일차진료 외래에서 흔히 사용하는 항미생물제(항균제/항바이러스제/항진균제)에 대해서 기술하고자 한다.
항생제(항균제)/항바이러스제/항진균제에 대한 전반적인 리뷰는 본 책에는 담지 않았다. "항생제 처방의 정석"을 참고하기 바란다.
여기서는 항균제에 대해서 설명하고자 한다.
어떤 항생제를 선택? → 어떤 spectrum의 항생제를 선택?

See github.com/aetherist/antibiogram for details, For educational purposes only, TMP/SMX = Trimethoprim-sulfamethoxazole, MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MSSA = Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, ESCAPPM = Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter freundii, Aeromonas spp., Proteus spp., Providencia spp. and Morganella morganii.

베타락탐(Beta-lactam): Penicillin 계열

종류

	주사제	경구제	유효 세균
천연산 Penicillin	Penicillin G(benzyl penicillin) Procaine penicillin G(근육주사) Benzathine penicillin G(근육주사)	Penicillin V Penicillin G(benzyl penicillin)	Penicillin G: Streptococcus Procaine penicillin G: Neisseria meningitidis Benzathine penicillin G: Spirochetes
Penicillinase-resistant Penicillin	Methicillin, Oxacillin, Nafcillin, cloxacillin, dicloxacillin, flucloxacillin	Nafcillin, cloxacillin, dicloxacillin, flucloxacillin
Aminopenicillin	Ampicillin	Ampicillin, amoxicillin, ampicillin ester
Carboxypenicillin	Carbenicillin, ticarcillin	Carbenicillin ester
Ureidopenicillin	Mezlocillin, Azlocillin, piperacillin

5가지로 나뉘지만 실제 임상에서 흔히 사용하는 페니실린은 크게 3가지라고 알아두시면 됩니다.
(1) 천연산 penicillin
(2) Aminopenicillin
(3) antipseudomonal penicillin: Ureidopenicillin

사실 우리나라에서는 천연산 penicillin으로 available한 제제는 주로 매독치료에 사용되는 Benzathine penicillin G밖에 없기 때문에 더 좁혀 2가지 정도로 알아두셔도 됩니다.

주로 사용되는 항생제

천연산 Penicillin: B-lactamase susceptible narrow spectrum penicillin

종류: penicillin G
황색포도알균을 제외한 그람양성알균에 효과적
A군 용혈사슬알균은 급성 인두염, 폐렴알균은 폐렴, 녹색사슬알균은 감염심내막염을 유발하는데 실제로 이런 질환은 penicillin G의 매우 좋은 적응증이다.

Aminopenicillin: B-lactamase susceptible enteric active penicillin

종류: amoxicillin, ampicillin

amoxicillin은 경구투여, ampicillin은 정맥 투여라는 투여 방법의 차이가 주된 것이다.

aminopenicillin은 penicillin G에 일부 그람음성간균(E. coli, H. influenzae 등) 커버를 추가했다고 생각하면 이해하기 쉽다. penicillin G와 같은 질환에 사용할 뿐만 아니라 E. coli에 의한 요로 감염증, H. influenzae에 의한 중이염, 부비동염 등에도 사용가능하다.

Antipseudomonal penicillin

종류: piperacillin
aminopenicillin의 스펙트럼에서 더 확장되어 Klebsiella, Proteus 등 그람음성간균 및 일부 혐기성균도 커버할 수 있다.
하지만 무엇보다 녹농균(Pseudomonas)을 커버할 수 있다는 점이 가장 특징적이다.

간단하게 정리해보면!

Penicillin G → 황색포도알균(S. aureus)을 제외한 그람양성알균 커버
아미노페니실린 → Penicillin G + 그람음성간균(E. coli, H. influenzae 등) 일부 커버
Piperacillin → 녹농균 전용

흔히 처방되는 상황

급성 인두염: A군 사슬알균(Group A streptococcus) 감염
급성 부비동염: 주로 폐렴구균(S. pneumoniae) 감염에 효과적
중이염: 소아 중이염의 일차 치료제로 많이 사용

베타락탐(Beta-lactam): Cephalosporin 계열

종류

	특징	주사용	경구용
1세대	aminopenicillin + MSSA 커버 황색포도구균(MSSA)용!! aminopenicillin과 비슷한 스펙트럼을 지니고 있으므로, 사슬알균과 일부 그람음성균도 커버	Cephalothin, cephaloridine, cefazolin, cephradine, cefazedone, cephapirin, cephacetrile, cephalexin	Cephalexin, cefatrizine, cephradine, cefadroxil, cephroxadine
2세대	크게 두 가지로 분류 혐기균을 주 타겟으로 하는 2세대: 예. cefmetazole. → 복강 내 감염증에 1st choice! 1세대에서 그람음성균에 항균력을 높인 2세대: 예. cefotiam 1세대와 비슷하지만 더 많은 그람음성균을 커버한다는 점에서 다릅니다(1세대 cefazolin의 그람음성균 커버는 덤 같은 것입니다).	Cefamandole, cefuroxime, ceftezole, ceforanide, cefotiam, cefonicid Cephamycin: cefoxitin, cefotetan, cefmetazole, cefbuperazone, cefminox	Cefaclor, cefprozil, cefuroxime, cefotiam, loracarbef, cefotiam
3세대	2세대와 4세대의 중간 정도의 특성 2세대보다 그람음성균에 더욱 효과적인 3세대: e.g예. cefotaxime, ceftriaxone 녹농균에 효과적인 항생제: ceftazidime, cefoperazone	Cefotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime, ceftrazidime, cefoperazone, cefpiramide, cefpimozole, cefmenoxime, cefodizime Oxacephem: latamoxef, flomoxef	Cefixime, cefpodoxime, cefditoren, cefetamet, cefteram, ceftibuten, cefdinir, cefacapene, cefdaloxime
4세대	녹농균 전용 항균범위: 그람양성균(MSSA 포함)，그람음성균(녹농균 포함), 혐기성균 piperacillin/tazobactam과 거의 비슷한 항균스펙트럼	Cefepime, cefpirome, cefozopran
5세대	MRSA에 효과가 있는 cephalosporin	Ceftobiprole, cefraroline fosamil

