제3호에 따라 명세서를 방문일자별(약국의 경우 처방전별)로 작성하는 의료기관의 외래요양급여비용 및 약국약제비는 방문일이 속한 다음주 월요일부터 주단위로 구분하여 청구할 수 있다. 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용을 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구한다.

④ 30일을 초과하여 입원진료를 하는 경우에는 연계 심사가 가능하도록 다음 각호의 기재방법에 따라 월단위로 분할 청구할 수 있다. 다만, 의약품관리료의 경우에는 일괄하여 청구한다.

1. 정보통신망과 전산매체의 경우 청구구분란에 분리청구코드, 기청구명세서의 접수번호, 명세서일련번호 및 최초입원개시일을 기재한다.

2. 서면의 경우 명세서 상단에 최초입원개시일을 기재하고, 진료내역 하단의 “특정내역”란에 기청구명세서의 접수번호, 명세서일련번호, 당월요양개시일, 수술명 및 주요진료내용, 월별 요양급여비용총액 1 등을 기재한다.

⑤ 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료에 대한 구입내역을 명세서 접수전에 제출하여야 한다.

⑥ 수탁기관은 위탁기관에 검사결과를 통보하는 시점에 정보통신망으로 검체검사공급내역을 통보할 수 있다.

⑦ 요양병원의 환자평가표는 해당 진료분의 명세서 접수전에 제출하여야 한다.

⑧「국민건강보험법 시행령」제19조제6항에 따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 「의료법」제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(요양병원 중 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원, 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서「의료법」제3조의2 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원은 포함하지 아니한다)을 제외하고, 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액, 이하 “본인부담상한액초과금”이라 한다)에 대하여 심사평가원에 청구한다. 이 경우 본인부담상한액초과금은 다른 법령에 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 청구하여야 하며, 심사평가원은 정보통신망 또는 전산매체 청구기관의 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 통보한다. 다만, 외래 진료분은 환자 개인별 누적관리가 가능한 경우 입원 진료분과 동일한 방법으로 청구ㆍ통보할 수 있다.

⑨ 제1항제1호, 제2항 및 제4항에도 불구하고 요양병원형 수가를 적용하는 요양급여비용은 청구매체 및 입원기간에 관계없이 월별로 구분하여 진료월 다음달 초일부터 청구한다. 이 경우 명세서 기재방법은 제4항 각 호에 따른다.

제10조(검체검사 위탁 요양급여비용 청구)

① 요양급여비용을 서면으로 청구하는 위탁기관 중 검체검사를 위탁한 건은 반드시 검체검사위탁분에 대하여 입원, 외래로 분철하여야 하며 동일 수진자의 정률 및 정액건 중 어느 한 쪽에 위탁검사가 있을 경우에는 함께 앞뒤로 편철하여 청구한다. 다만, 종합병원의 경우 검체검사 위탁건을 포함하여 진료분야, 입원, 외래로 각각 구분하여 검체검사위탁건목록표(별지 제21호서식)를 심사청구서에 첨부하여 청구한다.

② 항산균약제 감수성 검사는 청구시 검사의뢰 접수증을 첨부한다.

③ 장기 또는 골수공여 적합성여부 확인을 위한 조직형검사 및 HLA교차시험은 검사비용 전액을 본인이 부담토록 하고 추후 보험급여 여부를 결정하는 검사임을 검체검사 의뢰지에 반드시 기재하여야 하며, 보험급여로 결정된 때에는 즉시 수탁기관에 통보한다.

제11조(가정간호 요양급여비용 청구)

가정간호를 실시하는 요양기관은 가정간호요양급여에 소요된 비용을 “건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 “상대가치점수표”라 한다) 제1편 제2부 제1장 기본진료료 4.가정간호 기본방문료” 산정지침에 따라 청구한다.

제12조(심사청구서와 명세서의 구분)

① 심사청구서와 명세서는 진료분야, 입원과 외래, 처방조제와 직접조제로 각각 구분한다.

② 제1항에 따른 진료분야의 구분은 다음 각 호와 같다.

1. 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원은 별표 2와 같이 구분한다.

