만성질환관리료( AH200) 에 대한 이해 실사에 주의할 것 챠팅을 잘 남겨둘 것

만성질환관리료(

AH200)

에 대한 이해[!^1]

1. 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정한다.

해설> AH200을 산정하는 경우 모든 질병에서 교육. 상담기록이 필요함. : 고혈압, 당뇨병만 기록하는 것이 아님. 다만 타 질병에 대한 교육내용은 권고되는 내용이 없으므로 필요한 내용을 기록함.

해설 > 내원한 경우에만 산정가능 (비대면진료또는 보호자대리처방시 산정 불가)해설> 재진에서만 산정할수 있음.(초진은 불가)해설> 진찰료를 산정할때만 같이 함께 산정하는 것임. 진찰료코드가 없으면 산정할 수 없음. 또한 진찰료코드를 산정한다면 약제처방이 없이도 AH200은 산정가능함.

해설> 적정성평가와 관련하여 3개월마다 1회 방문이 필요하므로, 약을 장기처방하는 환자라면 만성질환관련 내용을 교육하고, AH200을 산정하는 편이 더 좋음.

2. 의원급 요양기관(보건의료원 포함)의 외래에서 진료하는 환자로서 “한국표준질병·사인분류표”에 의한 질병코드(고혈압：I10~I13, I15, 당뇨병：E10~E14)를 상병명으로 하는 자 및 질병코드(정신 및 행동장애：F00~F99, G40~G41, 호흡기결핵：A15~A16, A19, 심장질환：I05~I09, I20~I27, I30~I52, 대뇌혈관질환：I60~I69, 신경계 질환：G00~G37, G43~G83, 악성신생물：C00~C97, D00~D09, 갑상선의장애 ：E00~ E07, 간의질환：B18, B19, K70~K77, 만성신부전증：N18)를 주상병명으로 하는 자에 한한다.

해설> 고혈압, 당뇨병은 상병코드 순서에 상관없이, AH200을 산정하고 , 다른 질병은 주상병일때만 산정할 수 있음.

해설> 재진진찰료(AA254, AA250) 과 별도로 추가로 산정함.

3. 기관당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내(단, 월 2회 이내)로 산정한다.
해설> 연간은 일반적인 회계년도를 의미함.

4. 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료 기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하여야 한다.
해설> 진료기록부에 기록 하는 것임. 줄번호 특정내역(JX999) 에 기입하는 것이 아님.해설> (---- 내용에 대하여 교육함). 이라고 기록할 것. 만성질환과 관련된 일반적인 진료내용 을 단순히 기록한 경우에는, 만성질환관리 교육으로 인정하지 않는 경우도 있음.

5. 2개의 진료과목이 있는 경우동일 요양기관 내 다른 진료과목의 의사가 각각의 상병에 대하여 지속적으로 만성질환관리를 실시한 경우에도 각각 산정할 수 있음.

6. 권고사항

요양기관은 환자가 원하거나 의사가 필요하다고 판단할 경우 환자 관리용 수첩을 배부하고 방문시 질병경과를 기록하여 줌으로써,만성질환에 대한 환자 자신의 질환관리 의식 고취에 도움을 줄 수 있다.

7. 만성질환관리제와 전혀 다름.
만성질환관리제는 재진진찰료의 본인부담률을 경감해주는 제도이며, 만성질환관리료와 별개임.

의원급 의료기관만 되고 반드시 고혈압 또는 당뇨병가 주상병일때만 적용됨.

환자가 해당 의원급을 지속적으로 다니면서 관리를 받는다는 의사표시를 하면 그 내용을 진료기록부에 적고, 본인부담률을 20%로 적용해 줌.

일반적인 환자의 재진 진찰료코드는 AA254 이고 , 만성질환관리제 적용환자는 AA250 임. (시행일 : 2012.12.1. 시행)

8. 일차의료만성질환관리 시범사업과 전혀 다름.

일만시 사업은 보건복지부장관이 공고한 일차의료 만성질환관리 시범사업에 참여를 신청한 의료기관만 산정이 가능함.포괄평가. 환자교육 등의 수가코드가 별도로 있음. 별도의 정보시스템에 등록하고, 내용을 입력한 경우에만 산정 가능함.

실사에 주의할 것

최근 의왕시 모내과 현장실사에서 ah200청구시 관련교육내용차팅이 없다고 그동안의 환수금 4000만원*3=1억2천만원이 결정되었다고 한다.

다음 블로그에서도 만성질환관리료(AH200)산정기준 위반 청구 내용이 언급되어 있다.

https://blog.naver.com/dalmurina/222437165762

만성질환관리료(AH200)산정기준 위반 청구

○ 만성질환관리료란

고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정한다.

