국내에 시판되고 있는 장정결제

성분에 따른 분류[!^1][!^2][!^3][!^4]

삼투성 하제를 기반으로 한 제제
1. polyethylene glycol-electrolyte lavage solution (PEG-ELS) 기반 제제
2. sulfate 기반 제제
  - trisulfate(oral sulfate solution [OSS]/oral sulfate tablet [OST]) 제제
자극성/삼투성 완하제 조합
- Sodium picosulfate with magnesium citrate(SPMC) 제제
- Sodium picosulfate + D-sorbitol, Ascorbic acid 제제

삼투성 하제(Osmotic laxatives)

삼투압 차이를 이용한 비흡수성 전해질 용액
polyethylene glycol (PEG) 제제, PEG와 전해질 복합제, 전해질 및 ascorbic acid 복합제 등
폴리에틸렌글리콜(Polyethylene Glycol, PEG): 가장 널리 사용되는 삼투성 하제. PEG는 분자량이 커서 체내에 거의 흡수되지 않고, 수분과 전해질의 흡수를 막아 장정결 효과를 낸다.
- 고용량 PEG 제제: 4L를 마시는 제제로, 효과가 확실하지만 복용량이 많아 부담이 크다. (예: 코리트산, 쿨라이트산)
- 저용량 PEG 제제: PEG에 아스코르브산(Ascorbic Acid, 비타민 C) 등 삼투성 활성 성분을 추가하여 복용량을 2L 또는 1L로 줄인 제제(예: 쿨프렙산, 하프렙산)
마그네슘염(Magnesium salts)
- 구연산마그네슘(Magnesium Citrate): MCSP(Magnesium Citrate + Sodium Picosulfate) 제제에 포함되는 삼투성 성분
- 황산마그네슘(Magnesium Sulfate): OSS(Oral Sulfate Solution) 제제의 주요 성분 중 하나
황산염(Sulfate salts)
- 황산나트륨, 황산칼륨, 황산마그네슘 등: 이들 황산염 복합체는 OSS(Oral Sulfate Solution) 및 OST(Oral Sulfate Tablet) 제제의 주성분
소르비톨(Sorbitol): 역시 비흡수성 당알코올로, 원프렙과 같은 복합 제제에 삼투성 하제로 포함

자극성 하제(Stimulant laxatives)

대장 내의 수분과 전해질 흡수를 방해하고 장점막을 자극하여 대장 근육의 수축을 유도해 강제로 배변을 일으키는 약물이다.
Sodium picosulfate with magnesium citrate(SPMC) 제제
Sodium picosulfate + D-sorbitol, Ascorbic acid 제제

복용량에 따른 분류

고용량 제제: 과거 가장 많이 사용했던 4 L PEG 제제
저용량 제제: 최근 ascorbic acid를 첨가하여 총 복용량을 감소시킨 PEG 기반 제제와 그 밖의 장정결제들

2021년 1월 보건복지부 암검진 실시기준에서 대장내시경 전 장정결제로 4 L PEG, 2 L PEG, 1 L PEG 및 trisulfate 제제가 권고되고 있다.

PEG ELS 제제: 고용량(high volume) 등장성(Isosmotic)

4 L PEG ELS(polyethylene glycol-electrolyte lavage solution)[!^1][!^2][!^3]

코리트산(태준제약), 쿨라이트산(제뉴원 사이언스), 콜론라이트산(알보젠 코리아)

1989년 국내 최초의 PEG 기반 장정결제로 4 L PEG가 출시되었다.
4 L PEG는 조제 용액 형태로 총 4 L를 복용하게 된다.
PEG는 체내로의 약제 흡수 및 대장 내강으로의 자극성 분비 없이 대장을 통과하는 ethylene oxide의 불활성 중합체로 체내 전해질과 균형을 맞춘다면 체액과 전해질의 이동을 최소화할 수 있다.
장점
단점
- 많은 양의 수분을 복용함으로서 발생하는 복부 팽만감, 복통과 비린 맛으로 인한 복용 시 수검자의 낮은 복용 편이성 등
- 10% 내외의 환자가 복용을 중단한다.
- 구역 구토로 인한 Mallory–Weiss syndrome 및 드물게는 흡인 폐렴 발생 가능

PEG 용액은 등장성으로 혈장량과 전해질에 대한 영향이 적어 신장질환, 심장질환, 간질환 등의 동반질환이 있는 환자에서 우선적으로 고려한다.

