임상에서 식욕부진이 흔히 문제가 되는 경우는 노인, 암환자에서이다.

식욕부진: 원인 및 감별진단

다양한 원인 존재
체중감소가 동반되지 않는 식욕부진: 생리적 변화, 의인성 원인, 기분 변화

식욕부진의 원인[!^1][!^2]

노화(노인)
악성 종양: 대장암, 난소암, 위암, 췌장암 등
정신 질환: 신경성 식욕부진, 심한 우울증, 정신증(psychosis), 신경증
소화기 질환: 만성 간질환, 유당불내성, 식도 기능이상, 담석증, 위장운동 저하, 소화성 궤양, 만성 변비, 췌장염, 궤양을 동반한 장질환
내분비 질환: 당뇨병, 비타민 결핍증, 갑상샘 저하증, 부신피질기능저하증
심폐 질환: 심부전, 만성폐쇄성폐질환
만성 콩팔병
감염: 결핵, 후천 면역 결핍증
혈액 질환: 각종 빈혈증, 백혈병
신경 질환: 파킨슨 병, 알츠하이머 치매
약물: "표. 식욕을 떨어뜨리는 약물" 참조
마약류: amphetamines (speed), cocaine, heroin
임신: 임신 1삼분기
만성 알코올 중독, 각종 약물 중독증

식욕을 떨어뜨리는 약물[!^3]

약물군	종류
항균제	Ampicillin, macrolides, quinolones, trimethoprim, tetracycline, metronidazole
항진균제	Fluconazole, posaconazole, amphotericin, caspofungin, micafungin, griseofulvin, terbinafine, itraconazole
항바이러스제	Ganciclovir, foscarnet sodium, valganciclovir, telbivudine, boceprevir, ribavirin
항파킨슨제	Quinagolide
근육이완제	Baclofen, dantrolene sodium
편두통약물	Eletriptan, frovatriptan, rizatriptan
심혈관약물	Hydralazine hydrochloride, iloprost, Angiotensin-converting enzyme inhibitors
항부정맥제	Adenosine, dronedarone, amiodarone, propafenone hydrochloride
이뇨제	Amiloride hydrochloride
statins	Atorvastatin
갑상샘 약물	Carbimazole, propylthiouracil
TCA	Amitriptyline, clomipramine, dosulepin, doxepin, imipramine, lofepramine, nortriptyline, trimipramine
항정신병제	Trifluoperazine, aripiprazole, risperidone
기분안정제	Lithium carbonate, lithium citrate
수면제	Zaleplon, zopiclone
기관지확장제	Formoterol fumarate, tiotropium
항염증제	Celecoxib, etoricoxib

체중감소가 없이 식욕부진만 있는 경우

생활주기 중 생리적 변화로 인한 정상적 변동
입맛이 까다로운 소아
잘 먹지 않는 버릇을 가진 청소년
임신, 음식 혐오증
노인
기분 변화(우울, 스트레스, 불안/공포)
의인성 원인
약물: 항우울제, 항암제, digoxin, NSAIDs 등
흡연, 과도한 음주

체중감소가 동반되지 않는 식욕부진의 경우 생리적 변화와 의인성 원인이 가장 흔하고, 기분의 변화가 다음으로 흔합니다.

사회적, 심리적, 문화적 원인

식욕은 사회적, 심리적, 문화적 요인들의 영향을 받는다.
노인들은 젊었을 때에 비해 경제적으로 궁핍하며 문화적인 활동도도 떨어진다. 또한 식재료의 준비나 구입에 있어서도 도움이 필요한 경우가 많아 식욕감소나 영양소의 섭취감소에 영향을 미친다.
심리적 요인들 또한 식욕에 영향을 미친다. 우울증은 노인에서 체중감소의 가장 흔한 원인들 중 하나이며 앞으로도 계속 증가할 것으로 예측된다.
우울증은 노인 장기 요양시설에서 체중이 감소한 거주자의 저 영양상태의 원인의 36%를 차지하는 것으로 밝혀졌으며 우울증의 증가로 이러한 저영양상태는 악화될 것으로 보인다.