2. 병원(치과대학부속치과병원 및 한방병원 제외), 의원, 보건의료원 등은 의과, 치과 및 한방, 입원과 외래로 구분한다.

③ 전산매체로 요양급여(의료급여)비용을 청구할 때에는 건강보험, 의료급여로 각각의 심사청구서 등을 구분ㆍ생성하여 동일한 디스켓 또는 CD 등에 수록하여 제출할 수 있다.

④ 수탁기관의 검체검사공급내역통보서는 위탁기관별로 구분한다.

⑤ 제1항과 제2항에도 불구하고 요양병원 입원 요양급여비용 심사청구서와 명세서는 장기환자와 제외환자로 각각 구분한다.

⑥ 제1항부터 제5항까지의 규정과 제5조에 따른 요양급여비용의 청구 및 자료제출체계는 별표3과 같다.

제13조(심사청구서와 명세서의 보관)

① 청구인은 심사청구서와 명세서의 사본을「국민건강보험법 시행규칙」제58조에서 정한 바에 따라 보관한다.

② 공단 및 심사평가원은 심사청구서와 명세서를 5년간 보관한다. 다만, 조사연구 등을 위하여 필요한 경우에는 공단이사장 및 심사평가원장은 보관기간을 별도로 정할 수 있다.

③ 제2항에 따른 보관기간의 기산일은 심사가 완결된 날이 속하는 연도의 다음 연도 1월 1일로 한다.

제14조(접수)

① 심사평가원은 제5조에 따른 심사청구서 등이 접수된 경우 지체없이 접수증(별지 제3호 서식)을 발급한다.

② 심사청구서 등을 정보통신망으로 접수한 경우에는 심사평가원은 전송된 자료가 제16조에 따른 형식에 적합한지 여부를 확인하여 접수하고 그 결과를 정보통신망으로 해당 요양기관에 통보한다.

제15조(대행청구통지방법)

①「국민건강보험법」제47조제6항에 따라 대행청구단체(이하 “단체”라 한다)로 하여금 요양급여비용을 대행하여 심사청구하게 하고자 하는 요양기관의 대표자는 최초로 대행청구를 하는 때까지 별지 제3-1호 서식에 따른 대행청구통지서를 심사평가원에 통지하여야 하며, 통지한 내역에 변동사항이 있는 경우에는 별지 제3-1호 서식에 따른 대행청구통지서에 그 내역을 기재하여 지체 없이 심사평가원에 통지하여야 한다.

②「국민건강보험법」제47조제6항에 따라 대행청구업무를 하고자 하는 단체의 장은 대행청구가 이루어지기 전에 단체의 장, 작성자 및 대행청구수수료에 관한 정보(작성자가 단체의 종사자임을 입증할 수 있는 근로계약서 등 서류를 포함한다)를 심사평가원에 통지하여야 하며, 통지한 내역에 변동사항이 있는 경우에는 지체 없이 심사평가원에 통지하여야 한다.

제3장 심사청구서 및 명세서 서식

제16조(전자문서)

① 요양기관과 심사평가원이 요양급여비용 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자문서의 종류는 다음 각 호와 같다.<개정 2014.6.20>

1. 요양급여비용심사청구서

2. 요양급여비용명세서

㉮ 의ㆍ치과용명세서

㉯ 한방용명세서

㉰ 보건기관용(보건의료원 제외)명세서

㉱ 약국용명세서

㉲ 의료급여비용정액명세서

3. 치료재료 및 약제 구입내역 통보서

4. 요양기관 자체 조제ㆍ제제약 내역 통보서

5. 심사자료 제출내역서

6. 검체검사 공급내역통보서

7. 요양급여(의료급여)비용심사청구서ㆍ명세서 등 접수(반송)증

8. 요양급여비용 심사결과통보서

9. 의료급여비용 심사결과통보서

10. 심사자료 요청내역서

11. 수탁기관 통보확인결과통보서

12. 원외처방약제비 심사결과통보서

13. 원외처방약제비 심사결과(추가) 통보서

14. 요양급여비용 정산심사내역서

15. 의료급여비용 정산심사내역서

16. 원외처방약제비 정산심사내역서

17. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서

18. PACS 등 영상자료 제출내역서

19. 환자평가표 파일

② 제1항에서 정한 전자문서의 서식번호는 별표 4와 같다.