Sulfate-free PEG-ELS

코리트에프산(태준제약)
PEG-ELS의 단점인 냄새와 역한 맛을 줄이기 위해 sodium sulfate를 제거하여 환자의 복용 편이성을 개선한 제형으로 2004년 출시
PEG-ELS와 비교하였을 때 환자들의 복용 선호도가 우수(76.6% vs. 23.4%, P＜0.001).
복용 방법은 조제 용액 형태로 총 4 L를 복용하게 되어 기존의 4 L PEG와 동일하다.

단점: 여전히 4리터 고용량을 복용해야 한다.
4 L PEG와 비교하여 4 L SF-PEG는 장정결제 복용으로 인한 전해질 변화에 차이를 보이지 않았다.
안전성 측면에서 4 L PEG와 비슷한 정도의 임상적 주의를 요할 것으로 여겨진다.
4 L PEG와 비교하여 선호도 혹은 만족도가 4 L SF-PEG에서 더 우수하다는 보고도 있지만, 두 제제에 차이가 없다는 보고도 있다.
- 개인에 따라 짠맛이 불쾌감으로 작용하는 정도가 다르기에 주관적인 차이에 의한 영향으로 해석 된다.
- 4 L PEG 및 4 L SF-PEG 두 용액을 모두 경험하고 선호하는 제제를 선택하였을 때 4 L PEG가 4 L SF-PEG에 비해 순응도가 우월하여 상기 해석을 뒷받침하였다.

PEG ELS 제제: 저용량(Low-volume) 고장성 PEG 제제

완하제 복용 시 동반되는 많은 양의 수분 섭취는 환자에게 고통을 주기 때문에 저용량으로도 안전하고 효과적인 장세척 상태를 얻을 수 있도록 완하제의 개선 및 개발이 이루어지고 있다.

저용량과 고용량의 기준은 3리터이며 저용량 완하제는 2리터와 1리터 복용법이 있다.

2L PEG+ascorbate(ascorbic acid)[!^1][!^2][!^3][!^4]

제품
- 쿨프렙산(태준제약), 에스콜론산(알보젠 코리아)
- 씨엠쿨산(씨엠지제약)
- 맥스쿨산(한국 파비스제약)
- 하프렙산(한국 팜비오)
- 크린콜씨산(동인당제약)

2011년 4 L PEG에 비해 약 복용량을 반으로 줄이면서도 동일한 장세척 효과를 얻기 위해 삼투활성 ascorbic acid를 추가한 제형인 2L PEG+ascorbate(ascorbic acid)이 출시되었다.
장단점
- 비흡수성 PEG와 등장성 전해질로 체액 손실이 없고, 정결도가 high volume PEG와 차이가 없다.
- 아울러 비타민 C 첨가로 맛이 개선되었고, 양도 3L로 약간 감소하여 순응도가 좋아져서, 건강하고 변비가 없다면 괜찮은 장정결제이다.

비분할 및 분할 요법: 분할 요법이 비분할 요법과 비교하여 우월한 장정결 효과를 보임이 증명된 바 있다.
안전성 및 내약성
- 2 L PEG에 추가된 ascorbic acid 및 첨가제 aspartame으로 인해 글루코오스-6-인산탈수효소 결핍 혹은 페닐케톤뇨증이 있는 수검자에서 금기
- 중증 심부전 NYHA (New York Heart Association) class III-IV 및 크레아티닌 청소율 30 mL/min 미만에서도 금기
- 건강한 수검자를 대상으로 장정결제 복용 후 신기능 저하를 비교한 후향적 연구에서 4 L PEG (1.3%)와 비교하여 2 L PEG (3.2%)에서 신기능 저하(크레아티닌 청소율 <60 mL/min)를 보인 비율이 유의하게 높았다는 점에서 주의를 요한다.

