Practical guide: 진단/평가

핵심포인트: 화상의 단계를 잘 평가하자. 붉게 보이는 부위보다 희게 보이는 부위가 더 심한 것이다.

일견 보기에는 붉게 보이는 부분이 희게 보이는 부위보다 심해 보인다.
그렇지만 시뻘건 소고기나 삽겹살을 굽는 장면을 떠올려보자! 처음에는 붉게 보이던 생고기가 열기에 가해지면서 점점 핏기를 잃어가면서 노릿하게 혹은 희게 익어가게 된다.
화상을 입은 부위도 이와 동일하다. 희게 보이는 부위가 붉게 보이는 부위보다 더 심한 열손상을 받은 것이다. 2도 표재성과 2도 심재성을 감별하는 게 이게 중요한 감별점으로 희게 보이는 부위가 보인다면 2도 표재성보다는 2도 심재성 가능성이 높다고 봐야 한다.

핵심포인트: 화상은 진행할 수 있다는 점을 꼭 알아두자.

초기에 2도 표재성 화상인데 시간이 지나면서 2도 심재성, 3도 화상으로 발전할 수 있다는 사실을 꼭 명심하자. 이 점을 환자들에게 꼭 설명해주고 초기 치료를 잘 받도록 동기부여해야 한다.
- 실제로 진행하는 경우일 수도 있다.: 2도 표재성 화상처럼 보이지만 2도 심재성이나 3도 화상 가능성이 있는 상황에서 시간이 흐르면서 2도 심재성이나 3도 화상으로 변모되는 경우
- 나중에 제대로 실체를 드러내는 경우일 수도 있다.: 화상의 단계는 육안적인 소견으로 감별하는 것이기 때문에 처음에는 진단이 애매할 수 있다.
실제로는 2도 심재성이나 3도 화상인데 처음 진찰 시에는 2도 표재성처럼 판단할 수도 있는 것이다.

핵심포인트: 초기에 설명을 잘 해두자!

1도 화상이 명백한 경우 이는 흉터도 남지 않고 탈색이나 색소침착도 발생하지 않기 때문에 일반적인 상처치료에 준해 접근하면 된다.
그런데 2도 이상인 경우에는 초진 시에 여러 가지 가능성에 대해서 미리 설명을 해두는 게 중요하다.
- 초진 시 2도 표재성인 경우 → 2도 심재성, 3도 화상으로도 발전할 수 있다는 점을 알려주자!
- 초진 시 2도 심재성, 3도 화상 → 심한 반흔이 생길 수 있기 때문에 피부이식 가능성이 있음을(혹은 높음을) 알려주자!

Practical guide: 치료

핵심포인트: 실바딘은 화상 치료 재료가 아니고 항균 크림일 뿐이다. 화상치료에서 실바딘 크림은 잊어 버리자!

아마도 화상 치료에서 가장 먼저 떠오르는 약제가 있다면 실바딘이 아닐까 싶다. 그런 만큼 화상치료를 논함에 있어 화상치료의 만병통치약처럼 취급되고 있는 약물 '실바딘'을 우선 끌어내리고 시작할 필요가 있겠다.
과거 지금처럼 화상치료제가 많지 않고 마땅한 치료제가 딱히 존재하지 않던 시절 실바딘 크림은 화상으로 인한 염증과 통증을 줄여주는 데 도움을 준다는 이유로 대표적인 화상치료제로 줄곧 언급되었었다. 그런데 오랜 세월이 흘러 화상치료분야에서도 많은 발전이 이루어진 현 시점에서도 실바딘은 여전히 '신비와 전설의 명약', 화상전용치료제, 화상전용 상처 치유 촉진제라는 오해를 받으며 아직도 그 위상을 지키고 있다.
실바딘(Silvadene) 크림은 하얀색의 Silver sufadiazine을 포함한 크림이다. Silver sufadiazine은 피부 내외에 잘 생기는 많은 균들에 대해 넓은 항세균력이 있기 때문에 상처의 감염으로 인한 2도 및 3도 화상이 있는 사람에게 패혈증(피 속에 균이 퍼진상)를 예방하기 위해서 사용된다. 즉 실바딘은 강한 항균력으로 인해 심한 화상 상처에 의한 패혈증을 예방하기 위한 국소 항생약제이지 화상상처를 낫게 하거나 또는 상처 치유를 촉진시키는 약물은 전혀 아니라는 것이다.
요즘은 각종 드레싱 제제를 포함한 화상 치료제가 크게 발전하여 화상에서 실바딘 크림을 바를 일이 거의 없다고 봐도 무방하다. 특히 중증 화상환자를 진료할 일이 거의 없는 일차진료에서는 더욱 그렇지 않을까 싶다.
어느 성형외과 교수님의 '제발 화상에 실바딘만 계속 바르지 말라!'는 블로그 글을 꼭 필독해보길 바란다. 해당 블로그에서 실바딘에 대해 언급하고 있는 핵심적인 내용을 일부 발췌해보았다.

