변이 협심증(Variant Angina, Prinzmetal's angina)은 관상동맥의 일시적인 연축(spasm)으로 인해 발생하는 흉통이다.

Practical guide: 진단 및 평가

실전포인트: 특징적인 임상 양상 (가장 중요)

흉통의 양상
- 휴식 시 흉통(안정시 흉통): 가장 중요한 특징이다. 운동이나 스트레스와 무관하게, 특히 밤이나 이른 아침에 주로 발생한다. 잠에서 깨어날 정도의 심한 통증이 나타나기도 한다.
- 반복성 및 주기성: 통증이 특정 시간대에 반복적으로 발생하는 경향이 있다. (예: 매일 새벽 2~3시경 통증 발생)
- 니트로글리세린 반응: 흉통은 설하 니트로글리세린에 의해 빠르게 완화되는 경향이 있다. 이는 중요한 진단적 단서가 될 수 있다.
- 유발 요인:
  - 흡연: 가장 강력한 위험 인자이다.
  - 과음 후 새벽: 술을 마신 다음 날 새벽에 흉통이 발생하는 경우가 많다.
  - 추운 날씨: 혈관 수축을 유발하여 증상을 악화시킬 수 있다.
  - 스트레스, 과호흡, 코카인 등 특정 약물: 혈관 경련을 유발할 수 있다.
전형적인 위험 인자 부재: 환자는 일반적인 동맥경화성 심혈관 질환의 위험 인자를 가지고 있지 않은 경우가 많다.
동반 증상: 흉통과 함께 식은땀, 메스꺼움, 어지럼증, 호흡곤란, 두근거림 등이 동반될 수 있다.

환자의 병력 청취가 매우 중요하다. 특히 흉통 발생 시점(밤, 이른 아침, 안정 시)과 유발 요인(흡연, 과음, 추위), 니트로글리세린 반응 여부를 상세히 확인해야 한다. 다른 관상동맥 질환의 위험 인자(고혈압, 당뇨, 고지혈증 등)가 없는 젊은 흡연자에게 안정 시 흉통이 있다면 변이 협심증을 강력히 의심해야 한다.

실전포인트: 심전도 (ECG) 소견

흉통 발생 시 ST 분절 상승: 변이 협심증의 가장 특징적인 심전도 소견이다. 일시적으로 ST 분절이 상승하여 급성 심근경색증과 유사하게 나타나지만, 통증이 사라지면 심전도도 정상으로 돌아온다. ST 분절 하강이 나타날 수도 있으나 상승이 더 전형적이다.
흉통 없을 시 정상 심전도: 평상시 심전도는 정상인 경우가 많아, 통증이 없는 상태에서의 심전도만으로는 진단하기 어렵다.
활동 심전도 (Holter monitoring): 24시간 또는 장시간 심전도를 기록하여 환자가 인지하지 못하는 흉통 발생 시의 ST 분절 변화를 확인하는 데 유용하다. 특히 새벽에 발생하는 증상을 잡는 데 효과적이다.

실전포인트: 관상동맥 조영술 및 유발 검사

관상동맥 조영술 시 정상 또는 비폐쇄성 병변: 일반적인 협심증과 달리, 변이 협심증 환자는 관상동맥에 혈관의 협착(좁아짐)이 없거나 경미한 경우가 많다.
유발 검사 (Provocation test):진단에 가장 확실한 방법 중 하나
- 에르고노빈(Ergonovine) 또는 아세틸콜린(Acetylcholine) 유발 검사: 관상동맥 조영술 중 혈관을 수축시키는 약물을 주사하여 인위적으로 관상동맥 연축을 유발하고, 이때 흉통과 심전도 변화(ST 분절 상승), 그리고 혈관 조영술 상 혈관의 수축을 확인한다.
- 과호흡 유발 검사: 과호흡을 통해 혈관 경련을 유발할 수 있는 비약물적 방법도 있다.

실전포인트: 감별 진단

일반적인 협심증(Stable angina): 운동 시 흉통이 발생하고 휴식 시 호전되는 특징이 있다.
불안정 협심증(Unstable angina): 안정 시에도 흉통이 발생할 수 있지만, 변이 협심증처럼 특정 시간대에 반복적으로 나타나기보다는 예측 불가능하게 나타나는 경향이 있다. 또한 심전도상 ST 분절 하강이 더 흔하다.
급성 심근경색증: 변이 협심증은 일시적인 ST 분절 상승을 보이므로 급성 심근경색증과 혼동될 수 있다. 그러나 심근경색증은 심근 손상을 나타내는 심장 효소(트로포닌 등)의 상승을 동반하며, ST 분절 변화가 지속적이다.
비심장성 흉통: 위식도 역류 질환, 근골격계 통증, 불안 장애 등으로 인한 흉통과의 감별이 필요하다.

