증상 및 징후

대개의 고혈압 환자는 혈압상승과 관련된 특이한 증상이 없다.
대부분 우연히 혈압상승을 발견하거나, 고혈압성 심혈관질환의 증상이나 이차성 고혈압을 유발하는 기저질환에 의한 증상이 있을 때 진료실을 찾게 된다.

두통

흔히 혈압 상승으로 인한 증상으로 여겨지지만 중증 고혈압의 경우 이외에는 관련성을 찾기가 어렵다.
고혈압과 동반되어 나타나는 두통은 대개 뒤통수 부위에 국한되며 환자가 잠에서 깨어나는 이른 아침에 발생하고 몇 시간 후에 저절로 사라진다.

그 밖의 증상

혈압상승과 관련이 있을 수 있는 증상: 어지러움, 두근거림, 피로, 성기능 장애
고혈압성 심혈관질환에 의한 증상
- 혈뇨, 시야 흐림, 일시적 뇌허혈에 의한 어지러움, 협심증, 심부전에 의한 호흡곤란 등
- 드물지만 대동맥박리나 대동맥류에 의한 흉통도 있을 수 있다.

이차성 고혈압의 경우: 기저질환과 관련된 증상

수면 무호흡증: 아침의 두통, 주간의 과도한 졸림, 우울증, 집중력 저하, 야간 호흡곤란 등
일차성알도스테론증: 다뇨, 다음, 근무력감
쿠싱증후군: 체중 증가, 정서불안
갈색세포종: 발작성 두통, 두근거림, 발한, 기립성 어지러움

혈압 측정

고혈압의 진단, 치료, 예후 평가에 있어서 가장 기본이 되는 것은 정확한 혈압 측정
측정된 혈압은 측정 환경, 측정 기기, 측정 방법, 혈압 측정 조사원의 술기에 따라서 변동성이크기 때문에, 진료실혈압을 표준적인 방법으로 반복 측정하거나, 활동혈압 측정(ambulatory blood pressure monitoring) 또는 가정혈압 측정(home blood pressure monitoring)과 같은 진료실 밖 혈압(out-of-office blood pressure) 측정을 부가적으로 시행하여 고혈압을 진단하고 분류한다.

대한고혈압학회 가이드라인 2022

	권고안	권고등급	근거수준
진료실 혈압 측정	진료실혈압을 표준적인 방법으로 반복적으로 측정하여 고혈압을 진단하도록 권고한다.	I	C
	수은혈압계는 검증된 비수은혈압계로 대체하도록 권고한다.	I	A
진료실 밖 혈압 측정
- 활동혈압 측정	고혈압, 백의고혈압 및 가면고혈압을 진단하고, 치료 효과를 판정하고, 예후를 예측하기 위하여 활동혈압 측정을 권고한다.	I	A
- 가정혈압 측정	고혈압, 백의고혈압 및 가면고혈압을 진단하고 예후를 예측하기 위하여 가정혈압 측정을 권고한다.	I	A
	정확한 가정혈압 측정을 위하여 모든 환자에게 가정혈압 측정법을 교육할 것을 권고한다.	I	C

진료실 혈압 측정

수은의 유해성 문제를 다룬 미나마타 협약에 의해 수은혈압계는 2020년 이후 생산 및 유통이 금지되어서 진료실혈압 측정은 비수은혈압계로 해야 한다.

진료실 밖 혈압측정: 활동혈압 측정, 가정혈압 측정

진료실에서 측정하는 혈압의 제한점으로 인해 진료실 밖(out-of-office) 혈압 측정의 중요성이 강조되는 추세이다.

진료실 밖의 혈압 측정은 활동혈압 측정 또는 가정혈압으로 측정할 수 있다.

활동혈압 적응증

고혈압을 진단하기 위하여
백의고혈압이 의심될 때
진료실혈압은 고혈압전단계 또는 정상이나 말단 장기 손상이나 심혈관 위험도가 높아 가면고혈압이 의심될 때
진료실혈압과 가정혈압의 혈압 값이 현저하게 불일치가 있는 경우, 고혈압을 진단하기 위하여
Dipping 패턴(dipper, non-dipper, reverse dipper and extreme dipper), 야간고혈압, 아침고혈압, morning surge를 평가하기 위하여
이차성 고혈압(수면 무호흡증)을 평가하기 위하여
간헐적 고혈압 또는 저혈압(기립성 저혈압, 식후저혈압, 약물 유발 저혈압)을 평가하기 위하여
자율신경 장애에 의한 혈압 변화를 평가하기 위하여
혈압 변동성을 평가하기 위하여
고혈압 약제의 효과를 모니터링하기 위하여
- 약제 치료 중인 환자에서 백의효과 또는 조절되지 않는 가면고혈압의 평가
- 과도한 약제 투여로 인한 증상이 있는 저혈압 환자의 평가
- 24시간 혈압 조절 유무를 평가(특별히 고위험군과 임신부)
저항성 고혈압을 진단하기 위하여
심혈관 위험도 평가를 위해 정확한 혈압 측정이 요구될 때

