두통은 통사적 접근으로 가장 확실한 효과를 보장하는 영역 중 하나이다.

두통의 일반적인 접근

두통의 접근에서 일반적인 접근은 다음과 같다.

일차성 두통 vs. 이차성 두통
일차성 두통이라면 세부유형을 파악한다.

편두통
긴장형두통
군발두통

등등

국제두통학회에서는 두통을 20여가지로 세밀하게 분류하고 있지만 개념이 너무 복잡하고 현실감이 떨어진다.
일차성 두통과 이차성 두통을 감별하는 게 쉽지 않고 그 흔한 편두통과 긴장형두통을 구분하는 것 또한 쉽지 않은 것 같다.

통사에서 바라보는 두통의 관점

두통을 발병기전에 따라 다음과 같이 구분

감각신경의 포착에 의해 예민해진 피부감각으로부터 발생한 체성감각신경 두통
운동신경의 포착에 의해 과긴장된 근육의 허혈로부터 발생된 체성운동신경 두통
교감신경의 과도한 흥분에 의한 자율신경 두통

각각 다른 기전에 의해 발생하는 두 가지 체성신경성 두통과 한 가지 형태의 자율신경성 두통은 단독으로 오는 경우보다 복합적으로 발생하는 경우가 훨씬 더 많다.

체성감각신경 두통

체성감각신경 두통이란?

주로 근육의 과긴장(과활성화)이 주변의 감각신경을 압박하여 발생하는 두통을 의미한다.
콕콕 쑤시는 날카로운 통증으로 표현되며 해당 부위를 'pinch & roll' 해보거나 두개골을 타진해보면 심한 통증으로 눈살을 찌푸린다.

근육별 신경 포착 및 통증 부위

포착 근육 (과긴장 원인)	압박 신경	통증 부위 및 특징
상부 승모근, 두반극근	대후두신경 (Greater Occipital Nerve), 셋째후두신경 (3rd Occipital Nerve)	후두부 중심의 감각신경 통증을 일으킨다.
흉쇄유돌근 (중간 신경포착점)	소후두신경 (Lesser Occipital Nerve), 대이개신경 (Great Auricular Nerve)	각각 후두부 외측면과 귓바퀴 주변의 감각신경 통증을 일으킨다.
측두근 (Temporalis)	관골측두신경 (Zygomaticotemporal Nerve)	측두부의 감각신경 통증을 일으킨다.
추미근, 전두근 (Frontalis)	상활차신경 (Supratrochlear Nerve), 안와상신경 (Supraorbital Nerve)	전두부의 감각신경 통증을 일으킨다.

상부 승모근이나 두반극근의 지속적인 과긴장은 대후두신경(greater occipital nerve)과 셋째후두신경(3rd occipital nerve)을 조이거나 압박하여 대략 후두부 중심의 감각신경 통증을 일으킬 수 있다.
흉쇄유돌근 중간의 신경포착점은 천경신경총(superficial cervical plexus) 중 소후두신경(lesser occipital nerve)과 대이개신경(great auricular nerve)을 압박하여 각각 후두부 외측면과 귓바퀴 주변의 감각신경 통증을 일으킬 수 있다.
측두근의 지속적인 과긴장은 관골측두신경을 압박해 측두부의 감각신경 통증을 일으킬 수 있다.
추미근과 전두근( frontalis)의 통증유발점은 각각 상활차신경(supratrochlear nerve)과 안와상신경(supraorbital nerve)을 압박해 전두부의 감각신경 통증을 유발할 수 있다.
대후두신경과 셋째후두신경, 관골측두신경, 안와상신경에 의한 감각신경 두통에는 두판상근의 과긴장 또한 관여하고 있다.
다만 예외적으로 감각신경 두통 중 두가지 경우는 두판상근으로도 해결하지 못하는데 앞서 말한 추미근과 흉쇄유돌근에 의한 국소적인 감각신경 두통이다.
과긴장된 두판상근은 대후두신경과 셋째후두신경의 그 기원이 되는 C2나 C3의 뒷가지(dorsal ramus)를 직접 압박할 수 있고, 측두근과 전두근을 이차적으로 과긴장시켜 각각 관골측두신경과 안와상신경을 간접적으로 흥분시킬 수 있다.
그러나 소후두신경이 대후두신경으로부터 분지하는 경우와 같이 아주 특수한 변이가 존재하지 않는 한, 두판상근이 소후두신경과 대이개신경이나 상활차신경을 흥분시키는 것은 불가능하다.(특히, 대후두신경이나 셋째후두신경과 달리 소후두신경과 대이개신경은 경신경총(cervical plexus)을 통해 C2나 C3의 앞가지(ventral ramus)로부터 형성됨에 유의해야 한다.