급·만성 질환

급성 질환이 있을 때 음식 섭취는 감소하는 반면, 에너지와 영양소에 대한 요구량은 오히려 증가한다. 급성 질환 초반의 영양소와 에너지 섭취의 감소는 입원기간 동안 저 영양상태를 악화시킨다.
식욕부진, 염증, 인슐린 저항성, 근육단백질 파괴 증가는 흔히 소모성 질환과 같은 만성 질환과 관련된다. 대표적으로 암이나 폐 질환, 심장 질환과 같은 만성 질환에서 악액질이 발생하게 된다.

노인에서의 식욕부진(Anorexia in the Elderly)

따로 살펴보았다.

암환자에서의 식욕부진[!^4]

암 관련 식욕 부진 또는 악액질 증후군(CACS, Cancer-Related Anorexia-Cachexia Syndrome)은 암 환자에게서 나타나는 지속적인 식욕 부진 및 체중 감소를 특징으로 하는 과도한 이화 상태(hypercatabolic)이다.

정의 및 특징

정의: 지속적인 식욕 부진과 체중 감소를 특징으로 하는 과도한 이화 상태이며, 이로 인해 근육 및 지방 분해가 증가하고 영양학적 대사 불균형이 초래될 수 있다.
대사 변화
- 기초대사량(resting energy expenditure)의 증가
- 지방 생성 감소 및 지방 분해 증가
- 근육의 단백질 분해 증가 등 비정상적인 대사 변화가 발생한다.
굶주림과의 차이: CACS에서 체중 감소는 단순히 굶주림 또는 기아 상태와 다르다. 정상적인 음식 섭취에도 불구하고 발생하는 근육 및 지방 조직 감소의 특징을 가진다.
임상적 결과: 지속적인 골격근의 손실은 환자의 기능적 손상을 일으킬 수 있다.

발생 기전 및 관련 인자

염증 반응: CACS 환자에게서 발생하는 이러한 변화는 (TNF-α, IL-6, IL-1 beta 등의 싸이토카인이 관여한 염증 반응과 관련이 있다.
식욕 부진 유발: 종양 및 정상 조직에서 생성되는 싸이토카인들은 다음을 통해 지속적인 식욕 부진을 유발한다.
- 식욕을 억제하는 leptin signaling을 발생시킨다.
- 식욕 자극 호르몬인 ghrelin 및 식이자극 펩타이드인 neuropeptide Y signaling을 억제한다.
단백질 소모: 싸이토카인들은 종양과 관련한 단백질 소모를 유도할 수 있다.
항암화학요법과의 관계: CACS는 chemoreceptor trigger zone을 자극하여 발생하는 항암화학요법에 의한 구역, 구토와는 다른 현상이다. 따라서 항암화학요법의 투여 여부에 관계없이 발생할 수 있다.

임상적 중요성 및 예후

발생 빈도: 말기 암환자에게 빈번하게 발생한다.
CACS 환자에게 체중 감소는 질병의 진행 및 예후와 관련한 중요한 요인이다.
예측 인자
- 항암화학요법 시작 전 5% 이상의 체중 감소는 초기 사망의 독립적인 예측 인자로 평가되었다 (종양 진행상태, 조직학적 특징, 환자수행상태와 무관).
- 항암화학요법 투여 중 체중이 감소되는 환자들은 약물에 대한 반응도가 낮아지는 경향을 나타낸다.

