증례 증례 증례 정형외과 입원 치료 상급병원 진료

증례

S	M/50 C.C: 3일전부터 시작된 Lt 1st MTP painful swelling을 주소로 내원함. 2년 전 1st attack ,1년 전에 2번 attack으로 총 3번 attack 있었음. 간헐적인 투약을 해왔다고 하며 3일 전부터 통증 시작되었고, 전날부터 통증 악화되어 내원함 @ 과거력 DM/HTN/Tbc/Hepatitis(-/-/-/-), OP Hx(-), 약물력(-) Social Hx: Alcohol/Smoking (+/-) : 주 2회, 맥주 2잔 Family Hx: Non-specific
O	V/S:130/83 mmHg - 77 bpm, 키/몸무게:175 cm/100 kg Lt. 1st MTP swelling(+)
A	R/O gout
P	기본검사, body composition 분석 급성기 통증/염증조절 치료 Sono Guided Arthrocentesis & inject 시행 고려 === 기본 lab(CBC, chemistry, U/A c microscopy), CRP Both Feet AP & Lat Body composition analyzer HLA-B5801 유전자형검사 --- Triamcinolone inj. 50mg(Triamcinolone) 1V #1: intraarticular injection Colchine tab. 0.6mg(Colchicine) 2T #2 Solondo tab. 5mg(Prednisolone) 2T #2 Stogar tab. 100mg(Lafutidine) 2T #2 Aclofen tab. 100mg(Aceclofenac) 2T #2

해설:

급성기 증상조절도 중요하지만 재발을 막기위해서는 요산저하제 치료가 필요함을 설명하였다. 요산저하제로 2가지 종류가 있고 각각의 장단점에 대해서 설명하였다. allupurinol 투여하려면 이상반응을 예측하기 위한 정밀검사(유전자검사)를 하는게 안전함을 설명하였다. 비용은 2만원 정도임을 설명하였다. 환자는 검사에 동의하였고 HLA-B5801 유전자형검사도 같이 진행하였다.

▼ 1주 후

S/O

crystal confirm 은 되지 않음
uric acid 9.3
Total cholesterol 235, LDL 172
HLA-B5801 PCR: negative

A

Gout[crystal confirm(-)], Dyslipidemia

P

medication: 1) colchicine 2) allopurinol
dyslipidemia control: Ezetimibe/Simvastatin
lab f/u

===

Colchine tab. 0.6mg(Colchicine) 1T #1
Zyloric tab. 100mg(Allopurinol) 1T #1
Vytorin tab. 10/10mg(Ezetimibe/Simvastatin) 1T #1 : 저녁 식후 30분

해설:

급성기 증상은 어느 정도 조절이 된 상태이다.
antiinflammatory prophylaxis와 urate lowering treatment를 시행해야 한다.
antiinflammatory prophylaxis: cochicine이 가장 흔히 사용된다. 0.6mg QD로 흔히 사용한다.
urate lowering treatment: HLA-B5801 PCR이 negative가 나왔다. 요산저하제로 allopurinol을 투여하기로 하였다. 보통 100mg으로 시작한다.

	S/O	Uric acid	BUN/Cr	A/P
4주 후	특별한 증상은 없어요.	6.9	13.9/1.03	Allopurinol 2T#1로 증량 === Colchicine (Colchine tab.) 0.6mg 1T #1 Allopurinol (Zyloric tab.) 100mg 2T #1 Ezetimibe/Simvastatin (Vytorin tab.) 10/20mg 1T #1 : 저녁 식후 30분
4주 후	acute attack free TC 188, LDL129	7.0	16.4/1.06	Ezetimibe/Simvastatin 10/20으로 증량 Allopurinol → febuxostat === febuxostat (Feburic tab.) 80mg 1T #1 다른 약은 그대로
4주 후	acute attack free	6.4	15.1/0.93	Colchicine 중단 === febuxostat (Feburic tab.) 80mg 1T #1 Ezetimibe/Simvastatin (Vytorin tab.) 10/20mg 1T #1 : 저녁 식후 30분

해설:

allopurinol 100mg 투여 후 측정한 uric acid 수치가 썩 만족스럽지 않아 200mg으로 일단 증량하였다. 그런데 여전히 만족스럽지 않아 요산저하제를 febuxostat로 변경하였다. 보통 40mg으로 개시하지만 allopurinol 200mg으로도 요산수치가 만족스럽지 않았던 경우라 80mg을 투여하였다.