1L PEG+ascorbate(ascorbic acid)

크린뷰올산(태준제약), 플레뷰산(한국파마)

1 L PEG는 2 L PEG에 비해 sodium ascorbate 또는 ascorbic acid 햠유량을 더욱 높여 용액 용량을 1 L로 줄였다.
고장성 제제이기에 물 1 L를 추가로 복용하여 총 2 L 복용한다
안전성 및 내약성
- Ascorbate acid가 포함되어 있거나 aspartame 성분 이 포함된 제제는 페닐케톤뇨증, glucose-6-phosphate dehydrogenase 결핍 환자에서 용혈을 유발할 수 있기 때문 에 금기
- 신부전이 있거나 creatine clearance가 30 mL/min 미만인 환자, New York Heart Association class III 혹은 IV 인 울혈 심부전인 환자에서는 사용에 주의해야 한다.
  - 제형에 포함된 sodium으로 인한 고 나트륨 혈증이 발생될 수 있어 완하제 복용 시 충분한 수분 섭취가 권장된다.
  - Citrate/simethicone이 포함된 제형은 creatine clearance ＜30 mL/min, New York Heart Association class III/IV인 울혈성 심부전 환자, 불안정형 협심증, 급성 심 근경색증 등 만성 심혈관질환 환자에게 사용시 주의해야 한 다.
  - 이들 역시 저용량 삼투성 제제이므로 탈수 및 전해질 분 균형을 예방하기 위해 충분한 수분 섭취가 권장된다.
- 특히 5 mg 이상의 bisacodyl을 추가 복용할 경우 허혈성 장염이 합병된 사례도 보고되어 사용에 있어 신중을 기해야 된다.

고삼투압 제제(Hyperosmotic agents)

액상형: Oral sulfate solution (OSS) 제제

제품: 수프렙(태준제약), 수클리어®(2015년 출시)
trisulfate 제형: Sodium sulfate, potassium sulfate, magnesium sulfate
Sulfate는 흡수되지 않는 음이온이기 때문에 장세척 시 체액이나 전해질 이동이 이론상으로는 일어나지 않는다. 삼투성 설사를 유발할 수 있으며 탈수나 전해질 이상을 유발할 수 있으므로 주의가 필요하다.

OSS는 분할복용으로만 사용해야 하며, 장정결 효과는 PEG와 쿨프렙과 비슷하며, 피코라이트보다는 더 좋다.
복용 순응도는 PEG보다 우수하며 쿨프렙과 비슷하다.
안전성에서는 PEG와 유사하거나 약간 떨어지며, 쿨프렙과 거의 비슷하고, 피코라이트보다는 우수한 것 같다.

Sulfate는 흡수되지 않는 음이온이기 때문에 OSS 제제는 장세척 시 체액이나 전해질 이동이 이론상으로는 일어나지 않는다.

정제형: Oral sulfate tablet(OST) 제제

제품
- 오라팡(Orafang) (국내에 2019년부터 시판된 trisulfate 정제), 오라팡이지 정
- 수프렙미니정
- 수프렙미니에스정: magnesium sulfate는 제외된 제제(즉 trisulfate 제제는 아님)
- 제이클정

수프렙미니에스정을 제외하고는 다 trisulfate 제제이다.

OST 제제 종류	특징
오라팡 정	28 정, 시메티콘 포함, 표준 황산염 조성
오라팡이지 정	황산·마그네슘 저감형, 정수 96 정(24 정×2) → 맛·내약성↑
수프렙 mini 정	전통적 황산+마그네슘, simethicone(-), 정제 수 많음 → 정결력은 우수
수프렙 mini S 정	전해질 균형 + simethicone, 마그네슘 無 → 안전성 강조
제이클® 정	20 정 + 피코설페이트, 복용 가장 간편

trisulfate 액상(OSS)과 조성은 비슷하고 simethicone이 추가되어 있는 장정결제(수프렙미니정은 simethicone은 빠져있다.)
기존 액상형 OSS 제제와 비교 시 장세척 효과에선 차이가 없고, 선호도가 증가하였고, 장세척 도중 발생하는 거품지수는 유의하게 감소하였다.
액상형 OSS 제제와 같이 울혈 심장질환, 복수 및 중증 신부전(GFR ＜30 mL/min) 환자에서는 사용을 피해야 한다.
심각한 전해질 이상과 신손상 또는 크레아틴 증가는 아직 보고되지 않았으나 탈수의 잠재적 위험으로 적절한 수분공급이 필요하다. 또한 요산 수치를 일시적으로 상승시킬 가능성이 있어 고요산혈증이나 통풍 환자에서 주의를 요한다.

