폐암 검진

국립암센터(NCC) 7대 암검진 권고안(2015년): 폐암발생 고위험군에서 저선량 가슴 CT로 폐암검진을 매년 시행하도록 권고
국가암검진 프로그램(NCSP): 2019년 7월부터 고위험군을 대상으로 2년마다 저선량 가슴 CT로 국가폐암검진을 받을 수 있도록 변경 시행

검진 대상	만54세~74세의 30갑년 이상 흡연력을 가진 고위험군 폐암검진의 필요성이 높아 보건복지부 장관이 고시로 정하는 사람
검진주기	2년 마다
검진방법	저선량 가슴 CT

갑년이란?

평생 흡연력을 표시하는 단위로 하루에 피우는 담뱃갑 수와 흡연한 기간을 곱하여 계산

예) 1갑씩 30년간 흡연한 경우, 1갑 ⅹ 30년간 = 30갑년

2갑씩 15년간 흡연한 경우, 2갑 ⅹ 15년간 = 30갑년

“□갑씩 ⅹ □년간= □갑년”

LDCT[!^1]

일반 흉부 CT에 비해 방사선 노출량을 줄여 폐암 조기 발견에 효과적인 검사 방법으로 알려져 있으며, 폐암으로 인한 사망 위험을 감소시키는 것으로 나타났다.
저선량 흉부 CT는 흉부 X선 촬영보다 작은 크기의 폐 결절이나 다른 구조물에 의해 가려진 병변을 발견하는 데 더 효과적
일반적인 흉부 CT 검사에 비해 방사선 노출량이 적어 정기적인 검진에 적합

진단 1. 임상양상에 따른 위험도 평가

a 다학제 평가에는 암 진단의 가능성과 최적의 진단 또는 추적관찰 전략을 결정하기 위해 흉부외과, 흉부 영상의학과, 호흡기내과 전문의들이 참여한다.

b 위험도 계산기는 개별 환자 및 영상의학적 소견을 정량화하는데 사용할 수 있으나 폐암의 진단에 상당한 경험이 있는 다학제 진단 팀의 평가를 대체하지는 못한다.

c 진단적 평가의 원칙(표 2,3).

d 가장 중요한 영상의학적 소견은 이전 영상과 비교할때 크기와 밀도 두 가지 측면 모두를 고려한 변화여부이다.

진단 2. 우연히 발견한 고형 결절의 추적 관찰

c,d P11 참조

e 폐암 저위험군: 흡연력이 거의 없거나, 다른 알려진 위험 요소에 해당하지 않는 경우

f 폐암 고위험군: 흡연력이 있거나 다른 위험 요소, 즉 사촌 이내에 폐암 가족력이 있거나 석면, 라돈, 우라늄에 노출력이 있는 경우에 해당하는 경우

g 순수 간유리결절 (pure ground glass nodule)의 경우, 얌전한 폐선암의 가능성을 배제하기 위해 훨씬 긴 추적 관찰이 요구되기도 함.

h Fleischner 학회 가이드라인을 일부 수정해 적용함 (MacMahon H, Naidich DP, Goo JM et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT

Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017;284(1):228-243). Fleischner 학회 가이드라인은 조영증강 여부나 저선량 프로토콜 여부에 대해 직접적으로 기술하고

있지 않지만, 조영증강을 필요로 하는 특별한 사유가 없다면 저선량 CT 프로토콜이 더 적당하겠음.

i PET/CT 는 두개골 기저부에서 무릎까지, 또는 전신에 걸쳐 시행해야 함. 양성 PET 결과는 폐결절의 SUV 가 종격동의 blood pool 보다 높은 경우로 정의하지만, 감염이나

염증에 의해서도 보일 수 있는 소견으로, 심지어 폐암이 없이 국소적인 감염만 있을 경우, 폐쇄성 폐렴과 같이 폐암과 동반된 폐렴의 경우나 폐암과 관련해 림프절/폐실질/흉막에

동반된 염증의 경우 등에서 가양성 (false-positive) 결과가 가능함. 결절의 크기가 너무 작거나 간유리결절처럼 매우 낮은 세포충실도를 가진 경우 (low cellularity), 또는 AIS