③ 제1항에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 “건강보험 요양급여비용 전자문서”에 따른다.

제17조(전산매체 서식 등)

① 요양기관이 전산매체로 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식 및 전산 파일은 다음 각 호와 같다.

1. 청구파일 라벨(별지 제4호 서식)

2. 청구서 파일

3. 명세서 파일

4. 요양급여비용 마지막 정보파일(End of File)

5. 심사참고자료 일람표(별지 제5호 서식)

6. 원료의약품 구입증빙자료 목록표 (별지 제6호 서식)

7. 조제(제제)약 목록표(별지 제7호 서식)

8. 치료재료 구입목록표 (별지 제8호 서식)

9. 요양급여비용 심사청구서 (GI01, 별지 제9-1호, 제9-2호 및 제9-3호 서식)

② 제1항제2호부터 제4호까지의 규정에서 정한 전산 파일의 수록사양(File Layout)은 심사평가원장이 정하여 공고한 “전산매체파일 수록사양”에 따른다.

제18조(서면 서식)

요양기관이 서면으로 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.

1. 요양급여비용 심사청구서 (GI01, 별지 제9-1호, 제9-2호 및 제9-3호 서식)

2. 요양급여비용명세서(의과입원) (GI02, 별지 제10호 및 제10-1호 서식)

3. 요양급여비용명세서(의과외래 일자별, 정률 및 정액) (GI03, 별지 제11호, 제11-1호 및 제11-2호 서식)

4. 요양급여비용명세서(치과입원) (GI04, 별지 제12호 서식)

5. 요양급여비용명세서(치과외래 일자별, 정률 및 정액) (GI05, 별지 제13호, 제13-1호 및 제13-2호 서식)

6. 요양급여비용명세서(조산원입원) (GI06, 별지 제14호 서식)

7. 요양급여비용명세서(보건기관입원) (GI07, 별지 제15호 서식)

8. 요양급여비용명세서(보건기관외래 : 처방전 미발행 및 발행) (GI08, 별지 제16-1호 및 제16-2호 서식)

9. 요양급여비용명세서(한방입원) (GI012, 별지 제17호 서식)

10. 요양급여비용명세서(한방외래 일자별, 정률 및 정액) (GI013, 별지 제18호, 제18-1호 및 제18-2호 서식)

11. 요양급여비용명세서(약국직접조제) (GI20, 별지 제19호 서식)

12. 요양급여비용명세서(약국처방조제) (GI21, 별지 제20호 서식)

13. 검체검사위탁건 목록표 (별지 제21호 서식)

14. 치료재료 구입목록표 (별지 제8호 서식)

제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령

제19조(끝수계산)

① 「국민건강보험법」 제107조와 「국고금관리법」 제47조제1항에 따라 심사청구서와 명세서에 기재하는 금액 중 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액, 건강보험 100분의100 본인부담금총액 및 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액은 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니한다. 다만,「국민건강보험법 시행령」별표 2와 대통령령 제20190호「국민건강보험법 시행령」부칙 제6조에 따라 외래진료 및 약국의 본인일부부담금은 100원 미만의 끝수가 있을 경우 그 끝수는 계산하지 아니한다.<개정 2014.1.27>

② 제1항에서 정한 금액 이외의 금액은 원 미만을 사사오입한다. 다만, 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 기관은 코드단위 금액을 기재한다.

제20조(한글 전용)

심사청구서, 명세서 및 요양급여비용 청구에 필요한 서류의 기재사항은 한글과 아라비아 숫자로 정확하게 기재한다. 다만, 의학용어 등 특수한 용어가 필요한 경우에는 영문 또는 한문으로 표기할 수 있다.

제21조(증번호)

공단에서 발행한 증에 기재된 증번호를 기재한다.