측정방법에 따른 고혈압의 진단기준

측정 방법	수축기혈압(mmHg)	이완기혈압(mmHg)
진료실 혈압	≥140	≥90
24시간 활동혈압
- 일일평균혈압	≥130	≥80
- 주간평균혈압	≥135	≥85
- 야간평균혈압	≥120	≥70
가정혈압	≥135	≥85

고혈압 환자의 진단 및 평가[!^1][!^2]

고혈압 환자의 진단과 평가를 위해서는 다음과 같은 점을 확인해야 한다.
1. 일차성과 이차성 고혈압 감별
2. 고혈압의 중증도 평가
3. 심혈관질환의 위험인자와 생활습관 파악
4. 심혈관질환 유무와 치료에 영향을 줄 수 있는 동반질환 또는 무증상장기손상 유무 확인

병력/신체검사

주요 병력청취 항목

주요 신체검사 항목

1) 환자 본인의 과거 및 현재 병력과 가족력

2) 이차성 고혈압을 의심할 만한 병력

3) 무증상장기손상을 의심하게 하는 병력

4) 심뇌혈관질환 위험인자 유무

5) 동반질환 병력

6) 식이, 흡연, 음주, 신체활동과 운동, 수면, 성격과 심리상

태 등의 생활습관

7) 과거 고혈압의 유병기간, 치료 여부, 결과 및 부작용

8) 소염제, 경구피임약, 한약 등 기타 약물 사용력

9) 사회경제적 상태

1) 좌우 양팔의 혈압, 맥박수

2) 키와 몸무게 및 이를 이용한 체질량지수 및 허리둘레

3) 경동맥, 복부 및 대퇴부 잡음

4) 갑상선 촉진

5) 심장과 폐의 진찰

6) 콩팥비대, 종양, 방광 팽창, 비정상적 대동맥 박동 등을 진단하기 위한 복부진찰

7) 하지의 부종과 맥박의 촉진

8) 신경학적 검사

진단 검사

검사는 고혈압 이외의 심뇌혈관질환 위험인자, 이차성 고혈압, 무증상장기손상, 동반질환
을 확인하기 위하여 시행한다.
치료 시작 전 시행하여야 할 기본 검사는 반드시 시행하고, 필요하다면 권장 검사 및 확대 검사를 시행한다

고혈압의 검사

기본 검사

• 12-유도 심전도

• 소변검사 – 단백뇨, 혈뇨, 당뇨병

• 혈색소, 적혈구용적률

• 포타슘, 소듐, 크레아티닌, 추정사구체여과율(eGFR*), 요산

• 공복혈당, 지질(총콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 중성지방)

• 갑상선자극호르몬

• 흉부 X-선 촬영

• 미세알부민뇨†: 단회뇨 중 알부민/크레아티닌 비

권장 검사

• 75 g 경구 당부하 검사 또는 당화혈색소(공복혈당 100 mg/dL 이상일 때)

• 심초음파검사

• 경동맥초음파검사: 동맥경화반 유무

• 발목-위팔 혈압 지수 측정

• 맥파전달속도 측정

• 안저검사(당뇨병에서는 필수)

• 24시간 소변 단백뇨 검사

• 시스타틴 C‡

확대 검사

• 무증상장기손상에 대한 뇌, 심장, 콩팥, 혈관 검사

• 이차성 고혈압의 진단을 위한 검사

* CKD-EPI공식; †사구체여과율 <60 mL/min/1.73 m2 인 경우 3~6개월 간격으로 추적 관찰한다;

‡근육량이 많은 젊은 환자 또는 근육양이 적은 노인 환자에서 콩팥기능 평가

에 유용하다.

고혈압 환자의 분류: 심혈관 위험도 분류

심혈관 위험도 평가

위험도 평가에 중요한 지료로는 다음과 같은 지표들이 있다.
1. 혈압의 높이
2. 심혈관 위험인자의 개수
3. 무증상 장기손상 유무
4. 임상적 심혈관질환 및 콩팥질환 유무

심혈관 위험인자/무증상장기손상/임상적 심뇌혈관질환 및 콩팥질환

위험도 평가에 중요한 위험인자와 무증상장기손상은 다음과 같다.