(adenocarcinoma in situ)처럼 매우 낮은 대사율을 가진 경우 (low tumor avidity) 가음성 (false-negative) 결과를 얻을 수도 있음.

j 만약 병리적 확진없이 경험적 치료를 고려하는 경우, 먼저 최소한 경피적 폐조직검사를 시행하는 영상의학과 의사, 흉부외과의사, 중재적 시술을 시행하는 호흡기내과 의사로

구성된 다학제 논의를 통해 조직 획득을 위한 가장 안전하고 효과적인 방법을 모색하고 조직 검사가 너무 위험하거나 어려워 조직 확진없이 치료 진행을 해야 하는 상황에 대한

합의를 거치는 것이 필요하겠음 (IJsseldijk MA, et al. J Thorac Oncol. 2019;14(4):583-595.)

표 3 진단 3. 우연히 발견한 아고형(subsolid) 결절의 추적 관찰

폐암의 임상 소견

대부분 진단 당시 몇 가지 증상 또는 신체검사상 이상 소견을 보인다.[일부에서는 아무 증상 없이 신체검사 혹은 가슴 X선의 이상으로 발견(5∼15%)]
폐암 증상 발생 → 진행된 상태 의미. 대부분 절제 어려움
폐암의 임상 소견은 크게 다음과 같은 양상으로 발현(ⅹ4가지)
1. 국소 증상: 원발성 종양 자체에 의한 주변 구조의 침범 및 폐쇄에 따른 증상
2. 주위 조직 침범에 의한 증상: 종격동 등 흉곽 내 주위 조직 침범에 따른 증상
3. 원격 전이에 의한 증상
4. 전이에 의하지 않은 전신 및 내분비 증상(paraneoplastic syndrome)

원발 종양 자체에 의한 증상

중심형 폐암	말초형 폐암
기침, 객혈, 천명음, 호흡곤란 기관지 폐쇄에 의한 폐렴의 증상(발열, 객담을 동반한 기침)	흉막 또는 흉벽 침범에 의한 흉통, 기침, 호흡곤란 종양의 괴사에 의한 폐농양

종격동 등 흉곽 내 주위조직으로의 전이에 의한 증상

기관 폐쇄	→	호흡곤란
식도압박	→	연하곤란
반회후두신경 (recurrent laryngeal nerve)의 마비	→	쉰 목소리
횡격신경마비	→	횡격막상승
교감신경마비	→	호너증후군(Hornor syndrome)①
상고랑종양(superior sulcus tumor)	→	판코스트 증후군(Pancoast syndrome)②
혈관 폐쇄	→	상대정맥증후군(superior vena cava syndrome)
심낭과 심장 침범	→	압전(tamponade), 부정맥 또는 심부전
림프관 폐쇄	→	흉막 유출
림프관성 전이	→	저산소혈증 및 호흡곤란

① 안구함몰, 안검하수, 축동, 동측발한소실)

② 폐첨부의 종양이 제 8 경추신경, 제 1, 2 흉추신경을 침범하여 팔의 척골부위로 방사하는 어깨의 통증을 유발하며 흔히 방사선학적으로 제 1, 2 늑골의 파괴를 동반함

원격전이에 의한 증상

폐암은 거의 모든 장기로 전이가 가능하며, 전이된 장기에 따라 증상이 나타난다.

뇌전이	신경증상
골전이	통증과 골절
골수침범	혈구감소증, 백적아구증(leukoerythroblastosis)
간전이	간기능검사이상, 담도폐쇄, 통증
경막 또는 골전이	척수압박
부신으로의 전이	부신기능부전이 나타나는 경우는 매우 드물다.

종양에서 생성되는 물질에 의한 부종양성 증후군

최초의 증상인 경우도 있고 종양을 성공적으로 치료하면 증상이 완화되는 경우가 많다.
가끔 전이성 질환과 유사한 소견을 보임
종양에 의하여 호르몬이 분비되는 경우에는 병태생리학적 기전을 알 수 있으나 기전이 알려지지 않은 증상들도 많다. 특히 식욕부진, 악액질(cachexia), 체중감소, 발열 같은 전신증상은 원인이 알려져 있지 않다.