증례

S/O

M/37
키/몸무게 171/76 (BMI 25.9)
상환 6월, 7월에 Lt. 1st MTP joint pain, swelling으로 타원 내원하여 통풍 진단받아 급성 발작에 대한 약물치료 받았고 혈액검사에서 RF 양성도 확인되어 이에 대한 상급병원 진료 권유받아 내원함.

P

RF 다시한번 검사해기로 함. acute inflammation으로 인한 false positive 가능성
요산저하제복용에 대해서는 다음 검사결과 보고 결정해보기로 함

===

CBC c Differential count(EDTA Blood)
ESR(EDTA Blood)
RF(정량)(Serum)
Chemistry Panel(Serum)
Lipid panel(Serum)
hs-CRP(Serum)
Both Foot AP & Lat.

해설:

급성기 증상조절도 중요하지만 재발을 막기위해서는 요산저하제 치료가 필요함을 설명하였다. 요산저하제 중 allupurinol 투여하려면 이상반응을 예측하기 위한 정밀검사(유전자검사)를 하는게 안전함을 설명하였다. 2만원 정도 되는 비용이 부담스러워서인지 환자는 검사를 원치 않아 HLA-B5801 유전자형검사는 시행하지 않았다. 요산저하제를 투여한다면 febuxostat를 선택해야할 듯 하다.

S/O

Date	2025-01-08
Uric acid	8.0
BUN	11.6
Creatinine	1.45
AST	19
ALT	21
T.cholesterol	207
TG	124
LDL cholesterol	143
Glucose	93
ESR	6
hs-CRP	0.06

P

요산저하제 개시: Febuxostat
colchicine 유지

===

Feburic Tab 40mg (Febuxostat) 1T #1 x 60 days: 복용 식후 30분
Colchine Tab 0.6mg (Colchicine) 1T #1 x 60 days: 복용 식후 30분
Chemistry Panel(Serum)
Lipid panel(Serum)

해설:

Uric acid가 8.0으로 요산저하제 치료가 필요하다.
febuxostat 40mg을 처방하였다.
Creatinine
수치가 1.45로 높은 상태이다. 신기능이 저하된 것으로 생각할 수 있으나 eGFR calculator(https://www.kidney.org/professionals/gfr_calculator)로 계산해보니 eGFR이 65(
CKD-EPI creatinine equation (2021))로 계산되었다. 참고로 febuxosate는 경도 또는 중등도 신장애 환자에서 용량 조정이 불필요하다.(주로 간으로 배설되기 때문)

S/O

Uric acid 5.4
BUN/Cr 15.8/1.43

P

colchicine은 이번까지만 복용

===

Feburic Tab 40mg (Febuxostat) 1T #1 Χ 90 days: 복용 식후 30분

Colchine Tab 0.6mg (Colchicine) 1T #1 x 90 days: 복용 식후 30분

---

Solondo Tab 5mg (Prednisolone) 2T #2 Χ 7 days: 복용 식후 30분, 별도포장, 비상약
Colchine Tab 0.6mg (Colchicine) 2T #2 Χ 7 days: 복용 식후 30분, 별도포장, 비상약
Airtal Tab 100mg (Aceclofenac) 2T #2 Χ 7 days: 복용 식후 30분, 별도포장, 비상약
Mucosta Tab 100mg (Rebamipide) 2T #2 Χ 7 days: 복용 식후 30분 , 별도포장, 비상약

Chemistry Panel(Serum)
Lipid panel(Serum)

증례:

anti-inflammatory prophylaxis 목적으로 투여되는 colchicine은 요산저하제와 함께 보통 3-6개월 정도 투여한다.