Practical guide: 치료

치료의 핵심은 관상동맥 연축을 예방하고 증상을 완화하는 것이다.

실전포인트: 약물 치료가 핵심

칼슘 채널 차단제 (Calcium Channel Blockers, CCBs): 변이형 협심증 예방의 1차 치료제다. Dihydropyridine 계열 (예: amlodipine, nifedipine)과 비-dihydropyridine 계열 (예: verapamil, diltiazem) 모두 관상동맥 평활근 수축을 억제하여 효과적이다. 고혈압 치료에 사용되는 일반적인 용량보다 더 높은 용량이 필요할 수 있다.
장기 작용 질산염 제제 (Long-Acting Nitrates): 협심증 발작 예방에 중요하다. Isosorbide mononitrate 또는 isosorbide dinitrate가 일반적으로 사용된다.
속효성 질산염 제제 (Short-Acting Nitrates, 예: 설하 니트로글리세린): 급성 흉통 발생 시 즉각적인 완화를 위해 필수적이다. 환자는 항상 소지하고 있어야 한다.
병용 요법: 많은 환자들이 증상을 적절히 조절하기 위해 칼슘 채널 차단제와 장기 작용 질산염 제제의 병용 투여가 필요하다.
기타 약물 (덜 일반적으로 사용됨):
- Nicorandil: 칼륨 채널 활성제 및 질산염 유도체로, 혈관 경련 예방에 효과적일 수 있다.
- Ranolazine: 난치성 증상을 보이는 일부 환자에게 도움이 될 수 있다.
- Statins: 직접적인 항연축 효과는 없지만, 혈관 내피 기능 개선 및 죽상경화증 관리 목적으로 병용 투여를 고려할 수 있다.
- ACE 억제제 (ACE Inhibitors) 또는 안지오텐신 수용체 차단제 (ARBs): 혈관 내피 기능 개선 효과가 있어 일부 환자에서 도움이 될 수 있다.
- 마그네슘 (Magnesium): 일부 연구에서 항연축 효과가 보고되었으나, 임상적 근거는 제한적이다.

칼슘 채널 차단제는 변이 협심증의 1차 예방 약물이며, 질산염 제제와 병용 투여하여 효과를 높일 수 있다. 스타틴, ACE 억제제/ARB 등은 혈관 내피 기능 개선을 위해 고려될 수 있다. 베타 차단제는 오히려 관상동맥 연축을 악화시킬 수 있으므로 일반적으로 피해야 한다.

실전포인트: 약물 불응성 또는 심한 증상의 경우

약물 치료에도 불구하고 증상이 지속되거나 심한 경우, 관상동맥 조영술을 통해 폐쇄성 질환 유무를 다시 확인하고, refractory spasm에 대한 추가적인 치료 전략을 고려할 수 있다.
드물게 관상동맥 스텐트 삽입술이 연축 발생 부위에 도움이 될 수 있다는 보고도 있지만, 일반적인 치료법은 아니다.

실전포인트: 유발 요인 회피 및 생활 습관 관리

흡연: 관상동맥 연축의 중요한 유발 요인이므로 반드시 금연해야 한다.
과도한 음주: 피하는 것이 좋다.
스트레스: 정신적 스트레스가 증상을 유발할 수 있으므로 적절한 스트레스 관리 방법을 찾는 것이 중요하다.
추운 환경: 갑작스러운 추위 노출은 혈관 수축을 유발할 수 있으므로 주의해야 한다.
특정 약물: 일부 약물(예: 에르고타민 제제, 수마트립탄)은 혈관 수축을 유발할 수 있으므로 복용 시 주의해야 한다.

실전포인트: 장기적인 관리 및 추적 관찰

변이 협심증은 만성적인 경과를 보일 수 있으며, 증상의 빈도와 강도는 환자마다 다양하다.
약물 치료 효과 및 부작용을 정기적으로 평가하고, 필요에 따라 약물 종류 및 용량을 조절한다.
환자에게 흉통 발생 시 대처 방법 (니트로글리세린 사용 등)을 재교육하고, 증상 변화나 악화 시 즉시 의료진과 상의하도록 안내한다.
드물게 심근경색, 부정맥 등의 심각한 합병증이 발생할 수 있으므로 주의 깊게 관찰한다.

변이 협심증 치료의 핵심은 관상동맥 연축을 예방하고 증상을 완화하는 것이다. 칼슘 채널 차단제와 질산염 제제가 1차 치료 약물이며, 유발 요인 회피 및 생활 습관 관리가 중요하다. 급성 흉통 발생 시 니트로글리세린을 사용하고, 장기적인 추적 관찰을 통해 약물 치료 효과를 평가하고 조절해야 하다. 베타 차단제는 일반적으로 피해야 한다.

[실전내과진료] 변이 협심증(Variant angina)

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