세대로 분류되는데 약이 개발된 순서로 분류한 것이지만 세대별로 어느 정도 비슷한 항균 특성을 보입니다. 세대가 낮을수록 그람양성균에 효과적이고, 세대가 높을수록 그람음성균에 효과적인 경향이 있습니다.

흔히 사용되는 항생제

1세대	2세대	3세대
Cefadroxil	Cefaclor	Cefpodoxime Ceftriaxone (주사제)

흔히 처방되는 상황

요로 감염: 특히 3세대 경구용 세팔로스포린이 흔히 사용
피부 및 연조직 감염: 세팔렉신은 농가진, 연조직염 등 다양한 피부 감염에 효과적
상기도 감염: 페니실린에 알레르기가 있거나 페니실린 내성균이 의심될 때 사용

베타락탐(β-lactam): 베타-락타마제 억제제(β-lactamase inhibitor) 병용 항생제

종류

Clavulanic acid 병합	Amoxicillin/clavulanate, ticarcillin/clavulanate
Sulbactam 병합	Cefoperazone/sulbactam, ampicillin/sulbactam
Tazobactam 병합	Piperacillin/tazobactam

cf. β-lactamase inhibitors without a β-lactam core: Avibactam, Relebactam, Vaborbactam

흔히 사용되는 항생제

Amoxicillin/clavulanic acid

흔히 처방되는 상황

부비동염, 중이염: 베타-락타마제 생성 균주(헤모필루스 인플루엔자 등)가 원인일 가능성이 높을 때
동물 물림 상처: 상처 부위에 구강 내 세균(베타-락타마제 생성균)이 침투했을 때
흡인성 폐렴: 혐기성 세균 감염이 의심될 때

플루오로퀴놀론(Fluoroquinolone, FQ) 항생제

종류

1세대	Nalidixic acid, cinoxacin
2세대	Norfloxacin, ciprofloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, enoxacin, fleroxacin, perfloxacin
3세대	폐렴알균을 비롯한 그람양성균과 혐기균에 대한 약효가 강해지기 시작 Levofloxacin, sparfloxacin, tosufloxacin, grepafloxacin
4세대	그람양성균과 혐기균에 대한 효과가 가장 강한 항생제 Trovafloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin

흔히 사용되는 항생제

Ciprofloxacin
Levofloxacin

흔히 처방되는 상황

요로 감염: 복합성 요로 감염이나 다른 항생제에 내성이 있을 때
호흡기 감염: 폐렴, 만성 기관지염의 급성 악화 등
다양한 감염: FQ 항생제는 광범위한 항균 스펙트럼을 가지고 있어 다양한 상황에 사용되지만, 부작용과 내성 문제로 인해 신중하게 처방되어야 합니다.

마크로라이드(Macrolide) 계열 항생제

종류

Lactone ring의 구조에 따라 14, 15, 16각형으로 분류

Macrolide의 분류

Macrolides

Azalides

Ketolides①

14각형

16각형

15각형

14각형

Clarithromycin②
Dirithromycin
Erythromycin③
Flurithromycin
Oleandomycin
Roxithromycin②

Josamycin
Kitasamycin
Midecamycin
Miocamycin
Rokitamycin
Spiramycin

Azithromycin②

Cethromycin
Moditromycin
Telithromycin

① erythromycin의 반합성 물질. Macrolide와 구조적으로 유사한 항생제

② 임상에서 주요 사용되는 macrolides

③ macrolide의 원조격 약물. 국내에서 경구 및 정맥주사용 제제의 생산 및 유통은 중단된 상태

흔히 사용되는 항생제

Clarithromycin
Azithromycin

흔히 처방되는 상황

호흡기 감염: 비정형 폐렴(마이코플라스마, 클라미디아) 등
인두염: 페니실린 알레르기가 있는 환자
백일해: 백일해 치료 및 예방 목적으로 사용

테트라사이클린(Tetracycline) 계열 항생제

종류

Tetracycline 계열: tetracycline, doxycycline, minocycline
Glycycyclines 계열: tigecycline

cf. Glycycyclines 계열: Tetracycline계의 내성을 극복하기 위해 개발된 새로운 계열의 항생제

흔히 사용되는 항생제

Doxycycline
Minocycline

흔히 처방되는 상황

피부 감염: 여드름 치료에 널리 사용
비정형 폐렴: 마이코플라스마 폐렴 등
기타 감염: 리케차증, 라임병 등

기타 항생제

종류

Sulfonamide 계열: Trimethoprim/sulfamethoxazole
Nitrofurantoin
Lincosamide 계열: Clindamycin

흔히 사용되는 항생제

Trimethoprim/sulfamethoxazole
Clindamycin

흔히 처방되는 상황

Trimethoprim/sulfamethoxazole: 요로 감염, 폐렴(특히 AIDS 환자의 뉴모시스티스 폐렴)
Nitrofurantoin: 단순 방광염에 주로 사용
Clindamycin: 피부 및 연조직 감염, 특히 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA) 감염이 의심될 때 사용

개원가에서 흔히 처방하는 항생제/항바이러스제/항진균제

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