두판상근 (Splenius Capitis)의 관여 기전

두판상근의 과긴장 역시 감각신경 두통의 중요한 원인이 되지만, 관여하는 방식에 차이가 있다.

직접 압박 (Direct Compression)

대후두신경과 셋째후두신경의 C2/C3 후지(dorsal ramus) 기원을 직접 압박할 수 있다.

간접 흥분 (Indirect Excitation)

측두근과 전두근을 이차적으로 과긴장시켜 이들이 각각 관골측두신경과 안와상신경을 압박하도록 간접적으로 영향을 미칠 수 있다.

관여하지 않는 예외적인 경우

두판상근은 신경 기원 부위의 차이 때문에 다음 두 가지 국소적 감각신경 두통에는 관여하지 않는다.
1. 추미근 및 전두근에 의한 두통 (상활차신경 관련 두통)
2. 흉쇄유돌근에 의한 두통 (소후두신경 및 대이개신경 관련 두통)

잠깐만! 신경 기원의 차이

대후두신경과 셋째후두신경은 C2/C3의 뒷가지(dorsal ramus)에서 형성된다.
소후두신경과 대이개신경은 경신경총(Cervical Plexus)을 통해 C2/C3의 앞가지(ventral ramus)로부터 형성되므로, 두판상근이 이들을 흥분시키는 것은 불가능하다. (다만 소후두신경이 대후두신경에서 분지하는 특수 변이는 제외된다.)

체성운동신경 두통

운동신경의 포착에 의해 과긴장된 근육의 허혈로부터 발생된 체성운동신경 두통

근육 허혈성 통증의 양상

통증 특징: 뻐근하고 묵직하게 표현될 가능성이 높다.
통증 발생 부위
- 후두근(occipitalis)
- 전두근(frontalis)
- 측두근(temporalis) (측두근을 지그시 깊게 압박하면 허혈성으로 판단되는 압통이 존재한다.)

긴장성 두통(Tension Headache)의 전형
- 머리를 빙 둘러싸고 있는 후두근, 전두근, 그리고 양쪽 측두근의 허혈성 통증이 동시에 발생하는 경우
- 흔히 긴장성 두통의 전형이라고 표현되며, '마치 띠를 두른 듯이 머리를 빙 둘러싸며 조이는' 통증이 유발된다.

통증 유발기전

두판상근(splenius capitis) 상부의 통증 유발점(trigger point)이 안면신경의 후이개신경(posterior auricular nerve)을 압박한다.
▼
압박받은 후이개신경은 그 중 후두분지(occipital branch)를 흥분시킨다.
▼
흥분된 후두분지는 머리덮개근(epicranius=occipitofrontalis) 중 후두근(occipitalis)을 일차적으로 수축시킨다.
▼		▼
이 수축은 건막모(galea aponeurotica)를 통해 그 연장선상에 있는 전두근(frontalis)까지 잡아당긴다.		만약 건막모(galea aponeurotica)와 단단하게 연결된 temporal fascia까지 잡아당겨 팽팽하게 만들면, 그에 의해 완벽히 둘러싸여 있는 한정 공간 내 압력이 증가한다.
▼		▼
후두부와 전두부의 허혈성 통증 유발 가능		그 안에 놓여 있는 측두근(temporalis)의 허혈성 통증 발생 가능