내분비증후군(폐암의 12%)	편평세포암 → 부갑상선호르몬(parathyroid hormone, PTH) 또는 부갑상선호르몬-관련 펩티드(PTH-related peptide) 생산 → 고칼슘혈증/저인산염혈증(편평세포암) 소세포암 → 항이뇨호르몬(antidiuretic hormone) 또는 심방나트륨뇨배설촉진인자(atrial natriuretic factor) 생산 → syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone(SIADH) → 저나트륨혈증 소세포암 → 부신피질자극호르몬(adrenocorticotropic hormone; ACTH)의 이소성분비(ectopic secretion) → 저칼륨혈증
골격-결합조직증후군(skeletal-connective tissue syndrome)①	곤봉지 비후성 폐골관절병증
신경-근병증 증후군(neurologicmyopathic syndrome)	근무력성 Eaton-Lambert 증후군(소세포암) 망막성 실명(소세포암) 말초신경병증(모든 종류의 폐암) 아급성소뇌변성(subacute cerebellar degeneration)(모든 종류의 폐암) 피질변성(cortical degenera-tion)(모든 종류의 폐암) 다발성근염(모든 종류의 폐암)
혈액학적 이상	혈액응고이상 이동성 혈전성정맥염(migratory venous thrombophlebitis, Trousseau's syndrome) 동맥색전증을 동반하는 비세균성 혈전성 심내막염(nonbacterial thrombotic endocarditis) 출혈을 동반하는 파종 혈관내응고(disseminated intravascular coagulation) 빈혈, 과립구증가증(granulocytosis), 백적아구증
기타	피부: 피부근염, 흑색극세포증(acanthosis nigricans) 신/요로생식: 신증후군, 사구체신염

① 대부분 선암에서 발현

폐암의 초기 단계는 종종 증상이 없어 진단이 어렵다. 어느 정도 진행된 후에도 기침이나 가래와 같은 일반적인 호흡기 증상만 나타나는 경우가 많다. 그러나 지속적인 기침, 객혈, 흉통, 쉰 목소리, 그리고 상대정맥 증후군과 같은 특정 증상들은 폐암의 가능성을 시사할 수 있다. 이러한 증상들은 폐암이 기관지나 주변 조직을 침범하거나, 림프절 또는 다른 장기로 전이되었을 때 발생할 수 있다.

신체검사

상대 정맥증후군 소견:안면, 목, 상지의 부종과 혈관확장, 앞가슴부위의 측부혈관(collateral vessel)
곤봉지(손가락, 발가락)
쇄골상림프절 촉진
가슴 진찰:1) 천명음:기도협착; 2) 호흡음 감소:기도폐쇄; 3) 탁음 증가:흉막삼출

진단 검사

폐암 진단을 위한 검사

+

병기 판정을 위한 추가 검사

영상검사
- 가슴X선
- 가슴CT
조직검사

경피적 미세침흡인세포검사(percutaneous needle biopsy)
- CT guided, fluoroscopy guided, USG-guided
- 주로 peripheral lesion의 biopsy에 사용
endobronchial ultrasound (EBUS)-directed biopsy
- central primary tumors의 조직학적 진단
- 종격동 LN(mediastinal L/N 평가 및 biopsy)
- mediastinoscopic biopsy
- VATS
- open lung resection

전신 뼈 스캔
양전자방출단층촬영(PET)
종격동 내시경검사(mediastinoscopy)
초음파 기관지내시경검사(endobronchial US)

폐암 진단을 위한 영상 검사

가슴 X선

폐 질환을 진단하는 가장 기본적인 검사 방법
폐암이 의심되는 경우 가장 먼저 시행되는 검사

폐병변 크기가 적어도 5 mm 이상은 되어야 가슴X선에서 관찰됨


Rt. Lower lobe solitary pulmonary nodule → adenocarcinoma confirmed	Right upper lobe atelectasis → small cell lung carcinoma confirmed