증례

정형외과 입원 치료

Gout Hx있던 분으로 2024/06/10 Rt wrist and forearm painful swelling redness 주소로 내원후 시행한 검사상 uric acid 8.2, CRP 6.17, WBC 9500(neut 67.2%, lymph 22.9%) 확인되어 r/o Gout arthritis, r/o cellulitis 하에 cefazolin IV, NSAID, Colchicine, fubuxostat PO 유지하며 치료중인 자입니다.
2024/07/01 CRP 1.73, WBC 3800(neut 46%, lympho 41.6%), uric acid 5.0 확인되며 호전양상이나 지속적으로 wrist swelling, tenderness 호소하며 증상호전되지 않아 상급병원에서 further evaluation & management 원하여 의뢰드립니다.

<해설>

통풍과 연조직염(cellulitis)과의 분간이 쉽지 않을 때가 많다.
특히 퉁풍이 심하게 와서 swelling, redness가 현저한 경우 uric acid가 높다고 해도 통풍만으로 진단내리기는 부담스럽다. 연조직염 가능성도 생각해야 한다.
반대로 swelling, redness가 있고 WBC, ESR, CRP가 상승하고, uric acid가 정상이라면 연조직염을 1차적으로 생각할 수 밖에 없다. 하지만 통풍에서도 WBC, ESR, CRP 상승이 가능하고 uric acid가 정상인 경우도 있기 때문에 통풍을 완전 배제할 수는 없다.
그래서 실제 임상에서 통풍치료와 연조직염 치료를 같이 하는 경우도 상당히 흔하다.
본 증례도 그런 경우도 입원해서 연조직염 치료와 통풍 치료를 병행한 경우이다.

상급병원 진료

S	M/48 오래전부터 왼쪽 복숭아뼈 부위 통증으로 통풍진단받고 간헐적으로 치료받았고, 5월 말부터 오른쪽 손목 통증이 생겼고 6월 증상악화되어 타원 응급실 내원하여 입원하여 통풍, 연조직염 소견으로 소염제, 항생제, 요산저하제치료하였으나 증상 지속되어 내원함 7/3(퇴원날) 검사 요산 5 CRP 1.7 ESR nl Current medication: 콜히친1800mcg, 페브릭 80mg, 낙센, 리리카, 울트라셋, 넥실렌, 조인스, 에페리손 음주: 주4회 Arthralgia: rt wrist, Lt ankle
O	@ P/E Rt wrist 열감
A	R/O Gout
P	1. Lab 2. Medication === CBC c Differential count(EDTA Blood) U/A c microscopy(Urine) Chemistry Panel(Serum) Lipid panel(Serum) hs-CRP(Serum) Feburic Tab 80mg (Febuxostat) 1T #1 x 14 days: 복용 식후 30분 Colchine Tab 0.6mg (Colchicine) 2T #2 x 14 days: 복용 식후 30분 Methylon Tab 4mg (Methylprednisolone) 4T #2 x 14 days: 복용 식후30분 Vimovo Tab 500/20mg (Naproxen/Esomeprazole) 2T #2 x 14 days: 복용 식후30분 Ultracet ER SEMI 37.5/325mg (Acetaminophen/Tramadol) 2T #2 x 14 days: 복용 식후 30분

S/O

통증 좋아짐
속쓰림+

@ Lab

Uric acid 4.2

BUN/Cr 19.8/1.21

CRP 0.79

P

Methylprednisolone 감량

===

Feburic Tab 80mg (Febuxostat) 1T #1 x 14 days: 복용 식후 30분
Colchine Tab 0.6mg (Colchicine) 2T #2 x 14 days: 복용 식후 30분
Methylon Tab 4mg (Methylprednisolone) 2T #2 x 14 days: 복용 식후 30분
Ultracet ER SEMI 37.5/325mg Tab (Acetaminophen/Tramadol) 2T #2 x 14 days: 복용 식후30분
Rabe Duo Tab 20/800mg(Rabeprazole sodium/Sodium bicarbonate) 1T #1 x 14days: 복용 식후30분
Celebrex Cap 100mg (Celecoxib) 2C #2 x 14 days: 복용 식후 30분