제22조(수진자 성명, 주민등록번호 등)

① 건강보험증과 주민등록상의 주민등록번호가 서로 틀리는 경우에는 건강보험증에 기재되어 있는 주민등록번호를 기재하되, “특정내역기재란”(서면의 경우 ”특정내역“)에 그 사실을 표기한다.

② 신생아로서 건강보험증에 등재확인을 받지 못한 경우에는 “수진자 성명”란에 산모이름과 신생아임을 구분할 수 있도록 “아기”를 함께 쓰거나 “이름”을 쓰고, “주민등록번호”란에는 앞부분에 생년월일과 뒷부분은 남아는 “3”, 여아는 “4”로 기재한다. 다만, 쌍태아의 경우에는 “주민등록번호”란의 끝자리에 첫째 아이는 “1”, 둘째 아이는 “2”를 기재한다.

제23조(상병명 및 상병분류기호)

① 요양급여비용 청구시 사용하는 상병명 및 상병분류기호는 「한국표준질병ㆍ사인분류」에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리에서부터 기재한다. 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우는 그에 따른다.

② 치과진료의 경우에는 상병의 부위(치식)를 상병명과 함께 기재하되 치식의 구분은 심사평가원장이 정하여 공고한 “치식구분 기재 요령”에 따른다.

③ 약국 직접 조제ㆍ투약의 경우에는 심사평가원장이 정하여 공고한 “약국 직접 조제ㆍ투약시 증상분류기호”에 따라 기재하며, 처방전조제의 경우에는 처방전에 기재된 “상병분류기호”를 기재한다.

제24조(특정내역 등 기재)

상해외인, 특정기호, 의약분업예외구분코드 등 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등이 있을 경우에는 별표 8. “특정내역구분코드”에 따라 해당 구분코드 및 내역을 “특정내역기재란”에 기재한다. 다만, 서면청구인 경우의 상해외인, 특정기호, 의약분업예외구분코드는 각 호와 같이 해당 항목란에 각각 기재하고, 그 외 신생아체중 등 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등은 “특정내역”란에 기재한다. 또한, 의료기관에서 발행하는 처방전의 ‘조제시 참고사항‘ 란에는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 특정기호, ‘공상 등 구분’, ‘상해외인’ 등 환자부담율 산정과 관련된 환자정보를 함께 기재한다.

1. 상해외인 : 가. 「한국표준질병ㆍ사인분류」 제20장에 따라 상병의 원인에 해당되는 분류기호 중 영문 첫 자리(V, W, X 또는 Y)만 기재한다.

나. 특정 입원기간 중 발생한 타 진료분 등 다음에 해당하는 경우 해당 상해외인 코드를 기재한다.

① 의과, 치과, 한의과가 개설된 병원급이상 의료기관 및 보건의료원에서 의과(치과, 한의과) 입원기간 중 한의과(의과, 치과) 협의 진료로 별도의 명세서 작성시 C

② 고위험임신부, 자연분만 및 제왕절개분만으로 인한 동일 입원기간 중 발생한 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 D를 기재

③ 차상위 (장애인) 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감대상자의 정신건강의학과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 및 의료급여 수급권자의 정신건강의학과(다른 진료과목) 입원진료 중 다른 진료과목(정신건강의학과) 전문의 진료로 별도로 명세서 작성시 E

④ 중증질환자, 희귀질환자 및 중증난치질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 F

⑤ 의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감대상자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성시 H

⑥ 희귀질환 지원대상자(공상 등 구분 ’H')가 의료비 지원대상(합병증 포 함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 지원대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 I

⑦ 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당 의료기관이 아닌 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 사회복지시설에서 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제ㆍ투약한 경우 J

⑧ 타법령(산재보험, 자동차보험 등)으로 입원진료 중 동 진료와 무관한 그 외 질병(기왕증 포함)진료로 별도의 명세서 작성시 K

⑨ 의료급여 혈액투석정액 외래진료 당일 동일진료과목 의사가 혈액투석을 위한 정맥내카테터삽입술 또는 혈관중재시술 등을 실시한 경우 및 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 실시한 경우 별도의 명세서 작성시 M

⑩ 잠복결핵감염 검진비지원대상이 해당 지원대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 N

⑪ 의료급여정액수가 진료 시 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제23조2에 의한 항목을 실시한 경우 별도의 명세서 작성 시 O