"실바딘이라는 그 크림은 화상이 매우 심각해서 염증이 심하거나 완전히 죽은 피부로 덮여서 깊게 죽은 피부 딱지와 그 주위에 각종 균이 존재할 때, 3도 화상으로 수술을 요하는 깊은 화상 상처에 대해서 일시적으로 살균목적으로 쓰이는 크림이다. 이것이 화상의 초기 치료제나 상처치유를 촉진하는 화상 전용드레싱재료가 절대 아니라는 것이다. 실바딘만으로 화상 치료를 한다는 건 마치 감기환자에게 반코마이신이란 강력항생제를 투여하면서 감기를 치료하겠다는 것과 사실상 차이가 없다. 감기 환자에게 충분한 휴식과 영양 가래나 콧물이 잘 배출되게 하는 게 필요하듯이 초기 화상에도 진물이 잘 배출되고 새 살이 돋아날 수 있고 촉촉하고 깨끗한 환경만 있으면 된다."

화상전문병원에서 잠깐 참관하면서 일할 기회가 있었다. 역시나 원장님이 실바딘을 바르는 경우를 전혀 볼 수 없었다. 아울러 타 병원을 거쳐 온 환자의 burn wound에 잔뜩 발라져 있는 실바딘을 걷어내시면서 원장님은 저를 바라보며 종종 탄식하시곤 하셨다. 그 병원에서 일하기 전에 '제발 화상에 실바딘만 계속 바르지 말라!' 블로그 글을 접한 적이 있던지라 실바딘에 대한 환상이 어느 정도 깨진 상태였지만 실제 field에서 실바딘이 구박당하는 것을 보니 감회가 남다르긴 했다.

핵심포인트: 초기에는 열기를 빼주는 것이 중요하다.

앞서 화상은 진행할 수도 있다는 점을 아는 게 중요하다고 언급한 바 있다. 이는 조직에 남아있는 열기로 인해 손상이 진행될 수 있기 때문이다.
따라서 초기에는 무엇보다도 열기를 빨리 빼주는 게 중요하다.
보통 응급조치를 하고 내원하는 경우가 많은데 그렇지 않은 경우나 화상을 입은 당일에 내원한 경우에는 냉각을 추가적으로 시행해봄 직하다.
- 간단하게는 멸균거즈에 냉각된 생리식염수를 적신 후 환부를 덮어줄 수도 있다.
- Burnshield나 burn cooling spray를 시행할 수도 있다.
화상전문병원에서는 냉각효과를 얻을 수 있는 드레싱(실온에서 냉각효과가 비교적 오래 지속되는 드레싱제제를 냉장고에 넣어두고 필요시 사용)을 자체적으로 적용하는 듯하다.

핵심포인트: 드레싱 제제를 잘 사용하자!