5mm 이하의 작은 병변이나 심장 뒤쪽, 뼈와 겹치는 부위에 위치한 병변을 발견하기 어려울 수 있으며, 조기 폐암 진단에는 한계가 있다. 따라서 가슴 X선 촬영에서 이상 소견이 발견되면 CT와 같은 정밀 검사가 추가적으로 필요

가슴 CT

병의 진행 정도를 파악하는 데 필수적(폐암 병기 평가)
폐병변(부위/크기), 주변조직 침범 확인, 림프절 침범 상태 등

조직학적 진단(tissue diagnosis): 확진을 위한 조직 검사 및 생검

폐암 진단은 영상 검사만으로는 확정할 수 없으며, 반드시 조직이나 세포를 현미경으로 검사하여 암세포의 존재 여부와 종류(조직학적 유형)를 확인해야 한다.

비교적 비침습적인 검사(예: 내시경 검사)가 좀 더 침습적인 검사(예, VATS, mediastinoscopy)보다 tissue diagnosis로 선호됩니다.

경피적 미세침흡인세포검사(percutaneous needle biopsy)
- CT guided, fluoroscopy guided, USG-guided
- 주로 peripheral lesion의 biopsy에 사용
endobronchial ultrasound (EBUS)-directed biopsy
- central primary tumors의 조직학적 진단
- 종격동 LN(mediastinal L/N 평가 및 biopsy)
- mediastinoscopic biopsy
- VATS
- open lung resection

객담 세포진 검사

객담 세포진 검사는 기침으로 배출된 가래에서 암세포를 찾아내는 검사 방법
주로 기관지 중심부에 위치한 종양에서 진단율이 높으며 , 검사 시마다 암세포가 섞여 나오지 않을 수 있으므로 여러 번(예: 3회) 검사를 시행해야 할 수 있다.
말초 부위에 위치한 종양이나 초기 폐암의 경우에는 진단율이 낮다는 제한점이 있다.

기관지내시경 검사

기관지 내에 보이는 종양이나 의심스러운 부위에서 겸자, 솔, 또는 바늘 등을 이용하여 조직 검사나 세포 검사를 시행할 수 있다.
주로 기관지 중심부에 위치한 종양을 진단하고, 종양의 기관지 침범 정도를 파악하여 수술과 같은 치료 계획을 세우는 데 유용

기관지내시경 초음파 (EBUS)

기기관지내시경 끝에 초음파 장치를 부착하여 기관지 벽 외부의 구조물, 특히 종격동 및 폐문부 림프절을 실시간으로 영상화할 수 있는 검사
초음파 유도 하에 미세침 흡인 생검(FNA)을 시행하여 림프절에 암세포가 전이되었는지 여부를 정확하게 진단할 수 있으며, 이는 폐암 병기 설정에 매우 중요
EBUS는 수술적 종격동 내시경 검사보다 덜 침습적인 방법으로, 환자의 부담을 줄이면서도 정확한 병기 정보를 얻을 수 있다는 장점이 있다.

최근에는 기관지내시경에 초음파 기능을 결합한 기관지내시경 초음파(EBUS)가 개발되어 림프절 전이 여부를 보다 정확하게 진단할 수 있게 되었다.

경피적 미세침흡인세포검사 (세침생검술)

기관지내시경으로 접근하기 어려운 경우에 시행되는 조직 검사 방법

수술적 생검 (흉강경, 종격동경, 개흉술)

덜 침습적인 방법으로 진단이 어려운 경우나, 진단 및 병기 설정을 위해 더 많은 양의 조직이 필요한 경우에는 수술적 생검이 고려될 수 있다.
흉강경 수술(VATS): 작은 절개와 비디오 카메라를 이용하여 폐 조직이나 림프절을 시각화하고 채취하는 최소 침습 수술 방법. 진단과 치료(절제) 모두에 사용 가능
종격동경 검사: 종격동 림프절을 시각화하고 생검하는 수술적 방법. 주로 폐암 병기 설정에 사용
개흉술: 더 큰 절개를 통해 폐 조직에 직접 접근하여 생검을 시행하는 전통적인 수술 방법. 다른 방법으로 진단이 어려운 경우에 제한적으로 사용

