기침은 우선 기간에 따라 급성기침(3주 이내), 아급성기침(3주 이상 8주 이내), 만성기침(8주 이상)로 나누어 접근하는 것이 진단적 접근에 있어 효과적

급성기침(Acute cough)의 진단과 치료[!^1]

정의

3주 미만 지속되는 기침

원인

흔한 원인: 상기도 감염, 급성 기관지염
그 외 원인: 폐렴, 만성 기도 질환이나 간질 폐질환의 급성 악화, 심부전, 결핵, 기관지 내 신생물, 이물질 흡인 등

진단

병력청취, 신체 검사 및 임상적 판단에 의한 검사는 중한 질환을 감별하는데 도움을 줌

병력청취

기침의 기간, 발생 시점, 빈도, 특성, 악화 및 완화 인자, 자세에 따른 변화, 동반 증상 등
동반된 객담의 양이나 색깔, 냄새, 점도 등
운동 후에나 야간에 악화되는 경우 -> 기침형천식, 심부전 등
다량 또는 화농성 객담 -> 기저 기도내의 염증성 질환
객혈 -> 결핵, 기관지확장증 또는 폐암 등
아토피나 비염, 알레르기 질환의 가족력 및 흡연력, 먼지나 산업성 화학물질에 대한 노출력
소화기계 질환 병력이나 심부전 여부, 약물 복용력 등

신체검사

호흡음의 청진을 포함하여 비강, 인후두를 포함한 호흡기계에 대한 자세한 진찰이 필수적
기관의 위치나 목정맥의 확장 여부, 심비대 유무 등
호흡음 청진 시 천명음을 포함하여 폐렴, 간질성폐질환, 급성 심부전 등에서 청진될 수 있는 악설음 등의 호흡 부잡음의 특성이나 위치, 호흡주기에 따른 변화 등을 확인
흡기 시에 지속되는 천명음 -> 중심기도내 신생물, 이물질이나 폐쇄 등
심음 청진에서 이상 심잡음 여부도 확인
급성기관지염 증상을 나타내지만, 심박수 분당 100회 초과, 호흡수 분당 24회 초과, 경구로 측정한 체온이 섭씨 38도 이상이거나 신체검진 상 이상 호흡음이 들리는 경우에는 폐렴을 배제하기 위해 흉부X선 검사를 시행해야 한다.

진단검사

급성기침 환자의 진단 및 감별진단을 위한 추가 검사로, 다양한 임상상황에 따라서 영상 검사, 유도객담검사, 기관지확장제반응 검사를 포함한 폐기능 검사, 기관지유발검사, 위식도역류검사, 기관지내시경 검사 등을 시행할 수 있다.
가슴X선
- 2주 이상 기침이 지속되거나 결핵이 의심되는 경우
- 특히, 고령의 노인환자는 폐렴의 증상이 비전형적일 수 있고, 과거 폐결핵 반흔 및 기관지확장증 등에 동반된 폐렴과의 감별이 필요하므로, 기침의 기간에 관계없이 임상적 판단에 따라서 가슴X선 검사 시행
가슴CT: 가슴X선이 정상이더라도 객혈, 일측성 천명음/협착음, 쉰 목소리, 전신증상이 뚜렷한 경우 가슴CT 시행
기관지내시경: 가슴CT에서 기관지내 병변(endobronchial lesion)이 의심될 경우 고려
부비동 검사:
상기도감염 초기 1주에서는 세균성 비부비동염에 대한 특이도가 떨어지나 증상이 오래 지속될수록 높아지는 경향이 있어, 초기 1주 동안은 세균성 비부비동염을 감별하기 위한 부비동X선 검사는 필수적이지 않다.