다른 wound 치료에서도 마찬가지만 화상 woud이 경우에도 wound 상태, 화상의 단계, 상처 치유 단계에 따라 적절한 치료제를 달리 적용하는 것이 중요하다.
처음부터 끝까지 실바딘 크림만 바르고 보자는 식으로 시종일관 하나의 치료제/방법으로 끝장을 보겠다는 접근방식은 바람직하지 않다.
- 1도 화상
  - 미지근한 식염수로 세척을 해 주고 항생제가 들어가 있는 후시딘 등의 연고를 발라준 뒤 알코올이 없는 보습제를 발라준다.
- 2도 화상
  - 진물이 많은 경우와 적은 경우에 진물을 잘 흡수하게 하기 위해서 적절한 드레싱 재료를 선택해야 한다.
  - 진물이 적을 경우: 하이드로콜로이드 드레싱 제재(듀오덤)
  - 진물이 많은 경우: 폼 드레싱 제제(메디폼)
  - 2도 화상에서는 상처에서 진물이 흐르는 경우가 많기 때문에 초기에는 폼 드레싱 제제를 사용해야 하는 경우가 많다. 이후 진물이 거의 없어지면 하이드로콜로이드 드레싱 제재로 교체한 후 유지하면 된다.
  - 드레싱 제제가 없다면 항생제 연고(푸시딘, 박트로반, 테라마이신 등)를 화상 상처에 소량 바르고 그 위에 바셀린 거즈나 항생제가 도포된 바셀린 거즈(박티그라스) 등을 화상 상처에 직접 올리고 나서, 촉촉한 식염수 묻힌 거즈와 그 위에, 분비되는 진물을 잘 흡수하도록 두텁게 마른 멸균거즈를 올리면 된다.
- 3도 화상
  - 3도 화상도 2도 화상이랑 초기 치료방법은 유사하다. 그렇지만 3도 화상은 화상전문병원에서 관리를 해야 하는 상황이다.

참고: 듀오덤 vs. 메디폼

아이를 키우는 집에서는 하나쯤은 가지고 있는 게 드레싱제제가 아닐까 싶다. 대표적으로 듀오덤제제와 메디폼 제제가 가장 흔히 사용되고 있다. 그런데 이 제제를 어떤 상처에 어떻게 사용해야 하는지는 잘 모른 체 대충 손에 잡히는 대로 사용하거나 어떤 상처든지 하나로 끝장을 보려는 경우가 많은 것 같다(개인적인 경험으로는 어떤 상처든지 듀오덤으로 승부를 보려는 경우가 많은 것 같다).
앞서 언급한 바와 같이 진물이 많이 나오고 있는 상황에서는 메디폼, 진물이 적을 경우에는 듀오덤이라고 생각하면 쉬울 것 같다.
보통은 진물이 나올 만큼 다치기보다 가볍게 긁히거나 할퀸 상처가 많기 때문에 무턱대고 듀오덤을 사용한다고 해도 맞아 떨어지는 경우가 많을 것 같다.
그렇지만 심하게 까진 상처와 같이 진물이 나오는 경우에는 처음 1-2일 정도는 메디폼으로 유지하다가 이후 진물이 줄어들면 듀오덤으로 교체하는 게 이상적이다.

핵심포인트: 물집은 어떻게 처리하나?

2도 표재성 화상에서는 물집이 생기는데 이 물집을 어떻게 처리해야 할까?
일반적으로 물집의 크기, 감염 여부에 따라 달리 접근한다.
- 물집이 크거나(물집 안에 피부에 자극적이고 독성이 있는 성분들이 물집 속에 다소 함유되어 있기 때문) 감염이 된 경우에는 바로 제거하는 것이 좋다.
- 그렇지 않은 경우에는 굳이 제거할 필요는 없는 물집 속의 액체만 배출하고 그냥 두는 것이 유리(물집자체가 피부에 방어막 역할을 하기 때문, 통증을 줄이고 새살을 돋게 하는 데 더 좋기 때문). 4일~ 1주 정도가 되면 물집을 완전 제거하는 것이 화상의 진행 정도나 상피화의 정도를 파악하기 위해 대부분 필요하다.