치료 접근

영양요법의 한계: 단백질 이화 작용의 증가가 CACS의 주요 특징이므로, 경장영양 또는 정맥영양요법만을 사용한 영양 공급은 CACS 치료의 효과에 매우 제한적인 결과를 나타낸다.
약물요법의 사용: 영양요법 이외에 약물요법이 빈번하게 사용되며, 다음과 같이 분류할 수 있다.
- 식욕촉진제 (Appetite stimulants)
- 항이화제 (Anticatabolic agents): 항대사제 (antimetabolic) 및 항사이토카인제 (anticytokine)
- 동화제 (Anabolic agents)

신경성 식욕부진증(Anorexia nervosa)[!^5]

개요

개념

신경성 식욕부진증(anorexia nervosa): 신체상(body image)의 심한 장애로 체중이 증가하는 데 대한 강한 두려움 때문에 먹지 않아서 체중이 지나치게 감소하는 병
정상체중의 85% 미만의 체중을 가지게 됨

역학

주로 청소년기 및 젊은 청년기 여성의 1%에서 발생
여성 대 남성 비율 약 10:1
약 85%는 13-20세 사이에 발병

원인

생물학적 요인
- 유전: 직계 가족들에서 위험도 증가, 일란성 쌍둥이 > 이란성 쌍둥이
- 해부학: insula의 이상으로 배고픔을 느끼지 못함
- 신경화학: dopamine, serotonin 관련, 배고픔과 포만감을 관장하는 peptide YY, cholecystokinin, pancreatic polypeptide 등 말초 펩티드들도 관련 주목
정신사회적 요인
- 정신역동적 요인: 자신감 부족은 가장 큰 위험요인, 완벽주의 성향도 위험
- 대인관계에서의 어려움: 감정을 적절히 표현하는 능력 부족한 경우 등에서 발병 요소
- 사회-문화적 요인: 마른 체형과 완벽한 몸매에 대한 문화적 압력

진단

임상양상

핵심은 살찌는 것에 대한 강박적 혐오 때문에 식사를 하지 않는 것
Cf. 진단명에 붙어 있는 '식욕부진'은 사실 말기에 이르기 전에는 드묾

음식섭취 제한에는 크게 두 가지 방법
1. 제한형(restricting type): 낮은 칼로리의 음식 섭취
2. 폭식/제거형(purging type): 게걸스럽게 많이 먹고 먹은 음식 제거하기 위해 구토를 유발하거나 하제, 이뇨제, 관장제의 남용
그 밖에 심한 신체상 왜곡, 기초대사 저하, 무월경 등의 증상도 있음

진단기준

(DSM-5 요약)

연령, 성별, 발달적 궤도에 비추어 저체중

체중증가에 대한 극심한 두려움
유형
1. 제한형: 지난 3개월 동안 폭식 혹은 제거행동이 정기적이지 않았던 경우
2. 폭식/제거형: 지난 3개월 동안 폭식 또는 제거행동(자발적 구토, 하제남용, 이뇨제, 관장 등)이 반복적으로 있었던 경우

경과 및 예후

일부는 단 한 번의 삽화 후 완전하게 회복, 일부는 재발과 체중증가 반복, 일부는 만성적인 경과
평균 이환기간은 5년 정도

치료

보존적 치료

영양실조 극심하여 위험한 신체적 상태에 있으면 의학적 개입 필요(입원치료를 통한 영양 공급이 최우선)
전신쇠약, 탈수, 전해질장애 위험

약물치료

부가적인 방법
우울증이나 강박장애가 동반된 경우 항우울제가 효과 있음

기타

청소년의 경우 가족치료가 유일하게 효과가 입증된 치료 기법
성인의 경우 특정 치료기법보다는 식사에 대한 불안을 감소시켜주는 치료가 효과적

식욕부진: 진단적 접근

포괄적인 평가: 충분한 병력청취, 진찰, 검사
영양평가는 반드시 포함할 것
식욕 측정 도구(설문지) 활용

병력

식이력

먹고자 하는 욕구, 공복감, 포만감, 예상되는 전구증상
식사의 즐거움 여부 확인
식사일기 작성(1-3일 정도)
실제적인 하루 식사량 확인, 식욕부진의 기간 및 정도 평가
실제 체중 감소여부, 정도, 기간 평가

정신사회력

혼자 사는가?
혼자 식사하는가?
최근 슬픈 일이나 생활양식의 변화가 없었는가?
경제적 문제나 시간적 제약 등 적절한 식사를 제약하는 문제는 없는가?
수면의 변화는 없는가?
일상생활과 직장에서 심인성 요인으로 간주되는 스트레스는 없는가?