심뇌혈관질환 위험인자

• 연령(남성 ≥45세, 여성 ≥55세)*

• 조기 심뇌혈관질환의 가족력(남성 <55세, 여성 <65세)

• 흡연

• 비만(체질량지수 ≥25 kg/m2) 또는 복부비만(복부둘레 남성 ≥90 cm, 여성 ≥85 cm)

• 이상지질혈증(총콜레스테롤 ≥220 mg/dL, LDL-콜레스테롤 ≥150 mg/dL, HDL-콜레스테롤 <40 mg/dL,

중성지방 ≥200 mg/dL)

• 당뇨병전단계[공복혈당 장애(100≤ 공복혈당 <126 mg/dL) 또는 내당능장애]

• 당뇨병(공복혈당 ≥126 mg/dL, 경구 당부하 2시간 혈당 ≥200 mg/dL, 또는 당화혈색소 ≥6.5%)*

무증상장기손상

• 뇌 – 뇌실주위백질 고신호강도(periventricular white matter hyperintensity, PWMH), 미세출혈(microbleeds),

무증상 뇌졸중

• 심장 – 좌심실비대

• 콩팥 – 알부민뇨, eGFR (estimated glomerular filtration rate) 감소

• 혈관 – 죽상경화반, 목동맥-대퇴동맥 간 맥파전달속도 >10 m/sec, 위팔동맥-발목동맥 간 맥파전달속도 >18 m/sec,

관상동맥석회화 점수 400점 이상

• 망막 – 3~4단계 고혈압성 망막증

임상적 심뇌혈관질환 및 콩팥질환

• 뇌 – 뇌졸중, 일과성 허혈발작, 혈관성 치매

• 심장 – 협심증, 심부전, 심방세동

• 콩팥 – 만성콩팥병 3, 4, 5기

• 혈관 – 대동맥확장증, 대동맥박리증, 말초혈관질환

*당뇨병, 65세 이상은 위험인자 2개로 간주.

위험도 분류

2013년 국내 지침에서는 지금까지 혈압만을 기준으로 해온 것과 달리 혈압수치(2기 고혈압전단계, 1기 고혈압, 2기 고혈압)에 따라 나누고 이를 심혈관 위험인자의 개수, 무증상장기손상, 심혈관질환 병력을 이용하여 위험도를 분류하였다. 2018년 지침, 2022년 지침에서도 기본적인 맥을 같이 하고 있다.

심뇌혈관 위험도 분류: 2022년 지침

	고혈압전단계 (130-139/80-89)	1기 고혈압 (140-159/90-99)	2기 고혈압 (≥160/100)
동반위험인자 0개	최저위험군	저위험군	중위험 또는 고위험군
동반위험인자 1~2개	저위험 또는 중위험군	중위험군	고위험군
동반 위험인자 3개 이상, 당뇨병과 동반 위험인자 1개 이상, 무증상장기손상	중위험 또는 고위험군	고위험군	고위험군
심뇌혈관질환, 만성콩팥병	고위험군	고위험군	고위험군

https://docs.google.com/presentation/d/1nzPThikOD0Vy8GQv5pQZ5hl8oFMmhMWtPWGVJqWvlkc/edit?slide=id.g36608ebb9b9_0_0#slide=id.g36608ebb9b9_0_0

이차성 고혈압의 증상 및 선별검사

이차성 고혈압은 전체 고혈압의 5% 정도로 유병률이 낮기 때문에 추가적인 검사는 다음과같은 경우에 시행

1) 연령, 병력, 신체진찰, 고혈압의 중증도나 기본 검사실 검사상 이차성 고혈압이 의심될 때,

2) 혈압이 약물치료에 잘 반응하지 않을 때

3) 잘 조절되던 혈압이 뚜렷한 이유 없이 상승할 때

4) 고혈압이 갑자기 발생할 때 등

이차성 고혈압은 수술이나 약물치료로 완치가 가능한 경우가 있다. 30세 이하, 또는 55세 이상에서 고혈압이 발생하거나 기저 고혈압이 악화, 복부 잡음, 저항성 고혈압, 안지오텐신전환효소억제제(이하 ‘ACE억제제’라 함)나 안지오텐신 II 수용체 차단제(이하 ‘안지오텐신차단제’라 함)를 사용했을 때, 30% 이상의 크레아티닌의 상승, 다른 죽상동맥경화성 혈관질환의 존재, 등의 경우에는 신혈관 고혈압을 의심한다.