병기 설정 및 위험도 평가를 위한 검사

T 병기 결정(주로 CT로 확인 가능)
- 원발 종양의 크기와 위치, 그리고 주변 조직으로의 국소적인 확장 정도를 평가하여 T 병기를 결정하는 데 중요한 역할
- CT 검사를 통해 종양의 크기를 정확하게 측정하고, 흉벽이나 횡격막과 같은 주변 구조물 침범 여부 확인 가능
N 병기 결정(림프절 전이 여부를 평가)
- CT, EBUS 또는 종격동경 검사
- CT: 종격동 및 폐문부 림프절의 크기 증가와 같은 전이 의심 소견 확인
- EBUS 또는 종격동경 검사: 해당 림프절에서 조직을 채취하여 암세포 전이 여부 확진 가능
M 병기 결정(원격 전이 여부를 평가)
- CT, PET/CT, MRI, 전신 뼈스캔
- CT: 뇌, 뼈, 간, 부신 등 다른 장기로의 전이 여부 확인
- PET/CT: CT에서 발견되지 않은 숨겨진 전이 병변을 찾는 데 유용
- MRI: 특히 뇌 전이 여부를 정확하게 진단하는 데 유용
기타
- 흡연력을 포함하여 동반 질환, 체중 감소 여부, 전신수행능 력평가(Eastern Cooperative Oncology Group performance status) 를 확인하기 위한 문진 및 신체 검진은 기본 검사이다.
- 기본 혈액 검사 및 화학 검사뿐 아니라 표적 치료 또는 면역항암제 치료 중 부작용이 예상이 되는 영역의 검사를 추가로 시행한다.
- 표적 치료제 중 일부는 부정맥(long QT syndrome)과 같은 심독성을 가지고 있기 때문에 심전도 검사도 필요하다.

첨단 진단 및 분자 진단

최근에는 폐암 세포의 특정 유전적 변이를 확인하는 분자 프로파일링(예: 차세대 염기서열 분석 - NGS)의 중요성이 점점 더 커지고 있다. NGS와 같은 기술을 통해 폐암 환자 개개인의 암세포가 가진 고유한 유전적 변이를 분석하여 표적 치료제 선택 및 치료 반응 예측에 도움을 받을 수 있다.
액체 생검은 혈액 샘플에서 종양 DNA를 검출할 수 있는 새로운 기술로, 기존의 조직 생검보다 덜 침습적인 방법으로 폐암을 진단하고 모니터링할 수 있는 가능성을 제시한다.

분자 생물학적 검사는 주로 종양 조직을 이용하여 시행되지만, 조직 검체가 부족하거나 얻기 어려운 경우에는 혈액과 같은 체액을 이용한 액체 생검 (Liquid Biopsy)을 통해 유전자 변이를 확인하기도 한다.

유전자 변이 검사

유전자 변이 검사	폐암에서 발견빈도	관련 항암제
EGFR (상피세포 성장인자 수용체) 유전자 변이 검사	비소세포폐암 환자의 약 10-15%에서 발견되는 흔한 유전자 변이 엑손 19 결손, 엑손 21 L858R 변이 등이 대표적	EGFR-TKI
ALK (역형성 림프종 키나제) 융합 유전자 검사	비소세포폐암의 약 3-7%에서 발견됨	ALK 억제제
ROS1 융합 유전자 검사	비소세포폐암의 약 1-2%에서 발견	ROS1 억제제
BRAF 유전자 변이 검사	비소세포폐암의 약 1-3%에서 발견	BRAF 억제제
KRAS 유전자 변이 검사	비소세포폐암에서 비교적 흔하게 발견되는 유전자 변이	아직까지 효과적인 표적 치료제가 제한적
MET 유전자 변이 (돌연변이 또는 유전자 증폭) 검사	일부 비소세포폐암에서 발견됨	MET 억제제 개발 및 임상 시험이 진행 중
RET 융합 유전자 검사	비소세포폐암의 약 1-2%에서 발견	RET 억제제
NTRK 융합 유전자 검사	매우 드물게 발견됨	NTRK 억제제
HER2 유전자 변이 (돌연변이 또는 유전자 증폭) 검사	일부 비소세포폐암에서 발견	HER2 표적 치료제 개발이 진행 중