→ 의원급만 산정가능

현재 책정수가는 1480원이고 기관 당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내(단, 월 2회 이내)로 산정한다. 대상 환자는 의원급 요양기관의 외래에서 진료하는 환자로서 해당 질병코드는 아래와 같다.

주, 부상병코드 : △고혈압 : I10-I13, I15, △당뇨병 : E10-E14

주 상병코드 : △정신 및 행동장애(간질포함) : F00-F99,G40-G41 △호흡기 결핵 : A15-A16, A19 △심장질환 : I05-I09, I20-I27, I30-I52 △대뇌혈관질환 : I60-I69 △신경계질환 : G00-G37, G43-G83 △악성신생물 : C00-C97, D00-D09 △갑상선의 장애 : E00-E07 △간의 질환(만성 바이러스 간염포함) : B18, B19, K70-K77, △만성신부전증 : N18

■개요

- 진료비 청구 내역 중 특정 청구내역인 만성질환관리료의 청구 내역이 많은 요양기관에 대하여 산정기준 준수여부 확인 결과 부당청구를 확인한다.(약 900건 / 약 3백만원 / 공단 자체환수)

■관련규정

- `건강보험 요양급여 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수' 제1편 제2부 제1장[기본진료료]에 따른 만성질환관리료는 고혈압, 당뇨 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립하고, 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하는 경우에 산정할 수 있다.

■공단 확인내용

- 진료기록부 확인결과 단순 진찰 및 원외처방전만 발급하고 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하지 않은 경우에도 만성질환관리료를 청구 및 본인부담금을 수납한다.

■올바른 청구방법

- 진료실내에서 만성질환자에게 상담 및 교육한 내용을 반드시 개인별 진료기록부에 기록·보관시에만 만성질환관리료가 인정된다.

- (의사랑 사용시) 매번 환자 진료시마다 `증상란'에 교육내용을 기록할 수도 있으나 기초자료-증상에 가서 단축키를 만들어 사용하면 시간을 단축하고 누락 될 가능성도 적어진다. (예 :단축키- chr, 내용- 식이요법과 운동요법에 대한 교육함)

■실제 환수처분된 00 가정의학과 증례(판례번호:1심 44065번)

〈내용〉 원고 00가정의학과의원에 피고 보건복지부 소속 공무원들이 현지조사를 실시했다. 원고는 현지조사 직후 사실확인서를 작성, 현지조사팀에 교부했다.

〈원고 주장〉 만성질환관리료 산정은 교육·상담 등을 실시할 것을 요건으로 하는 것이지 관리내역을 기록할 것을 요건으로 하는 것이 아니다.

원고는 만성질환인 고혈압, 당뇨병 등으로 내원한 환자들을 진료하면서 전체 환자들의 혈압을 측정하고 당뇨환자들의 혈당을 측정했으며, 전체 환자들에게 교육 자료를 나누어 주면서 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 교육·상담을 실시했다.

다만 원고는 부주의로 교육·상담을 실시하고도 진료기록부에 교육·상담을 한 내역을 기록하지 않았을 뿐이다.

〈법원 판단〉 고혈압, 당뇨병 등의 환자에 대하여 혈압과 혈당을 측정하는 것은 고혈압, 당뇨병등의 상병으로 내원한 환자에 대한 가장 기본적인 진료라고 할 것이다. 그러므로 혈압과 혈당의 측정과 관련한 비용은 기본진찰료로 산정해 청구할 수 있을 뿐, 위와 같은 요건을 요구하는 만성질환관리료로 청구할 수는 없다.

출처 : 의사신문(http://www.doctorstimes.com)

챠팅을 잘 남겨둘 것

약속문구를 만들어 차팅에 꼭 올리기를 바란다.

"해당 만성질환의 개선을 위해 체중조절, 식이관리, 적절한 운동 등 생활습관조절이 중요함을 설명하였으며 구체적인 방법을 교육함."

단축키를 만들어서 기재하는 것이 편하다.

예시:

고혈압의 경우

H1 고혈압의 이해와 생활습관 교육

H2 고혈압 치료의 중요성 교육

H3 고혈압 약의 복용법 교육

H4 고혈압 목표혈압 교육

H5 고혈압 측정방법 교육

H6 고혈압 식이요법 교육

H7 고혈압 운동요법 교육

H8 고혈압 증상별 대처법 교육

당뇨의 경우

D1 당뇨병의 이해와 생활습관 교육

D2 당뇨병 연속혈당측정 교육

D3 당뇨병 스트레스 관리 교육

D4 당뇨병당지수와 혈당변동폭관리 교육

D5 당뇨병 심뇌혈관 합병증 교육

D6 당뇨병 미세혈관 합병증 교육

D7 당뇨병 동반질환 관리 교육

D8 당뇨병 약물 복용시 주의사항

참고자료

http://www.physician.or.kr/kpaSeoul/plaza/index.php?Action=View&Gubun=love&Idx=3881

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2. 강의 성격

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