전처치용 장세척제 알약 5종 ― 환자 전체 복용량[!^5]

성분 (g)	오라팡 정 (28 정)	오라팡이지 정 (96 정)	수프렙 mini 정 (320 정)	수프렙 mini S 정 (300 정)	제이클® 정 (20 정)
무수 황산나트륨	31.50	31.50	35.00	35.00	23.55
무수 황산마그네슘	2.88	2.88	3.20	–	2.16
황산칼륨	5.63	5.63	6.26	6.00	4.22
염화나트륨	–	–	–	1.00	–
염화칼륨	–	–	–	0.50	–
시메티콘	0.32	0.32	–	0.32	0.32
피코설페이트 Na·수화물	–	–	–	–	0.02
총 정제 수	28	96	320	300	20

복합 제제(Combination agents)

MCSP(Magnesium citrate, Sodium picosulfate)

제품
- 피코라이트산/피코솔류션액(한국 팜비오)
- 피코프렙(페링제약)
- 피콜렙(제일약품)
- 피코네이드산(대원제약)
- 켐라이트산(제뉴원 사이언스)
- 씨엠라이트산(씨엠지제약)

MCSP는 자극성 완하제(sodium picosulfate)와 삼투성 완하제(magnesium citrate)의 조합으로 구성
장단점
- 장운동을 향상시키고 삼투성 설사를 유발한다.
- PEG와 비교하여 오심, 구토, 복통 같은 부작용이 좀 덜하나, 정결면에서 우월성은 없다.
- 순응도는 좋지만 탈수를 유발할 수 있어서 고령이나 신질환 환자, 또는 이뇨제 복용 환자에서는 사용하지 말 것을 권고한다.

Sodium picosulfate + D-sorbitol, Ascorbic acid [!^6]

제품: 원프렙
장정결제의 최대 불편함으로 꼽히는 복용량을 획기적으로 줄인 제품
약 희석액은 460ml로 콜라 한잔(495ml)보다도 적고 추가로 마시는 물을 합해도 1.38리터에 불과하다. 국내 최소 복용량이다.
검사 당일 1번(검사 4~5시간 전)만 복용하는 것도 큰 장점

부가적인 제제

추가 완하제의 효용성

Bisacodyl 혹은 magnesium citrate와 같은 완하제는 장세 척 과정에서 수분 복용량을 줄일 수 있고, 복부 팽만감 및 경 련 같은 위장관 증상을 경감시킬 수 있다.

Simethicone

Simethicone은 복부 팽만감, 불편감, 통증을 줄일 수 있고 위장관에서 거품을 제거하여 시야 개선 효과가 있으나, 장세 척도를 개선시키지는 못한다. 하지만 이후 4개의 RCT 연구에서 거품의 양을 줄이고 3개의 RCT 연구에서 장세척도 를 개선시켰으며, 2개의 RCT 연구에서 샘종발견율을 높이 는 것으로 확인되어 2019년에 개정된 ESGE 가이드라인에서 는 simethicone을 같이 복용하는 것을 약한 등급으로 권고하 고 있다(weak recommend, moderate quality evidence).

위장관 운동 조절제: itopride, mosapride, lubiprostone

위장관 운동 조절제를 장세척 시 보조약물로 사용된 연구 가 진행되어 왔으나 효용은 아직 명확하지 않다.
현재까지 위장관 운동 조절제를 장세척 보조약제 로서의 효용성에 관한 근거는 아직 부족하여 장세척 시에 위 장관 운동 조절제 사용은 아직 권고하지 않고 있다.