이차성 고혈압의 임상적 적응증 및 진단

원인	임상적 적응증		진단
원인	과거력	신체진찰	생화학 검사	초기 검사	추가 검사
콩팥실질병	요로감염 또는 요로폐쇄의 기왕력, 진통제 남용, 다낭 콩팥병의 가족력	복부종양(다낭콩팥병)	소변 내 단백질, 적혈구 및 백혈구, 사구체여과율 감소	콩팥초음파	콩팥병에 대한 세부 정밀검사
콩팥동맥협착	섬유근육 형성이상: 고혈압의 조기 발현(여성) 죽상동맥경화증: 갑자기 발병, 악화 및 치료 저항성; 반복적인 폐부종	복부 잡음	양측 콩팥 크기 차이 >1.5 cm, 콩팥기능의 빠른 악화(자발적 또는 레닌-안지오 텐신계 억제제 투여 후)	Duplex 도플러 콩팥 초음파, 컴퓨터단층촬영	자기공명 혈관조영, 동맥 내의 계수형 감산 혈관조영
원발성 알도스테론증	근력 저하; 고혈압 조기 발병과 40세 이하의 연령에서 뇌혈관질환 발생의 가족력	부정맥(매우 심한 저칼륨 혈증인 경우)	저칼륨혈증(자발적 또는 이뇨제 유발); 부신의 우연히 발견된 종양	알도스테론-레닌활성도 비(저칼륨혈증교정과 레닌-안지오텐신계 억제제 효과 소실 후)	확진 검사(경구 소듐 부하, 식염수 주입, fludrocortisone 억제, captopril test); 부신 CT; 부신정맥혈 채취
크롬친화세포종	발작적인 고혈압 또는 지속적인 고혈압에 합병된 응급 상황; 두통, 발한, 창백; 크롬 친화세포종의 가족력	신경섬유종증의 피부병변(café-au-lait 반점, 신경 섬유종)	부신의 우연히 발견된 종양(일부에서는 부신 외부에서 발견)	24시간 소변 내 메타네프린 및 노르-메타네프린 검사	복부와 골반에 대한 CT 또는 MRI; metaiodobenzylguanidine 스캔
쿠싱증후군	빠른 체중 증가, 다뇨, 다음, 심리적 불안정	중심성 비만, 달덩이 얼굴, 들소형 육봉, 적색 선조, 남성형 다모증	고혈당	24시간 소변 내 코티솔 검사	덱사메타손 억제 검사

https://docs.google.com/presentation/d/1nzPThikOD0Vy8GQv5pQZ5hl8oFMmhMWtPWGVJqWvlkc/edit?slide=id.g36608ebb9b9_0_7#slide=id.g36608ebb9b9_0_7

백의고혈압(White coat hypertension), 가면고혈압(Masked hypertension)

활동혈압에 따라 혈압은 다음과 같이 분류할 수 있다.

백의고혈압과 가면고혈압의 개념이 확대 적용되었다. 고혈압 치료를 받지 않는 대상자, 고혈압치료를 받는 대상자를 구분해서 제시하고 있다[!^3][!^4].

활동혈압을 이용한 혈압의 분류(2018년 가이드라인)

https://docs.google.com/presentation/d/1nzPThikOD0Vy8GQv5pQZ5hl8oFMmhMWtPWGVJqWvlkc/edit?slide=id.g36608ebb9b9_0_13#slide=id.g36608ebb9b9_0_13

활동혈압을이용한 혈압의 분류(2022년 가이드라인 개정)

https://docs.google.com/presentation/d/1nzPThikOD0Vy8GQv5pQZ5hl8oFMmhMWtPWGVJqWvlkc/edit?slide=id.g36608ebb9b9_0_19#slide=id.g36608ebb9b9_0_19

https://docs.google.com/presentation/d/1nzPThikOD0Vy8GQv5pQZ5hl8oFMmhMWtPWGVJqWvlkc/edit?slide=id.g36608ebb9b9_0_25#slide=id.g36608ebb9b9_0_25

가면고혈압(Masked hypertension, MHT), 백의고혈압(White coat hypertension, WCH)과 같은 경우가 있기 때문에 외래에서 측정한 혈압만으로는 평가가 애매해질 수 있다. 진료실 밖 혈압 측정을 통하여 백의고혈압 혹은 가면고혈압을 진단해내는 것이 중요하다.