TP53, STK11, KEAP1 등 기타 유전자 변이 검사

단백질 발현 검사

PD-L1 (Programmed Death-Ligand 1) 발현 검사: 면역 관문 억제제 치료 효과를 예측하는 데 중요한 검사

차세대 염기서열 분석 (NGS)

NGS는 한 번의 검사로 여러 유전자의 변이 및 융합 유무를 동시에 확인할 수 있는 기술
폐암 환자의 다양한 유전자 변이를 포괄적으로 분석하여 맞춤형 치료 전략을 수립하는 데 필수적인 검사로 자리 잡고 있다.

병기설정

조직학적으로 폐암이 진단되면 치료와 예후 확인을 위해 병기를 설정한다.
폐암의 병기는 2가지 부분으로 구성

해부학적 병기	생리학적 병기
종양의 위치 및 크기, 림프절 전이 여부, 원격 전이 여부 TNM 병기판정	환자가 다양한 항암치료를 견뎌낼 수 있는 능력 평가

키포인트: 수술적 절제가 가능한 환자와 수술이 불가능하나 항암화학요법, 방사선치료, 병합요법으로 혜택을 받을 환자를 구분

해부학적 병기(anatomical staging)

해부학적 병기 설정을 위한 검사
- CT, PET, CT-PET: 모든 NSCLC에서 시행할 것
- 뇌전이에 대한 평가: MRI가 가장 효과적

폐암으로 진단되면 질병의 진행 정도를 파악하기 위해 병기를 설정하는 것이 중요하다.
- 비소세포폐암(NSCLC): 종양의 크기(T), 림프절 전이 여부(N), 그리고 원격 전이 여부(M)를 기준으로 하는 TNM 병기 분류 시스템 사용
- 소세포폐암(SCLC): 일반적으로 제한성 병기와 확장성 병기로 분류

비소세포암(NSCLC)

T(Primary Tumor)	TNM Staging System for Lung Cancer (7th Edition)	TNM Staging System for Lung Cancer (8th Edition)
T0	원발종양의 증거가 없는 경우	-
TIS	상피내암종(carcinoma in situ)	-
TX	원발종양에 대해 평가할 수 없거나, 객담 또는 기관지내시경 세척검사에서 악성종양 세포를 증명하였지만 영상검사나 기관지내시경검사에서 보이지 않는 경우	-
T1	size≤3cm + Surrounded by visceral pleura and not in main bronchus
T1a	size≤2cm	size≤1cm
T1b	2cm	1 cm
T1C	N/A	2 cm
T2	3cm 종양이 다음 경우 중 한 가지를 만족할 때 main bronchus를 침범했으나 carina로부터 2 cm 이상 떨어져 있을 때 visceral pleura을 침범한 경우 폐문(hilar region)까지 도달하였으나 전폐에 걸치지는 않은 무기폐나 폐쇄성 폐렴을 동반했을 경우	3cm 종양이 다음 경우 중 한 가지를 만족할 때 main bronchus를 침범했으나 carina로부터 2 cm 이상 떨어져 있을 때 visceral pleura을 침범한 경우 폐문(hilar region)까지 도달하였으나 전폐에 걸치지는 않은 무기폐나 폐쇄성 폐렴을 동반했을 경우
T2a	3cm	3cm
T2b	5cm	4cm
T3	size >7cm인 경우 다음 중 하나에 해당하는 경우 chest wall, diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal pericardium를 침범한 경우 carina 2 cm 이내로 main bronchus를 침범했으나 carina를 침범하지는 않았을 경우 전폐를 침범한 무기폐나 폐쇄성폐렴을 동반한 경우 원발종양과 같은 폐엽(lobe)에 존재하는 종양결절(들)이 있을 때	5cm 다음 중 하나에 해당하는 경우 chest wall, diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal pericardium를 침범한 경우 carina 2 cm 이내로 main bronchus를 침범했으나 carina를 침범하지는 않았을 경우 전폐를 침범한 무기폐나 폐쇄성폐렴을 동반한 경우
T4	크기에 상관없이 종양이 다음 중 한 가지를 침범했을 때 mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, carina 종양결절(들)이 원발종양과 다른 폐엽(different ipsilateral lobe)에 있는 경우	size >7cm인 경우 다음 중 하나에 해당하는 경우 mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, carina 종양결절(들)이 원발종양과 다른 폐엽(different ipsilateral lobe)에 있는 경우