자율신경 두통

교감신경의 과도한 흥분에 의한 자율신경 두통

통증의 양상

통증 표현: 특정 부위에 국한되지 않고 미리 통째로 아프다고 표현되며, 구체적으로는 "몽롱하거나 무겁다"거나, "머리에 피가 몰리는 느낌이나 쪼여드는 느낌"을 받기도 하고, "심장박동에 맞추어 욱신거리기도", "머리가 울리기도 하는데 심지어는 골이 흔들린다"와 같은 표현을 하기도 한다.
자율신경성 증상: 다음을 포함한 자율신경성 전신 증상이 동반되는 경우가 많다.
- 눈알이 빠질 듯이 아프고 눈이 피곤하면서 침침하다.
- 걷기 힘들 정도로 어지럽고 메스꺼우며 시야가 흔들린다.
- 얼굴이 화끈거리고 온몸에 식은땀이 나기도 한다.
- 손발이 시리다.
- 항상 피곤한데도 쉽게 잠들지 못하며, 조금만 시끄러운 소리나 자극적인 빛에도 예민해져 두통이 심해진다.

발생 기전

원인: 두개 내 혈관과 파고들어간 경막혈관총 자체의 허혈과 전반적인 혈류 감소로 기인한다고 추측된다.
신경 경로: 상부 흉추(T1-T4)의 다열근을 위시한 척추심부근육군의 과긴장이나 단축이 추간공(intervertebral foramen)을 좁히거나 압력을 증가시켜 상경추신경절(superior cervical ganglion, SCG)이 비정상적으로 흥분하거나 억제되면, 이것의 지배를 받는 두개 내 수많은 혈관들을 비롯한 여러 구조물들의 기능 부전이 초래될 수 있다.

척추심부근육군 및 두판상근(splenius capitis)의 해부학적 연관성
- 상부 흉추의 척추심부근육군뿐만 아니라 두판상근도 척추 C7, T1, T2, T3, T4의 극돌기에서 넓게 기시(origin)한다.
- 이 근육들(척추심부근육군 및 두판상근)의 과긴장이나 단축이 상부 흉추 추간공의 압력을 증가시켜 교감신경성 두통을 초래할 수 있다고 추측된다.
- 두판상근은 비록 표층에서 비교적 얇은 두께로 기시하지만 상부 흉추의 모든 극돌기에 넓게 맞닿아있어 전체적인 압력을 생각할 때 충분히 추간공의 압력 증가에 기여한다고 생각된다.

관련된 근육

두통의 원인이자 치료점에는 두판상근(splenius capitis), 두반극근(semispinalis capitis), 상부 승모근(upper trapezius), 측두근(temporalis), 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid), 추미근(corrugator supercilii) 등이 존재한다.

두판상근은 추미근과 흉쇄유돌근을 제외한 나머지 치료점에도 반응하는 모든 두통을 커버한다.
일차적으로 두판상근만을 치료해도 충분하며 기대치에 미치지 못할 경우 등에 한해 나머지 추가적인 치료점 선택을 고려해볼 수 있다.
추미근과 흉쇄유돌근에 의한 두통은 두판상근에는 거의 반응하지 않기 때문에 오직 그곳만이 유일한 치료점이다.

두판상근

(splenius capitis)

에 의한 두통

통사에서는 두통에 관여한다고 알려진 수많은 근육 중 두판상근이 가장 중요하다고 생각하고 있다.
수많은 두통 환자들 속에서 여기저기 치료 포인트를 달리해가며 두통에 대한 각 근육의 일반적인 기여도를 평가해보니 가장 강력한 주동자는 두판상근으로 결론을 내리고 있다.

Travell	vs.	통사
두통의 가장 중요한 근육으로 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid)을 지목		두판상근(splenius capitis), 두반극근(semispinalis capitis), 상부 승모근(upper trapezius), 측두근(temporalis) 등

두통의 발생에 관여하는 통증 유발점이 너무도 많이 존재하지만, 임상적으로 효과적이고 효율적인 것은 두판상근에 형성된 것이다. 어떠한 형태의 두통이든 두판상근에는 유의한 압통이 존재하는 경우가 대부분이다.
두판상근은 자율신경성 두통, 허혈성 두통, 그리고 대부분의 감각신경성 두통을 모두 일시에 제거할 수 있는 유일한 headache key muscle이다.