대한고혈압학회 가이드라인 2022

권고안	권고등급	근거수준
진료실 밖 혈압 측정(활동혈압 측정 또는 가정혈압 측정)을 이용하여 백의고혈압을 진단하는 것을 권고한다.	I	A
고혈압으로의 이행을 확인하기 위하여 백의고혈압환자는 가정혈압 또는 활동혈압의 주기적 측정을 고려한다.	IIa	B
약물치료 중 진료실혈압이 잘 조절되지 않을 때 백의비조절고혈압을 배제하기 위하여 가정혈압 또는 활동혈압을 측정을 고려한다.	IIa	C
혈압 측정 시, 반복적으로 고혈압전단계 또는 정상혈압이면서 장기 손상을 보여 가면고혈압의 가능성이 높은 환자에서 가면고혈압을 진단하고, 예후를 예측하기 위하여 가정혈압 또는 활동혈압 측정을 고려할 수 있다.	IIb	B
약물치료 중 진료실혈압은 고혈압전단계이나 장기 손상이나 심뇌혈관질환의 위험도가 높은 경우에는, 치료중인 환자에서의 가면고혈압을 배제하고, 예후를 측정하기 위하여 가정혈압 또는 활동혈압 측정을 고려할 수 있다.	IIb	C

백의고혈압(White coat hypertension)/백의비조절 고혈압(White coat Uncontrolled Hypertension(WUCH)

얼마나 흔한가?

	백의고혈압	고혈압 치료 중인 환자에서의 백의비조절고혈압
외국	15~30%	전체 치료 환자의 30~40%
국내①	14.9%	전체 치료 환자의 13.5%

①대한고혈압학회에서 2차및 3차 의료기관을 대상으로 시행한 제1기 활동혈압모니터 등록사업에 등록된 1,916명의 자료

국내외 보고에서 백의고혈압은 여성, 고령, 비흡연자, 임신부, 비만도가 낮은 환자, 진료실혈압 <150 mmHg에서 좀 더 흔히 관찰되었으며,장기손상이 동반된 고혈압환자에서는 빈도가 적었다.
백의고혈압: 5년 이내의 단기적인 임상 경과는 비교적 양호하나, 장기적인 관찰 결과 심뇌혈관질환이 발생할 위험이 있으며, 고혈압으로 진행할 수 있으므로 주기적으로 혈압을 측정하고 경과를 관찰해야 한다.
고혈압 치료 상태에서 백의비조절고혈압: 정상 혈압군 대비 심혈관질환의 위험도는 증가되지 않는 것으로 알려져 있으나, 고혈압 치료 중 백의비조절고혈압은 조절되지 않은 고혈압이나 저항성 고혈압으로 오인될 수 있다.

가면 고혈압(Masked hypertension)/가면비조절고혈압(Masked Uncontrolled Hypertension, MUCH)

얼마나 흔한가?

	가면고혈압	가면비조절고혈압
외국	9~30%	고혈압 치료 환자에서 최대 30~60%
국내	17.6%	고혈압 치료 중인 환자에서 13.8%, 진료실혈압이 조절되는 소견을 보였던 환자에서 35.1%

가면고혈압은 젊은 연령, 남성, 흡연자, 음주, 사회심리적요인, 업무스트레스, 활동량이 많은 경우, 당뇨병, 만성콩팥병, 수면 무호흡증을 가진 환자 등과 연관이 있다고 알려져 있다.
국내 활동혈압등록사업 자료에서 24시간 평균혈압 ≥130/80 mmHg를 기준으로 고혈압을 진단 시 치료중인 환자에서 가면비조절고혈압은 이상지질혈증, 뇌졸중의 과거력, 좌심실비대, 수축기혈압 130~139 mmHg, 항고혈압 약제를 약하게 사용하는 경우에 동반 가능성이 높았다.
가면고혈압은 지속성고혈압과 예후가 유사하거나 오히려 더 나쁘며, 추후지속형고혈압으로 이행될 수 있다.
가면고혈압 진단에 대한 명확한 기준에 대한 자료는 부족하나, 대사증후군, 표적장기손상, 당뇨병, 만성콩팥병, 흡연, 과음, 운동유발성고혈압, 높은 직업적 스트레스가 있는 환자에서 가면고혈압 발생 위험성이 높으므로 이를 의심하고 진단하는 것이 권장된다.

참고자료

대한고혈압학회. 고혈압 진료지침. 2022
대한고혈압학회. 고혈압 진료지침. 2018
김대희. 외래 혈압이 애매한 환자. 2023년 제 81회 대한고혈압학회 부산 개원의 및 전공의 연수강좌
김대희. 혈압약을 먹는데 병원에서는 괜찮은데 집에서는 혈압이 높아요. 2022년 제 78회 대한고혈압학회 온라인 개원의 및 전공의 연수강좌

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