증례: 천식이 의심되나 Spirometry에서 기류제한이 확인되지 않는 경우 증례: FVC, FEV1 모두 정상이지만 천식이 의심되는 경우 증례: 천식이 의심되는 경우: 청진에서 들리는 쌕쌕거림

증례: 천식이 의심되나 Spirometry에서 기류제한이 확인되지 않는 경우

S	M/22 C/C: 2개월 전부터 발생한 간헐적인 호흡곤란 2개월 전부터 자주 숨이 찬다. 초등학교 때부터 코감기에 자주 걸리고 그럴 때마다 기침도 2~3주씩 오래하였다. 3개월 전부터 기침, 가래가 반복되면서 운동을 하면 쉽게 숨이 차면서 숨 쉴 때 고양이 소리가 난다고 하였다. 로컬의원에서 천식같다는 얘기 들었으며 경구약도 복용하고, ventolin도 prn으로 투여했다고 함. ventolin 흡입 시 증상 호전있으나 증상 발생 횟수와 강도에는 큰 차이없어 추가적인 평가 및 치료 위해 내원 PHx DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-) Family Hx: non-specific Social Hx: 1) 담배: never smoker 2) 술: social 약물력: 항히스타민제 포함 약물 복용(로컬의원)
O	신체검사 V/S: 116/78 mmHg - 70회/분 - 14회/분 - 36.3℃ 가슴 청진: 호흡음 정상 검사 가슴 X선(당일)
A	R/O asthma 비흡연자인 20대 초반 남성이 잦은 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 초등학교 때부터 코감기에 자주 걸리고 그때마다 기침이 오래 지속되는 병력에 우선 주목할 필요가 있다. 3개월 전부터 운동 시 쉽게 숨이 차는데 결정적으로 숨 쉴 때 고양이 소리가 난다고 했다. 천식 가능성이 아주 높아 보인다.
P	Chest PA Pulmonary function test: Flow-Volume Curve, Bronchodilator response == Ventolin evohaler 200dose/EA (Salbutamol): 1puff Prn 가슴 청진이나 가슴 X선은 정상이지만 병력에서 천식 가능성이 매우 높기 때문에 확진을 위해 폐기능검사를 시행할 필요가 있다. 천식은 전형적인 임상 증상과 함께 폐활량검사 등을 통해 가변적인 호기 기류제한을 확인함으로써 진단할 수 있음을 상기해보자.

▼

S/O

폐기능검사
- 강제폐활량(FVC): 정상예측치의 102%
- 1초간 강제날숨량(FEV1): 정상예측치의 98%
- 1초간 강제날숨량(FEV1)/강제폐활량(FVC): 80%

A

R/O asthma

폐활량검사를 통해 가변적인 호기 기류제한은 어떻게 증명해야 할까? 다음과 같은 기준을 비추어 평가하면 된다.

천식의 진단 기준: 가변적인 호기 기류제한 확인

임상양상	고려사항, 정의, 기준
호기 기류 제한	FEV1이 낮을 때 최소 한 번 이상 FEV1/FVC (<0.75-0.8) 감소 확인
그리고
심한 폐기능 변동(아래 검사 중 하나 이상)	폐기능 변동이 심할수록, 자주 나타날수록 진단적 가치가 높음 초기검사에서 음성일 때, 증상이 있을 때 혹은 이른 아침에 검사를 시행할 수 있음
기관지확장제에 의한 가역반응 양성	Salbutamol 200-400 mcg(또는 동량의 다른 흡입속효성베타작용제)흡입 10-15분 후 FEV1의 증가 >12%이면서 >200 mL (>15%이면서 >400 mL 증가한 경우 더 신뢰) 검사 전 흡입속효성베타작용제(SABA) 최소 4시간, 하루 2번 사용하는 흡입지속성베타작용제(LABA) 사용 시 24시간이상 혹은 하루 1번 사용하는 LABA 사용 시 36시간 이상 중단
2주 이상 과도한 최대호기유량의 변동	평균 일중 최대호기유량 변동 > 10%(일일 2회 측정)
4주 이상 항염증 치료 후 폐기능 호전	4주 치료 후 FEV1 증가가 >12%이면서 >200 mL, 또는 최대호기유량 >20% 증가(단 호흡기 감염이 없는 경우에)
운동 유발검사 양성	운동 후 FEV1 감소가 >10%이면서 >200 mL
기관지유발검사 양성	메타콜린 흡입 후 FEV1 감소 ≥20% 과호흡, 고장성 생리식염수 혹은 만니톨 흡입 후 FEV1 감소 ≥15%
외래 매 방문 시 측정한 폐기능의 과도한 변동(특이도는 좋으나 민감도는 떨어짐)	반복 측정한 폐기능검사에서 FEV1 변동 >12%이면서 >200 mL(단 호흡기 감염이 없는 경우에)

FEV1이 예측치의 98%, FEV1/FEV=80%로 기류제한 소견은 보이지 않고 있다.

P

기관지유발 검사(Bronchial Provocation test): 메타콜린이용①
MAST (Inhalant)②, CBC/WBC Diff. Count

① 본 증례와 같이 천식이 강력하게 의심되지만 내원 당시에 증상이 없고 폐활량검사에서도 기류제한이 보이지 않는 경우에는 어떻게 해야 할까? 이런 경우에는 다른 방법으로 가변적인 기류제한을 증명해야 한다.