CBC c Differential count(EDTA Blood)
U/A c microscopy(Urine)
Chemistry Panel(Serum)
hs-CRP(Serum)

<해설>

속쓰림 증세를 호소하고 있다. NSAIDs, methylprednisolone, colchicine, AAP/tramadol까지 진통소염제를 융단폭격하고 있기 때문에 위장장애를 호소하는 경우가 있다. 이 중 NSAIDs가 일반적으로 위장에 부담을 가장 많이 준다고 생각하기 때문에 NSAIDs를 변경하였다.
- naproxen은 위장장애를 초래하는 경우가 많아서인지 PPI와의 복합제까지 나와있다.
- non-selective COX-2 inhibitor보다 selective COX-2 inhibitor가 일반적으로 위장장애가 적은 것으로 알려져 있다.
- naproxen 대신 selective COX-2 inhibitor를 사용하거나 COX-2 선택성이 높은 meloxicam을 사용해볼 수 있다.
- 상병이 문제이다. celecoxib가 허가사항 중에 "성인의 급성 통증 완화(수술후, 발치후 진통)"라는 항목이 있기 때문에 좀 만만하긴 하다.
- 골관절염 상병을 넣고 처방해볼 수도 있는데 M/48이라서 골관절염 관련 상병을 넣기가 좀 애매하기는 하다.
- 본 증례에서는 naproxen 에서 celecoxib로 변경투여하였다.
- 아울러 PPI/제산제 복합제인 Rabeprazole sodium/Sodium bicarbonate을 같이 처방하였다.

selective COX-2 inhibitor

Etoricoxib

Polmacoxib

Meloxicam

1. 골관절염(퇴행관절염)의 증상이나 징후의 완화
2. 류마티스관절염의 증상이나 징후의 완화
3. 강직척추염의 증상 및 징후의 완화
4. 성인의 급성 통증 완화(수술후, 발치후 진통)
5. 원발월경통

골관절염(퇴행관절염)의 증상이나 징후의 완화 선택성 COX-2 억제제인 이 약을 투여하는 경우, 개개 환자의 전반적인 위험성을 평가해야 한다. (사용상의 주의사항 5. 일반적 주의 참고)

골관절염(퇴행관절염)의 증상이나 징후의 완화.

선택성 COX-2 억제제인 이 약을 투여하는 경우, 개개 환자의 전반적인 위험성을 평가해야 한다. (사용상의 주의사항 5. 일반적 주의 참고).

1. 통증과 운동실조를 수반하는 골관절염(퇴행관절염)의 급성악화시 단기간의 증상치료
2. 류마티스관절염의 증상치료
3. 강직척추염의 증상치료

S/O

통증 좋아짐

@ Lab

Uric acid 4.8

BUN/Cr 18.9/0.68

CRP 0.05

P

Methylprednisolone 감량: 8mg -> 4mg
Colchicine 감량: 1.2mg -> 0.6mg
Acetaminophen/Tramadol 중단

===

Feburic Tab 80mg (Febuxostat) 1T #1 x 14 days: 복용 식후30분
Colchine Tab 0.6mg (Colchicine) 1T #1 x 14 days: 복용 식후30분
Methylon Tab 4mg (Methylprednisolone) 1T #1 x 14 days: 복용 식후30분

Rabe Duo Tab 20/800mg(Rabeprazole sodium/Sodium bicarbonate) 1T #1 x 14days: 복용 식후30분
Celebrex Cap 100mg (Celecoxib) 2C #2 x 14 days: 복용 식후 30분

S/O

통증 좋아짐

P

급성증상조절 치료 종결
요산저하치료(ULT) + anti-inflammatory prophylaxis 유지

===

Feburic Tab 80mg (Febuxostat) 1T #1 x 30 days: 복용 식후30분
Colchine Tab 0.6mg (Colchicine) 1T #1 x 30 days: 복용 식후30분

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