두판상근을 풀어주면 거의 모든 두통이 극적으로 해소되는 경향을 보인다.

잠깐만! 상대적으로 두판상근의 기여도가 떨어지는 경우

뒤통수 중앙에만 국한된 두통
베개 등으로 뒤통수가 압박당할 때 발생하는 두통
고개를 뒤로 젖힐 때 유발되는 두통 등
측두부에만 국한된 감각신경 두통

1-3. 이런 경우 두반극근이나 상부 승모근의 기여도가 두판상근과 비슷하거나 상회

관골측두신경(zygomaticotemporal nerve)의 포착을 측두근에 풀어주면 해결된다.

두판상근이 자율신경계와 관련된다.

통사에서는 두판상근이 자율신경계, 특히 교감신경계를 조절할 수 있다고 생각한다.

추미근(corrugator supercilli)에 의한 두통

추미근에 대한 이해

눈썹 위, 미간에 위치한 작은 근육
눈썹을 안쪽 아래로 당겨 찡그린 표정을 만들 때 사용되는 근육
흔히 '찡그리는 근육' 또는 '미간 근육'이라고도 불린다.

해부학적 위치 및 구조

위치: 이마의 눈썹 안쪽 끝, 눈썹활(superciliary arch) 바로 위, 안륜근(orbicularis oculi)과 전두근(frontalis) 사이에 깊숙이 위치합니다.
기시(Origin): 전두골(frontal bone)의 눈썹활(supraorbital margin) 안쪽 끝.
정지(Insertion): 피부의 눈썹 위, 특히 눈썹 안쪽 절반의 피부와 연결됩니다. 근육 섬유는 비스듬히 위쪽과 바깥쪽으로 향합니다.
신경 지배: 안면신경(Facial nerve, 제7뇌신경)의 측두가지(temporal branch)로부터 지배를 받습니다.

얼굴의 표정을 담당하고 있는 다른 안면근육들과 마찬가지로 일반적인 전신의 근육들과는 달리 뼈가 아닌 피부에 정지하고 있음에 주목할 필요가 있다.

기능

눈썹을 아래쪽과 안쪽으로 당기는 역할: 이 작용으로 눈썹과 눈썹 사이에 수직 주름(미간 주름)이 생기게 한다.
찡그리는 표정: 생각하거나, 집중하거나, 슬프거나, 화가 났을 때처럼 눈썹을 찌푸리는 표정을 만드는 데 핵심적인 역할을 한다. 햇빛이 너무 강해서 눈부시거나, 무언가에 집중할 때도 이 근육이 활성화된다.
눈 보호: 강한 빛으로부터 눈을 보호하거나, 비, 눈, 먼지 등으로부터 눈을 가리기 위해 눈썹을 찡그리는 데 기여한다.

임상적 중요성

추미근은 미용 및 통증 의학 분야에서 특히 중요하게 다루어진다.

미용
- 미간 주름: 반복적인 추미근의 수축은 미간에 깊은 수직 주름, 즉 '내 천(川) 자' 모양의 주름을 형성하게 한다. 이는 흔히 인상을 써서 생기는 주름으로 인식된다.
- 보툴리눔 독소(보톡스) 시술: 이 주름을 완화하기 위해 추미근에 보툴리눔 독소를 주사하는 시술이 매우 흔하다.
통증
- 두통 유발: 추미근의 과도한 긴장이나 통증 유발점은 이마 앞부분, 눈 주위, 관자놀이 등에서 발생하는 두통(특히 긴장성 두통이나 일부 편두통)의 원인이 될 수 있다. 이는 주변 신경(활차상신경, 안와상신경)을 압박하거나 근육 자체의 연관통으로 나타난다.
- 신경 포착: 드물게 추미근의 비정상적인 발달이나 과활성으로 인해 안와상신경이나 활차상신경이 압박되어 신경통을 유발하기도 한다.