기타 병력

약물복용력
현재 치료 중인 질병 여부

설문지 활용

노인에서 식욕을 측정하기 위해 고안된 도구들이 있음. 이런 도구들을 활용하면 식욕부진, 체중감소, 영양상태를 평가하는 데 유용
1. The Appetite, Hunger and Sensory Perception (AHSP)
2. Simplified Nutritional Appetite Questionnaire (SNAQ)

Simplified Nutritional Appetite Questionnaire(SNAQ)[!^6][!^7][!^8]

식욕에 초첨을 맞춘 평가요인만을 가진 효율적이며 신뢰성과 타당성 있는 도구
14점 미만 시 6개월 내 적어도 5%의 체중감소 위험 시사

1. 나의 식욕(입맛)은	A. 매우 나쁘다. B. 나쁘다. C. 보통이다. D. 좋다. E. 매우 좋다.
2. 나는 식사할 때	A. 몇 숟가락을 먹은 후 배부름을 느낀다. B. 한 끼 식사의 1/3 정도 먹은 후 배부름을 느낀다. C. 한 끼 식사의 1/2 이상 먹은 후 배부름을 느낀다. D. 한 끼 식사 대부분을 먹은 후 배부름을 느낀다. E. 한 끼 식사를 다 먹은 후에도 배부름을 느낀 적이 거의 없다.
3. 음식 맛이	A. 매우 나쁘다. B. 나쁘다. C. 보통이다. D. 좋다. E. 매우 좋다.
4. 나는 보통 하루에	A. 한 끼 미만의 식사를 한다. B. 한 끼 식사를 한다. C. 두 끼 식사를 한다. D. 세 끼 식사를 한다. E. 세 끼 이상의 식사를 한다.

A=1, B=2, C=3, D=4, E=5 점수의 합이 14점 미만 시 체중 감소 위험이 높음

신체검사

체질량지수 계산
성장기록지 검토
영양상태 평가: 피부주름 등
미각, 후각, 시각 변화 평가
구강 병변, 치아 상태, 턱관절 이상

진단 검사[!^1]

식욕부진

▼

▼

체중감소가 동반되지 않은 경우

체중감소가 동반된 경우

문진과 신체검사에서 특별한 소견이 없는 한 임상검사는 추천되지 않으며 4-6주 후 추적 관찰을 권함

신체검사에서 특별한 이상 소견이 없으면, 다음과 같은 검사 시행

	1차적인 검사	±	추가로 고려할 수 있는 검사
검사실 검사	기본혈액검사(CBC) 생화학검사(혈당, 간, 신장 및 갑상샘 검사) 요검사 임신검사(가임기 여성)		전해질검사 아밀라아제 대변검사
영상 검사	가슴/복부 X선 검사		초음파 검사

참고자료

대한가정의학회. 가정의학. 개정 4판. 진기획; 2013.
Medlineplus. Appetite - decreased.
Pilgrim A, Robinson S, Sayer AA, Roberts H. An overview of appetite decline in older people. Nurs Older People 2015;27(5):29–35.
Yoon SK, Kim HA. Pharmacologic Therapy for Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome. J Clin Nutr 2015;7(2):36-41
최신정신의학 제6판 19장(급식 및 섭식 장애)
대한임상노인의학회. 최신 노인의학. 한국의학; 2011.
Morley JE. Undernutrition in older adults. Fam Pract 2012;29 Suppl 1:i89–i93.
박경채, 김문종. 노인 식욕부진의 치료. 2010 대한임상노인의학회 춘계학술대회

식욕부진(Anorexia, poor oral intake)

노인에서의 식욕부진(Anorexia in the Elderly)

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