급성기침의 평가흐름도

https://docs.google.com/presentation/d/1nzPThikOD0Vy8GQv5pQZ5hl8oFMmhMWtPWGVJqWvlkc/edit?slide=id.g369bfc5b9e2_0_67#slide=id.g369bfc5b9e2_0_67

경고증상

동반 증상	• 객혈 • 호흡곤란 • 쉰 목소리 • 전신 증상(발열, 체중감소, 사지부종을 동반한 체중 증가) • 구토 • 연하곤란
진찰 소견	• 기포음/천명음/협착음의 청진
과거력	• 기저 폐질환 및 심질환 • 잦은 폐렴 • 섭식장애 • 55세 이상 30갑년 이상 흡연자
기침 양상	• 45세 이상 흡연자에서 새롭게 발생한 기침 또는 기존 기침 양상의 변화
기침 기간	• 2주 이상 지속

치료

상기도감염과 관련된 기침: 증상 완화를 위한 대중치료가 일차적인 치료
- 서방형 슈도에페드린과 1세대 항히스타민제를 포함하는 항히스타민/충혈완화제 복합제
- 2세대 이상의 비진정성 항히스타민제는 상대적으로 기침 감소 효과가 적었다는 보고 존재
- 항히스타민제인 dephenhydramine은 급성 바이러스 감염으로 인한 기침환자에서 기침 민감도를 감소시키는 효과적이었다는 보고 존재
- 기침이 지속되는 경우 국소적인 알파작용제를 사용해 볼 수 있으나, 약물성 비염(rhinitis medicamentosa)을 유발할 수 있어서 추천되지 않는다.
- 국소적인 항콜린제가 비루나 재채기 등을 줄일 수 있으나 기침 감소에 대한 효과는 불명확
- Rhinovirus로 인한 상기도감염에서 비스테로이드성 소염진통제인 나프록센이 두통, 무력증, 및 근육통과 함께 기침도 감소시켰다는 보고가 있으나, 아직까지는 근거가 미약함으로 기침을 완화시킬 목적으로 비스테로이드성 진통제의 사용을 권고하지는 않는다.
- 18세 미만의 환자에서는 코데인 성분이 호흡 억제/부전을 초래할 수 있어 기침을 억제할 목적으로 코데인 성분이 함유된 약물의 사용을 피할 것을 권고
- acetylcysteine 혹은 carbocysteine 은 기침의 기간을 줄이는 지는 분명하지 않다
급성기관지염으로 인한 기침: 대증치료가 일차적인 치료
- 코데인이나 dextromethorphan 등의 진해제의 효과에 대한 무작위 환자-대조군 연구는 없으나, 만성기관지염에는 효과가 있으므로 단기간 동안 투여해 볼 수 있다.
- 거담제가 급성기관지염으로 인한 기침 완화에 효과적이라는 보고는 제한적이다.
- 급성기관지염의 대부분이 바이러스감염에 의한 것이므로, 일상적으로 항생제를 처방하는 것이 권고되지는 않는다. 여러 연구에 따르면 항생제가 과도하게 처방되고, 특히 노인이나 흡연자에게 불필요한 항생제 처방이 많은 경향이 있으나, 급성기관지염으로 인한 기침에서 항생제 사용을 뒷받침하는 근거는 제한적이다. 비록 위약군에 비하여 기침 발생 빈도나 야간 기침에 도움이 되기도 하지만, 동반되는 객담의 발생 및 객담의 지속기간에는 효과가 확인되지 않았다.
- 급성기관지염으로 인한 기침에서 베타-2 작용제는 권고되지 않으며, 기침에 동반되는 천명음이 있는 일부 환자에서 도움이 될 수 있다.

아급성기침(Subacute cough)의 진단과 치료[!^1]

정의

3-8주 지속되는 기침

원인

감염 후 기침(post infectious cough): 가장 흔한 원인
- 기침 발생기전: 계속되는 후비루, 상기도 자극, 과도한 분비와 감소된 배출로 인한 객담의 증가, 일시적인 기관지 민감도 증가
- 바이러스에 의한 상기도 감염(m/c)
- 세균감염(Mycoplasma, Chlamydia, B. pertussis)
- 뚜렷한 원인 없이 2주 이상의 발작적 기침과 기침 후 구토, 흡기 시에 whooping cough 등이 동반되면 백일해(B. pertussis) 감염 고
  려
기도 감염이 선행되지 않을 경우: 만성 기침의 흔한 원인 질환 고려