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추미근에 의한 두통

추미근이 두통을 유발하는 주요 원인

습관적인 찡그림: 스트레스, 집중, 시력 저하, 밝은 빛에 대한 민감성 등으로 인해 눈썹을 자주 찡그리는 습관.
눈의 피로: 장시간 컴퓨터 사용, 스마트폰 시청, 독서 등으로 인한 눈의 과도한 사용 및 피로.
정신적 스트레스 및 불안: 스트레스나 불안은 얼굴 근육을 포함한 전신 근육의 긴장을 유발한다.

추미근에 의한 두통의 일반적인 양상(2가지 형태)

이마 중심을 타고 올라가는 그 부위에 국한된 국소적인 두통
안구통과는 구분되는 윗눈꺼풀 주변의 안와 근처에 머무르는 두통

반복적 또는 지속적으로 눈살을 찌푸리게 되면 추미근의 과긴장 발생
▼	▼
그 밑을 지나가는 활차상신경 압박	활차상신경(supratrochlear n.)과 안와상신경(supraorbital n.)의 상안검과 결막으로 가는 감각분지를 선택적으로 흥분시킴
▼	▼
눈썹의 안쪽에서 이마로 올라가는 통증 유발 가능	윗눈꺼풀 주변의 안와 근처에 통증 유발 가능

추미근이 어떻게 두통을 유발하는가?

신경 압박 및 자극 (신경 포착)
- 추미근은 이마의 감각을 담당하는 중요한 신경인 활차상신경(Supratrochlear nerve)과 안와상신경(Supraorbital nerve)의 가지들과 밀접하게 연관되어 있다. 이 신경들은 삼차신경(Trigeminal nerve)의 분지이다.
- 추미근이 과도하게 수축하거나 긴장되면 이 신경들을 압박하여 물리적으로 자극할 수 있다. 이를 신경 포착(nerve entrapment)이라고 한다.
- 신경이 포착되면 해당 신경이 지배하는 영역, 즉 이마 앞부분(전두부), 눈썹 주위, 눈 안쪽 구석 등에 통증이 발생한다. 이는 찌릿하거나 쑤시는 듯한 신경학적 통증으로 나타날 수 있다.
- 일부 편두통 환자의 경우, 이 추미근에 의한 신경 압박이 편두통을 유발하거나 악화시키는 "말초 유발점(peripheral trigger point)"으로 작용할 수 있다는 가설이 제기되기도 한다. 실제로 이 근육을 제거하거나 보툴리눔 독소(보톡스)를 주사하여 신경 압박을 해소하면 두통이 호전되는 경우가 있다.
통증 유발점(Trigger Point)에 의한 연관통(Referred Pain)
- 만성적인 스트레스, 눈의 피로, 과도한 찡그림 습관 등으로 인해 추미근에 통증 유발점(TrP)이 형성될 수 있다.
- 이 통증 유발점이 활성화되면, 통증이 실제 근육 부위를 넘어 이마 전체, 눈 뒤쪽, 관자놀이 등으로 퍼져나가는 연관통을 유발한다.
- 특히 눈 뒤쪽의 통증이나 압박감, 눈이 빠질 듯한 느낌을 호소하는 경우가 많다.
근육 긴장성 두통의 한 형태
- 추미근의 지속적인 긴장은 이마 근육(전두근)을 포함한 주변 근육들과 연쇄적으로 긴장을 유발할 수 있다.
- 이는 전체적인 얼굴과 머리의 근육 긴장도를 높여 전형적인 긴장성 두통의 양상으로 나타날 수 있다. 머리를 띠로 조이는 듯한 압박감이나 묵직한 통증으로 느껴질 수 있다.

추미근은 주로 활차상신경과 안와상신경의 압박으로 인한 신경성 통증, 그리고 근육 자체의 통증 유발점에 의한 연관통을 통해 이마 앞부분, 눈 주위, 때로는 전체적인 긴장성 두통을 유발한다. 이 근육의 과도한 활성화를 줄이고 이완시키는 것이 두통 완화에 도움이 될 수 있다.

[실전통증] 두통(Headache)의 통사적 접근

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