개별 환자에서 완하제 사용

만성 변비

만성 변비를 호소하는 환자는 장세척이 부적절할 것으로 생각되었으나, 최근 연구에서는 변비가 부적절한 장세척도에 영향을 미치는 주요한 요인은 아닌 것으로 보고되고 있다.

염증성 장질환

Sodium phosphate, sodium picosulfate 기반 제제는 PEG를 기반으로 한 제제에 비해 장세척 과정에서 점막 염증이 10배 이상 증가된다는 보고가 있어 현재까지는 PEG 기반 제형을 염증성 장질환 환자를 위한 완하제로 추천된다.
2019년 ESGE 진료지침에서도 염증성 장질환 환자 장세척 시 고용량 혹은 저용량 PEG 기반 제제를 권고하고 있다.

임신, 수유 중인 환자

대장내시경 검사 자체는 임신 중 시행 가능하고 상대적으로 안전한 것으로 알려져 있다. 하지만 임산부에게 완하제 사용에 대한 임상연구 시행은 현실적으로 불가능하여 임산부를 위한 적절한 완하제 사용에 대한 근거는 부족하다.
현실적으로 임신 중 급하게 대장내시경 검사를 시행해야 하는 경우가 드물고, 만약 필요하다면 구불창자내시경을 시행하고 이때에는 일반 증류수 관장을 권장하고 있다.
수유 중인 환자에서의 연구도 충분치 않으나 대장내시경 검사가 반드시 시행되어야 하는 경우 일시적으로 수유를 중단하는 것이 하나의 방법이 될 수 있다.

고령 환자

삼투적으로 안정한 PEG 용액이 이론적으로 안전한 제형이고 선호된다. 하지만 고용량을 복용하는 경우 내약성이 떨어지게 되는 제한점이 있다.
4리터 PEG와 2리터 PEG 혹은 OSS의 비교에서 모두 비슷한 장세척도를 보였으나 2리터 혹 은 OSS를 복용한 그룹에서 동일 요법을 반복하려는 의지가 높았다.

복용방법

완벽한 장세척을 위해 적절한 완하제 복용방법의 선택 및 장세척 전 복용방법에 대한 환자 교육이 중요하다.

분할 요법과 비분할 요법

검사 전날, 당일 분할 복용하는 방법은 복용 편이성을 개선할 수 있는 장점이 있다.
2014년 ASGE, 2019년 개정된 ESGE 진료지침에서는 분할 복용을 권고하고 있다.

Same-day bowel preparation

오후에 대장내시경이 계획되어 있는 환자의 경우 검사 당일 복용도 효과적이다.
분할 복용과 검사 당일 일괄 복용의 비교 연구에서 장세척도와 샘종발견율에서 차이가 없었다.
일괄 복용은 분할 복용에 비해 복부 팽만감 등의 개선과 함께 양질의 수면을 취할 수 있는 장점이 있다.
2019 ESGE가이드라인은 오후에 대장내시경 검사가 예정되어 있는 경우 검사 당일 일괄 복용도 효과적이라고 권고하고 있다.

완하제 복용과 대장내시경 검사 간 시간간격

장세척도와 완하제 마지막 복용 시간은 역 상관관계를 보 인다.
29개 RCT 연구의 메타 회귀분석에 의하면 분할 복용방법의 장세척 효과는 마지막 완하제 복용 3시간 이내에 대장내시경 검사를 시행할 때 가장 높았으며, 4-5시간 후부터 점차 감소하기 시작하여 5시간 이후부터는 효용성이 낮았다.
진정 대장내시경 시행 시 마지막 완하제를 복용하고 최소 2시간 이상 지난 후 검사를 시행하는 것이 완하제의 폐 흡인 위험성을 고려할 때 안전하다.

참고자료

Kim WS, Lee BJ. Safe and appropriate use of laxatives for colonoscopy. J Korean Med Assoc 2021 August; 64(8):561-569
Na SY, Moon W. Optimal Laxatives for Oral Colonoscopy Bowel Preparation: from High-volume to Novel Low-volume Solutions. Korean J Gastroenterol 2020;75:65-73
Na JE, Kim ER. How to Choose the Optimal Bowel Preparation Regimen for Colonoscopy. Ewha Med J 2021;44(4):122-132
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