진단

급성 상기도 감염의 증상에 이어서 3주 이상 지속 시 ‘감염 후 기침’을 고려하라!
급성 상기도 감염에 이어 기침이 생겼다 하더라도 8주이상 지속될 경우 ‘감염 후 기침’ 이외 다른 원인을 고려하라!
가슴X선 사진 시행: 폐결핵, 폐렴 및 기타 기저 폐질환 여부 감별
- 감염 후 기침은 일반적으로 정상 가슴 X선 검사 소견을 보임
일차적으로 감염과의 관련 여부를 평가
- 감염 후 증상이 악화될 수 있는 기저 질환이 있는지 확인
- 감염과 관련이 없다고 판단되면, 만성기침의 주요 원인에 대한 진단적 접근 방법에 따라서 감별진단 시행
뚜렷한 원인 없이 2주 이상의 발작적 기침과 기침 후 구토, 흡기 시에 whooping cough 등이 동반되면 B. pertussis 감염을 고려할 것

아급성 기침의 평가 흐름도

https://docs.google.com/presentation/d/1nzPThikOD0Vy8GQv5pQZ5hl8oFMmhMWtPWGVJqWvlkc/edit?slide=id.g369bfc5b9e2_0_75#slide=id.g369bfc5b9e2_0_75

급성기침과 동일하게 기본적인 병력청취, 신체검진을 통해 경고증상의 존재 여부를 확인해야 하며, 흉부X선 사진 촬영을 시행한다.
동시에 임상의사의 판단에 따라 부비동 X선 검사를 시행할 수 있다. 경고 증상이 있거나 X선검사에서 이상소견이 발견되는 경우, 원인질환을 확인하기 위한 추가검사를 진행한다. 흉부X선이 정상이더라도 객혈, 일측성 천명음/협착음, 쉰 목소리, 전신증상이 뚜렷한 경우 흉부CT 촬영을 한다. 또한 흉부 CT에서 기관지내 병변이 의심되면 기관지내시경 검사를 고려한다. 아급성 기침의 가장 흔한 원인인 감염후기침은 일반적으로 정상 흉부X선 검사 소견을 보인다. 일차적으로 감염과의 관련 여부를 평가하고, 감염 후 증상이 악화될 수 있는 기저 질환이 있는지 확인한다. 보통 기침이 시작되기 전이나 기침의 시작과 동시에 콧물이나 인후통 등의 상기도 감염의 증상이 동반된다. 감염후기침의 가능성이 낮다고 판단되거나 적절한 대증요법이 반응이 없이 기침이 지속될 경우, 만성기침의 주요 원인에 대한 진단적 접근 방법에 따라서 감별진단 한다.

치료

기도염증 및 이와 동반된 기도과민증, 객담분비 증가, 점액 섬모기능 장애, 코와 부비동 의 염증에 의한 후비루 및 심한 기침으로 인한 기존 위식도역류의 악화 등 다양한 병리기전에 의해 발생되기 때 문에, 치료 전에 주된 악화인자를 고려해야 한다.
항생제 치료
- 감염후기침과 동반되어 생긴 세균성 비부비동 혹은 B. pertussis 감염의 초기를 제외하면, 대부분의 바이러스 감염에 의한 감염후기침은 자연적으로 호전되므로, 항생제 치료가 필요하지 않다.
- M. pneumoniae , C. pneumoniae , B. pertussis 에 의한 감염인 경우 macrolide가 제균에 효과적이나, 항생제가 임상경과를 바꿀 수 있는지는 아직 명확하지 않다.
소규모 환자대조군 연구에서 ipratropium bromide 흡입치료가 감염후기침 증상 완화에 도움이 되었다는 보고가 있다.
기침이 심하고 ipratropium bromide 흡입치료에 호전이 없는 경우 흡입스테로이드제제의 사용을 고려할 수 있다.
일부 연구에서 조절되지 않는 심한 기침에서 단기간의 전신적인 부신피질호르몬제제 (prednisolone 30~40 mg/일)가 효과적이라는 보고가 있으나, 결핵 재활성화 및 세균성 폐렴의 악화 가능성을 고려해야 한다.
감염후기침에서 증상의 호전이 없으면, 중추신경계에 작용하는 코데인이나 dextromethorphan 등의 진해제를 투여한다.

참고자료

대한 결핵 및 호흡기학회. 2020 개정 기침진료지침

대한임상진료학회 강사 모집

1. 강의 주제

2. 강의 성격

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