핵심포인트: 보통 2주면 결판이 난다.

2도 심재성인 경우 2주 안에 피부이식이 필요한 상태인지, 드레싱만으로 해결될지 결판이 난다.
화상의 단계가 진행하지 않는지, 살이 조금씩 차오르는지(상피화), 아니면 삼출물, 가피 등이 상처 위를 대충 덮고 있는지를 유심히 관찰할 필요가 있다.
2주가 지나서도 상처회복이 적절하게 되지 않고 있다면 낫더라도 대개 심한 반흔(미용문제 혹은 구축 등의 기능문제)을 동반할 가능성이 높기 때문에 피부이식을 고려해야 한다.

핵심포인트: 흉터를 줄이기 위해 조직 성장을 촉진시키는 제품을 활용할 수 있다.

상처의 회복은 상피세포 및 콜라겐 등의 조직 성장이 이루어져야 하며 회복이 빨리 될수록 흉터가 작게 나타난다.
조직 성장을 촉진시키는 여러 드레싱 약품들이 있는데 EasyeF나 Kaloderm과 같은 제제가 대표적이다.

이지에프 새살연고(Easyef Oint)

대웅제약 제품
제형: 크게 2가지
1. 이지에프 새살연고(Easyef Oint): 연고형 제품 (일반의약품)
2. 이지에프외용액(Easyef topical solution): 뿌리는 스프레이 형태(전문의약품)
재생 중추에 작용하는 성장인자(EGF)가 포함되어 있어 2~8도 냉장보관을 하는 것이 매우 중요. 실온에 장시간 노출될 경우 성장인자가 파괴되어 효과 감소
가격: 10g 기준 2~3만 원

칼로덤(Kaloderm)

테고사이언스(국내 제약회사)의 제품
시트형
치료 효과가 워낙 좋기 때문에 수많은 대학병원과 화상전문 병원에서 널리 사용되고 있다.
가격: 20-30만 원 정도(손바닥만한 크기)
보험적용: 심부 2도 화상 (수족부, 안면, 성기 부위) 등에서 보험 적용 가능

상병명

코드	상병명(한글)	상병명(영문)
L55	일광화상	Sunburn
L55.0	1도 일광화상	Sunburn of first degree
L55.1	2도 일광화상	Sunburn of second degree
L55.2	3도 일광화상	Sunburn of third degree
L55.8	기타 일광화상	Other sunburn
L55.9	상세불명의 일광화상	Sunburn, unspecified
T20.1	머리 및 목의 1도 화상	Burn of first degree of head and neck
T20.2	머리 및 목의 2도 화상	Burn of second degree of head and neck
T20.3	머리 및 목의 3도 화상	Burn of third degree of head and neck
T21.1	몸통의 1도 화상	Burn of first degree of trunk
T21.2	몸통의 2도 화상	Burn of second degree of trunk
T21.3	몸통의 3도 화상	Burn of third degree of trunk
T23.1	손목 및 손의 1도 화상	Burn of first degree of wrist and hand
T23.2	손목 및 손의 2도 화상	Burn of second degree of wrist and hand
T23.3	손목 및 손의 3도 화상	Burn of third degree of wrist and hand
T24.1	발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 1도 화상	Burn of first degree of hip and lower limb, except ankle and foot
T24.2	발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 2도 화상	Burn of second degree of hip and lower limb, except ankle and foot
T24.3	발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 3도 화상	Burn of third degree of hip and lower limb, except ankle and foot
T25.1	발목 및 발의 1도 화상	Burn of first degree of ankle and foot
T25.2	발목 및 발의 2도 화상	Burn of second degree of ankle and foot
T25.3	발목 및 발의 3도 화상	Burn of third degree of ankle and foot

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