N 병기	TNM Staging System for Lung Cancer (7th Edition)	TNM Staging System for Lung Cancer (8th Edition)
NX	국소림프절을 평가할 수 없는 경우	동일
N0	국소림프절 전이가 없는 경우(no regional node metastasis)	동일
N1	원발종양의 직접침범에 의해 같은 쪽 기관지주위, 폐문부, 또는 폐내 림프절 전이가 있는 경우(metastasis in ipsilateral pulmonary or hilar nodes)	동일
N2	원발종양과 같은쪽 종격동 또는 기관분기부하 림프절 전이가 있는 경우(metastasis in ipsilateral mediastinal/subcarinal nodes)	동일
N3	원발종양과 반대쪽 종격동, 폐문부 림프절 전이, 같은쪽 또는 반대쪽의 목갈비근 림프절이나 쇄골상 림프절전이가 있는 경우(metastasis in contralateral mediastinal/hilar, or supraclavicular nodes)	동일

M 병기	TNM Staging System for Lung Cancer (7th Edition)	TNM Staging System for Lung Cancer (8th Edition)
M0	원위부 전이가 없는 경우	동일
M1	원위부 전이가 있는 경우	동일
M1a	원발종양과 반대편 폐엽(contralateral lobe)의 종양결절(들)이 있거나 종양과 관련이 있는 늑막 결절들이 있거나 악성흉수 또는 악성심낭액이 있는 경우①	동일
M1b	원격전이가 있는 경우	Single metastasis in a single organ
M1c	N/A	multiple metastases in a single organ or in several organs

① 폐암과 동반된 대부분의 흉막삼출은 종양에 의한 것이다. 그러나 여러 차례 검사에서 혈성이 아니고, 삼출액이 아니며 세포병리학적으로 음성이 나온 경우는 종양과 관련이 없는 것이며 이 경우 병기판정에서 M0으로 분류한다.

TNM Staging System for Lung Cancer (7th Edition)				TNM Staging System for Lung Cancer (8th Edition)
병기	Tumor(T)	Nodes(N)	Metastasis(M)	병기	Tumor(T)	Nodes(N)	Metastasis(M)
IA	T1a-T1b	N0	M0	IA1	T1a	N0	M0
	-	-	-	IA2	T1b	N0	M0
	-	-	-	IA3	T1c	N0	M0
IB	T2a	N0	M0	IB	T2a	N0	M0
IIA	T1a, T1b, T2a	N1	M0	IIA	T2b	N0	M0
IIA	T2b	N0	M0	IIA	-	-	-
IIB	T2a	N1	M0	IIB	T1a-T2b	N1	M0
IIB	T3	N0	M0	IIB	T3	N0	M0
IIIA	T1a, T1b, T2a, T2b	N2	M0	IIIA	T1-2b	N2	M0
	T3	N1, N2	M0		T3	N1	M0
	T4	N0, N1	M0		T4	N0, N1	M0
IIIB	T4	N2	M0	IIIB	T1-2b	N3	M0
	Any T	N3	M0	IIIB	T3, T4	N0, N1	M0
	-	-	-	IIIC	T3, T4	N3	M0
IV	Any T	Any N	M1a or M1b	IVA	Any T	Any N	M1a, M1b
IV	-	-	-	IVB	Any T	Any N	M1c

TNM Staging System for Lung Cancer (7th Edition)

TNM Staging System for Lung Cancer (8th Edition)

소세포암(SCLC)