⑫ 잠복결핵감염 치료비지원대상이 해당 지원대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 Q

⑬ 여성 청소년 대상 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종 및 진찰ㆍ상담사업 지원대상이 해당 지원대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 R

⑭ 장기이식 수혜자가 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호가목4)의 규정에 의거 장기등기증자의 장기등 적출시 발생한 요양급여비용에 대해 별도 명세서 작성시 S

⑮ 보건복지부장관이 정하는 난임진료 요양급여비용과 동시에 타 상병 등 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 등 진료기간 중 보건복지부장관이 정하는 난임진료 요양급여비용으로 별도의 명세서 작성시 T

⑯ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표1 제1호 자목에 따른 임상연구 또는 임상시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료와 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 U

2. 특정기호 : 만성신부전증환자, 암환자, 조혈모세포이식대상질환자, 혈우병환자, 장기(간장, 심장, 췌장)이식환자 등 별표 6. “특정기호코드”에 해당되는 기호를 기재한다.

3. 의약분업 예외 구분코드 : 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관 또는 보건기관인 요양기관에서 자체 조제ㆍ투약하는 경우에는 별표 7. “의약분업 예외 구분코드”에 해당되는 코드를 기재한다.

제25조(진료결과)

명세서상의 최종 진료일의 환자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당코드를 기재한다.

1. 명세서상 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우 : 계속(1)

2. 다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우 : 이송(2)

3. 당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우 : 회송(3)

4. 요양기관내에서 사망이 확인된 경우 : 사망(4)

5. 제2호부터 제4호까지의 규정에 해당되지 않은 퇴원 또는 외래 치료종결인 경우 : 퇴원 또는 외래 치료종결(9)

제26조(진료과목 코드)

진료과목은 실제 진료를 받은 진료과목(병원급이상 요양기관) 또는 상병명에 해당되는 진료과목(의원급 요양기관)을 별표 5. “진료과목별 코드”에 따라 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우에는 이를 모두 기재한다.

제27조(진료코드)

요양급여비용 청구시 사용하는 진료코드는 심사평가원장이 정하여 공고한 “진료코드”에 따른다.

제28조(면허종류, 면허번호)

① 명세서 상병내역의 면허종류, 면허번호란에 의과, 치과, 한방, 보건기관(보건소, 보건지소)에서 환자를 진료한 의사, 치과의사, 한의사 1인, 약국 및 한국희귀·필수의약품센터에서 조제 및 투약한 약사 1인을 기재하되, 1인에 대한 세부사항은 다음 각호와 같다.

1. 입원 및 외래의 경우 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사, 치과의사, 한의사

2. 처방조제, 직접조제의 경우 의약품을 조제·투약한 주된 약사

② 다음 각호에서 정하는 경우 명세서 진료(조제투약)내역에 해당 의료인 등 1인의 면허종류, 면허번호를 기재하여야 한다.

1. 상대가치점수표 제1편제2부제1장 기본진료료 가-1 외래환자 진찰료의 경우 진찰료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 의사, 치과의사, 한의사

2. 상대가치점수표 제1편제2부제6장 마취료 산정지침에 따른 “마취통증의학과 전문의 초빙료”를 산정하는 경우 해당 의사

3.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(이하 ‘세부사항’이라 한다) 자-765-다, 자-770-다 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)을 산정하는 경우 시술의사

4. 상대가치점수표 제1편제2부제15장 약국 약제비 약-2 조제기본료의 경우 조제기본료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 약사

5. 상대가치점수표 제1편제2부제2장 검사료 제5절 초음파 검사료를 산정하는 경우 해당 의사

6. 상대가치점수표 제1편제2부제6장 마취료 바1다 감시 하 전신마취를 산정하는 경우 해당 의사

7. 상대가치점수표 제1편제2부제19장 응-2 응급진료 전문의 진찰료 및 응2-1 권역외상센터 전문의 진찰료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 의사, 치과 의사