최대호기유량을 측정해 볼 수 있지만 최대호기유량(peak expiratory flow, PEF)은 단순하고 쉬운 검사지만 환자의 노력에 따라 달라지고 재현성이 떨어지며 기준치가 확립되어 있지 않다. 따라서 천식의 진단보다는 모니터링에 더 유용하다.
기도과민성을 통해서 가변적인 기류제한을 확인할 수 있다.
- 기관지를 자극해서 기류제한이 나타나는지를 보는 것인데, 이를 기관지유발검사라고 한다.
- 기관지유발검사는 기도과민성을 평가하는 방법으로, 천식이 의심되지만 정상 호흡음이 들리거나 또는 정상 폐기능을 보이는 환자에서 유용한 검사이다. 메타콜린, 히스타민, 만니톨, 찬 공기, 자발적 과호흡, 운동부하 등으로 검사한다.

② 원인 항원을 평가할 수 있는 알레르기 검사 또한 필요하다. 이를 통해 기관지천식의 증상을 악화시키는 위험인자를 파악할 수 있다. 검사방법으로는 알레르기 피부시험: 피부단자검사(skin prick test), 혈청 특이 IgE항체 측정 등이 있다.

증례: FVC, FEV1 모두 정상이지만 천식이 의심되는 경우

S	M/42 C/C: 1개월 전부터 발생한 호흡곤란① 4년 전부터 숨이 찼다고 한다. 1주 전부터는 기침도 하고, 밤에 잘 때 쌕쌕거리는 소리도 난다고 한다②. 20갑 ∙ 년의 흡연자 ① 만성 호흡곤란임을 알 수 있다. 호흡곤란의 경우 크게 심혈관 쪽 원인인지, 폐 쪽 원인인지를 감별해야 한다. ② 1주 전부터는 기침도 하고, 밤에 잘 때 쌕쌕거리는 소리 발생가 발생하였다. 호흡곤란은 폐 쪽 원인에 의해 발생한 것이 아닌가 추정된다. 천식이 의심된다. 비교적 젊은 연령이긴 하지만 20갑 ∙ 년의 흡연력임을 감안하면 COPD도 완전히 배제할 수는 없다.
O	혈압 120/70 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃ 가슴 청진: 호흡음 정상
A	R/O asthma
P	CXR, PFT 시행

▼(당일 검사)

S/O

가슴 X선: 정상
폐기능검사
- 강제폐활량: 3.0 L(예측치의 92%)
- 1초간 강제날숨량: 2.7 L(예측치의 90%)

PFT: FVC, FEV1 모두 정상 → COPD보다는 천식일 가능성이 높다.

A

R/O asthma

P

상급병원 refer

천식이 의심되는 상황에서 PFT가 정상이므로 기관지유발검사를 통해 기도폐쇄의 가변성을 확인할 필요가 있다.

기관지유발검사는 메타콜린, 히스타민, 운동, 과호흡 또는 만니톨을 이용하여 시행할 수 있다.

전형적인 천식 증상이 있는 환자에서 아래와 같이 폐기능의 과도한 변동성이 확인된 경우 천식으로 진단할 수 있다.

기관지확장제 투여 후 또는 질병조절제 사용 후 폐기능의 증가

운동 후 또는 기관지유발검사 후 폐기능 저하

병원 방문 시마다 또는 최소 1-2 주 동안 집에서 모니터링을 하였을 때 정상 범위를 벗어난 폐기능의 변화

Local에서는 spirometry만 가능하고 기관지유발검사, bronchodilator response는 확인하기 힘들기 때문에 spirometry에서 FVC, FEV1 모두 정상이지만 천식이 의심된다면 기관지유발검사 등의 further evaluation을 위해서 상급병원에 의뢰해야 한다.

증례: 천식이 의심되는 경우: 청진에서 들리는 쌕쌕거림

S	M/55 C/C: 호흡곤란 1주 전에 감기에 걸린 후 기침과 가래가 나오다가 2일 전부터 숨이 차서 내원 10대 때 가끔 숨이 찼으나 저절로 좋아졌다고 하며 그 이후로 숨찬 증상은 없었다고 한다. 비흡연자 회사에서 사무직으로 근무
O	혈압 130/80 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.7℃ 가슴 청진: 양쪽 가슴에서 들리는 쌕쌕거림
A	R/O acute asthma (asthma attack) R/O acute bronchitis 55세 남자, 감기에 걸린 후 기침과 가래 발생(1주 전), 호흡곤란(2일 전) 1) 감기의 합병증으로 기관지염이나 폐렴이 발생했을 가능성, 2) 감기에 의해 기저질환(예. 천식)이 악화되었을 가능성이 존재한다. 10대 때 가끔 숨이 찼으나 저절로 좋아졌다고 하며 그 이후로 숨찬 증상은 없었음 천식 가능성이 있다. 비흡연자, 사무직 COPD 가능성은 낮다. 가슴 청진: 양쪽 가슴에서 들리는 쌕쌕거림 기도폐쇄질환(예. 천식, COPD)이 의심된다.
P	CXR

▼

S/O

가슴X선

A

R/O acute asthma (asthma attack)

P

상급병원 진료 권고

임상적으로 천식이 의심되므로 폐기능검사를 시행할 필요가 있다. 천식 진단의 핵심은 짧은 시간 안에 정상보다 심하게 변화하는 기류제한, 즉 호기 시 가변적인 기류제한을 증명하는 것이다.

현재 양쪽 가슴에서 쌕쌕거림이 들리는 상태이므로 현재 상태에서 폐기능 검사를 하고 기관지확장제 투여 후 폐기능검사를 해서 기류제한의 가변성을 증명하면 된다.
local에서는 spirometry는 가능하지만 bronchodilator response까지 확인하기는 좀 애매하기 때문에 상급병원 진료를 권고해야 하는 경우가 많다.

참고자료

대한천식알레르기학회. 한국 천식진료지침 2021
대한 결핵 및 호흡기학회. 천식 진료지침 2022 5차 개정

[증례] 천식(Asthma): 진단 관련

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