병기분류	분류기준	TNM
제한병기①	질환의 범위가 방사선치료 조사야 내에 포함되는 경우	악성 흉수를 제외한 모든 T (암이 한쪽 폐에만 국한) 반대측 폐문 및 쇄골상 림프절 전이를 제외한 모든 N (N0, 동측 폐문, 종격동 및 쇄골상 림프절 전이, 반대측 종격동림프절 전이) M0 (원격전이 없음)
확장병기	질환의 범위가 방사선치료조사야를 벗어나는 경우	T4 (악성 흉수 혹은 심낭액) N3 (반대측 폐문 및 쇄골상 림프절 전이) M1 (반대측 폐 전이, 원격전이)

① 영상 유도 채취가 불가능할 정도로 흉수의 양이 너무 적거나 흉수의 세포병리학적 검사를 3회 시행하였음에도 불구하고 악성세포가 확인되지 않고, 흉수가 혈성도 아니면서 삼출액도 아니고, 임상적으로도 암과 관련이 없는 것으로 판단되는 경우에는 제한병기로 간주한다.

생리학적 병기(physiologic staging)

평가 항목		금기인 경우
Performance status(ECOG)	-	≥2(거동이 불가능한 경우, 1층 높이의 계단을 못 올라갈 때)
심혈관 위험도 평가	흡연 등에 의해 동맥경화성 심혈관질환의 소인이 있는 환자에서는, 수술 전 심혈관 위험도 평가가 반드시 이뤄져야 한다. 관상동맥질환이 있으면 수술 후 30일 이내에 심근경색이나 사망의 위험이 증가한다.	최근 3개월 이내 의 심근경색의 병력(최근 6개월 이내의 심근경색은 상대적 금기증) 조절되지 않는 중요한 부정맥 중증의 폐동맥고혈압
폐기능검사	FEV1: > 2.0L일 경우 pneumonectomy 가능 FEV1 > 1.5L일 경우 lobectomy 가능	FEV1 <1L FVC < 1.5L DLCO① < 40% 절제 후 폐기능(predicted postoperative-ppo lung function; %ppo)② %ppo FEV1<30% %ppo DLCO< 40%
ABGA	-	이산화탄소의 축적(PCO2>45mmHg)
심폐운동검사	경계의 폐기능이면서 절제가능한 폐암을 가진 환자에서는 생리적인 평가의 한 가지로 심폐운동검사 시행 1 L < FEV1 < 2L일 경우 운동부하최대섭취량(VO2 max)를 측정하여 수술 후 합병증 발생 예측	VO2max<15 mL/kg/min

① 가슴 방사선 검사상 간질성폐질환의 증거가 있을 경우에는 FEV 1이 적절하더라도 노력성 호흡곤란이 있을 경우 DLCO 측정이 필요하다. FEV1 또는 DLCO가 80% 미만인 경우 추가적 생리학적 검사를 하여야 한다.

② 수술 전에 측정한 FEV1, DLCO가 비정상적인 환자에서는 절제 후 폐기능(predicted postoperative-ppo-lung function; %ppo)을 평가하는 것이 필수적이다.

나이는 폐암 수술이 불가능한 이유는 아닙니다.

해부학적 병기에 따른 금기	생리학적 병기에 따른 금기
흉곽외전이(extrathoracic metastasis) 상대정맥증후군 성대마비 횡경막신경마비 악성흉수 심장압전 분기점으로부터 2cm 이내의 종양 반대쪽 폐로의 전이 쇄골상 림프절로의 전이 반대쪽 종격동림프절로의 전이(이 경우는 항암화 학요법과 방사선치료의 복합요법으로 완치가 가능) 주요폐동맥의 침범 등	≥2(거동이 불가능한 경우, 1층 높이의 계단을 못 올라갈 때) 최근 3개월 이내 의 심근경색의 병력 조절되지 않는 중요한 부정맥 중증의 폐동맥고혈압 FEV1 <1L FVC < 1.5L DLCO < 40% 이산화탄소의 축적(PCO2>45mmHg) VO2max<10-15mL/kg/min

Paraneoplastic syndrome이 수술의 비적응증은 아니다.
영상 소견이 치료법을 다르게 하는 경우에는 근치적 수술이 가능한 환자에게 기회를 박탈하지 않도록 반드시 조직 확인이 필요하다.

참고자료

대한폐암학회. 폐암 진료지침 3판. 2023

대한임상진료학회 강사 모집

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