8. 권역외상센터에서 중증외상환자에 대해 상대가치점수표 제1편제2부제19장제2절 응급의료행위 및 제3절 권역외상센터 응급의료행위를 산정하는 경우 해당 의사

9. 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제1장 기본진료료 가-13 가정간호 기본방문료 [방문당]을 산정하는 경우 해당 간호사

10. 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제7장 이학요법료 사-128 재활사회사업을 산정하는 경우 해당 사회복지사

11. 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제8장 정신요법료 아-11 정신의학적사회사업을 산정하는 경우 해당 사회복지사

12. 상대가치점수표 제1편제2부제14장 한방 시술 및 처치료 하-71 추나요법을 산정하는 경우 해당 한의사

13. 상대가치점수표 제1편제2부제1장 기본진료료 가8-2 원격협의진찰료를 산정하는 경우 해당 의사, 치과의사, 한의사

제29조(요양병원·호스피스 정액명세서 작성요령)

상대가치점수표 제3편제2부 [산정지침] 2. 및 제4편제2부 [산정지침] 5.에 따른 요양병원 및 호스피스 정액수가를 적용하는 명세서에는 정액수가에 포함된 실제 행위별 진료내역을 L항의 해당 각 목에 기재하여야 하며, 요양급여비용에는 산입하지 아니한다.

제30조(전자문서 작성요령)

정보통신망으로 요양급여비용을 청구하거나 검체검사공급내역을 통보할 경우 전자문서의 작성요령은 별첨 1. “전자문서 작성요령”과 같다.

제31조(전산매체 작성요령)

전산매체로 요양급여비용을 청구할 경우 전산매체 작성요령은 별첨 2. “전산매체 작성요령”과 같다.

제32조(서면서식 작성요령)

서면서식으로 요양급여비용을 청구할 경우 서식 기재요령은 별첨 3. “서면서식 작성요령”과 같다.

제2편 질병군 요양급여비용

제1장 총칙

제1조(목적)

이 요령은「국민건강보험법 시행령」제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 고시하는 질병군에 대하여「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항에 따른 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서의 서식과 작성요령에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(청구인)

질병군 요양급여비용청구인은 해당 요양기관의 대표자(개설자)가 된다.

제3조(정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률의 준용)

요양기관이 질병군 요양급여비용을 정보통신망을 이용한 전자문서교환방식(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등”을 말한다. 이하 “정보통신망”이라 한다)으로 청구하는 경우 전자문서, 전자서명, 전자문서의 효력, 전자문서의 도달시기, 전자문서 내용의 추정 등은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」을 준용한다.

제4조(작성방법)

질병군 요양급여비용을 정보통신망으로 청구하는 경우에는 “질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(별첨 4)”에, 전산매체(디스켓 또는 CD 등을 말한다. 이하 같다)로 청구하는 경우에는 “질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령(별첨 5)”에 각각 의하되 이 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 건강보험심사평가원장이 정할 수 있다.

제2장 질병군 요양급여비용 청구방법

제5조(질병군 요양급여비용 청구 및 매체의 선택)

① 요양기관은 정보통신망 또는 전산매체 중 한가지의 방법으로 질병군 요양급여비용을 청구한다. 다만, 정보통신망 청구는 제1편제5조제2항에 따라 정보통신망 청구기관으로 인정받은 요양기관에 한한다.

② 요양기관이 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 “전산청구(포털, EDI, 전산매체) 변경신청서(별지 제1-2호 서식)”를 심사평가원에 제출한다.

제6조(질병군 요양급여비용심사청구서 등의 제출)

① 요양기관은 질병군 요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 요양급여비용심사청구서(이하 “심사청구서”라 한다)에 요양급여비용명세서(이하 “명세서”라 한다)와 기타 필요한 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출한다.

② 요양기관종별, 소재지별 제출처는 제1편제2장제6조의 제4항과 같다.

제7조(질병군 요양급여비용 청구 및 자료제출 시기)

① 정보통신망으로 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우에는 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)이 속한 날의 다음 주 월요일부터 청구할 수 있다.<개정 2015.1.22>

② 전산매체로 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우에는 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)이 속한 날의 다음 달 초일부터 청구한다.

③「국민건강보험법 시행령」제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액, 이하 “본인부담상한액초과금”이라 한다)에 대하여 심사평가원에 청구한다. 이 경우 본인부담상한액초과금은 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 청구하여야 하며, 심사평가원은 정보통신망 또는 전산매체 청구기관의 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 공단에 통보한다.

제8조(청구의 원칙)

① 동일인에 대한 입원일부터 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)까지의 질병군 요양급여비용은 반드시 한 건의 명세서로 청구하여야 하며, 이를 두건 이상으로 분리하여 청구하여서는 아니된다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 경우에는 제1편을 적용한다.

1. 30일을 초과하여 입원진료를 받은 경우 31일째되는 날로부터 발생하는 진료분

2. 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 질병군 수술이 이루어진 경우 입원일로부터 수술시행일 전일까지의 진료분

제9조(준용규정)

제1편 행위 요양급여비용 제7조, 제13조, 제14조 및 제15조의 규정은 질병군 요양급여비용 청구방법에 관하여 이를 준용한다.

제3장 심사청구서 및 명세서 서식

제10조(전자문서)

① 요양기관과 심사평가원이 질병군 요양급여비용 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자문서의 종류는 다음 각 호와 같다.

1. 요양급여비용심사청구서

2. 질병군 요양급여비용명세서

3. 요양급여비용 심사청구서ㆍ명세서 등 접수(반송)증

4. 요양급여비용 심사결과통보서

5. 요양급여비용 정산심사내역서

6. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서

② 제1항에서 정한 전자문서의 서식번호는 별표 4와 같다.

③ 제1항 제2호에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 “질병군 요양급여비용 전자문서”에 따른다.

④ 제1항 제1호, 제3호부터 제6호까지의 규정에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 “건강보험 요양급여비용 전자문서”에 따른다.

제11조(전산매체 서식 등)

① 요양기관이 전산매체로 질병군 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식 및 전산파일은 다음 각 호와 같다.

1. 요양급여비용심사청구서(별지 제9-1호 서식)

2. 청구파일 라벨(별지 제4호 서식)

3. 질병군 요양급여비용 청구서 파일

4. 질병군 요양급여비용 명세서 파일

② 제1항 제3호와 제4호에서 정한 전산 파일의 수록사양(File Layout)은 심사평가원장이 정하여 공고한 “질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양”에 따른다.

제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령

제12조(끝수계산)

「국민건강보험법」제107조와「국고금관리법」제47조제1항에 따라 심사청구서와 명세서에 기재하는 금액 중 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액, 건강보험 100분의100 본인부담금총액, 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액은 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니한다.<개정 2014.8.22>

제13조(진단명 및 진단분류기호)

질병군 요양급여비용청구시 사용하는 진단명과 진단분류기호는「한국표준질병ㆍ사인분류」에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리부터 기재한다. 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우에는 그에 따른다.

제14조(진료결과)

명세서상의 최종 진료일의 환자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당코드를 기재한다.

1. 명세서상 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우 : 계속(1)

2. 다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우 : 이송(2)

3. 당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우 : 회송(3)

4. 요양기관내에서 사망이 확인된 경우 : 사망(4)

5. 제2호부터 제4호까지의 규정에 해당되지 않은 퇴원 또는 외래 치료종결인 경우 : 퇴원 또는 외래 치료종결(9)

제15조(진료과목 코드)

진료과목은 실제 진료를 받은 진료과목(병원급 이상 요양기관) 또는 주진단명에 해당되는 진료과목(의원급 요양기관)을 “진료과목별 코드(별표 5)”에 따라 기재한다.

제16조(진료코드 등)

질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진료코드, 질병군 번호, 질병군 부가코드는 심사평가원장이 정하여 공고한 “코드세부내역”에 따른다.

제17조(준용규정)

제1편 행위 요양급여비용 제20조ㆍ제21조ㆍ제22조ㆍ제24조ㆍ제28조의 규정은 질병군 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 작성요령에 관하여 이를 준용한다.<개정 2013.3.22>

참고자료

김종률의 건강보험 청진기. 요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령 (고시전문) (20.7.1)

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