실전 증례: 40대 마라톤 동호인의 아킬레스 건병증

S	Profile: M/40 내원 일자: 2025년 3월 7일 C/C: 오른쪽 아킬레스건 부위 통증 및 뻣뻣함 "3개월 전부터 오른쪽 아킬레스건이 아프고 아침에 일어나면 발목 뒤쪽이 뻣뻣해서 걷기가 힘들어요. 마라톤 훈련할 때 특히 심해집니다." 5년차 마라톤 동호인으로, 최근 3개월간 월간 훈련 거리를 200km에서 300km로 급격히 늘리면서 증상이 시작되었다고 한다. 처음에는 운동 후 가벼운 통증이었으나, 점차 통증의 빈도와 강도가 증가하여 이제는 아침에 침대에서 일어날 때, 계단을 오르내릴 때, 그리고 훈련 시작 후 10분 정도까지 통증이 가장 심하다고 한다. 훈련 중에는 통증이 줄어들다가, 훈련을 마친 후나 다음날 아침에 다시 심해지는 양상을 보인다. 발 뒤꿈치 위쪽 아킬레스건 부위에 붓는 듯한 느낌과 만졌을 때 통증을 호소한다. 최근 새 러닝화를 구매했는데, 이전 신발보다 발목 지지력이 약하게 느껴진다고 한다. @ PHx 특별한 기저 질환 없음. 과거 아킬레스건 손상이나 발목 염좌 이력 없음. @ Current medication: 없음 @ 사회력(Social History) 흡연: 없음 음주: 사회생활 정도 직업: 사무직 (IT 개발자, 장시간 앉아 근무)
O	@ P/E 시진: 오른쪽 아킬레스건 부위에 미세한 부종 및 좌우 두께 차이 (우측이 약간 더 두꺼움). 촉진: 아킬레스건의 중간 부위 (종골 부착부에서 2-6cm 위)에 국소적인 압통이 명확하게 확인됨. (Insertional tendinopathy보다는 mid-portion tendinopathy에 해당) 발목 관절 가동 범위 (ROM): 배측 굴곡(dorsiflexion) 시 약간의 제한과 통증이 느껴짐. 저측 굴곡(plantarflexion)은 정상. 종아리 근력: 양측 종아리 근력 비교 시 우측이 약간 약해 보이나, 확연한 차이는 아님. 통증 유발 검사: Single leg heel raise (한 발 뒤꿈치 들기): 우측으로 뒤꿈치를 들 때 아킬레스건 부위 통증 유발. 반복 시 통증 증가. Thompson Test: 음성 (아킬레스건 파열 배제). @ 영상 검사 X-ray: 종골(calcaneus) 후방에 골극 형성이나 Haglund's deformity (하글런드 변형) 등 부착부 건병증 관련 소견 없음. 뼈의 구조적 이상 없음. 초음파(Ultrasound): 아킬레스건 중간 부위의 비후(두께 증가) 및 에코(echogenicity) 감소 소견 관찰. 힘줄 내 미세 파열 또는 변성 소견 일부 관찰. 혈관 신생(neovascularization) 소견은 뚜렷하지 않음. 주변 연부조직의 염증 소견은 경미함. 결론: 우측 아킬레스건의 비부착성 건병증 (Non-insertional Achilles tendinopathy).
A	우측 아킬레스 건병증 (Non-insertional Achilles Tendinopathy)
P	환자 교육: "환자분은 '아킬레스 건병증'으로 진단되었습니다. 이는 아킬레스건에 만성적인 과부하가 걸려 염증보다는 힘줄 조직 자체가 약해지고 변성된 상태입니다. 특히 마라톤 훈련량 급증과 관련이 있습니다." "완전한 휴식보다는 통증이 없는 범위 내에서의 활동 조절이 중요하며, 특히 '편심성 운동'이 회복에 매우 효과적입니다." "치료는 시간이 걸리며 꾸준한 노력이 필요합니다. 최소 3-6개월 이상 재활이 필요할 수 있습니다." 활동 조절 및 생활 습관 개선: 마라톤 훈련 중단 및 점진적 복귀: 당분간 마라톤 훈련을 중단하고, 통증이 없는 범위 내에서 가벼운 걷기 등 저강도 유산소 운동으로 대체. 통증이 완전히 조절된 후 점진적으로 훈련량과 강도를 늘리도록 지도. 신발: 쿠션이 좋고 아킬레스건에 부담을 주지 않는 편안한 러닝화 착용 권장. 뒤꿈치 부분이 약간 높은 신발이나 실리콘 힐컵(heel cup) 사용으로 아킬레스건의 긴장 완화 고려. 온찜질/냉찜질: 운동 전 온찜질로 힘줄 유연성 증가, 운동 후 또는 통증 시 냉찜질로 통증 완화. 물리치료 및 재활 운동: 편심성 운동 (Alfredson's Protocol):가장 핵심적인 치료. 계단을 이용한 발뒤꿈치 들고 내리기 운동 (무릎 편 상태 3x15회, 무릎 구부린 상태 3x15회). 매일 아침/저녁 2회 시행. 통증이 허용하는 범위 내에서 점진적으로 무게를 추가하도록 지도 (예: 백팩에 책 넣기). "통증이 살짝 느껴지지만 참을 수 있는 수준"에서 진행하며, 날카로운 통증 시 중단. 종아리 근육 스트레칭: 비복근 및 가자미근 스트레칭을 꾸준히 시행하여 유연성 확보. 족부 및 하지 정렬 운동: 필요시 발목 안정성 강화 운동, 둔근 강화 운동 등 전반적인 하지 근력 불균형 교정. 보조적 치료: 체외충격파 치료 (ESWT): 주 1회, 총 3-5회 정도 시행하여 힘줄 재생 촉진 및 통증 완화. (초음파로 병변 부위 확인 후 시술) 필요시 약물 치료: 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)는 단기적인 통증 완화에 도움이 되지만, 만성 건병증에는 주 치료법이 아님을 설명. (환자가 통증이 심할 경우 일시적으로 처방 고려) 주사 치료: 스테로이드 주사는 힘줄 약화의 위험이 있으므로 가급적 피함. 만성적이고 난치성인 경우 프롤로테라피 또는 PRP 주사 고려 가능성 설명. (환자 증상에 따라 판단)

외래 경과

2주 후 내원: 편심성 운동 및 다른 치료 반응 평가, 통증 강도 변화 확인. 운동 자세 점검.
1개월 후 내원: 운동 강도 조절 및 추가적인 재활 운동 지도. 초음파 재검사 고려하여 힘줄 변화 확인.
3개월 후 내원: 통증 호전도 및 기능 회복 평가. 마라톤 훈련 복귀 계획 수립 (점진적이고 단계적으로).

해설:

진단의 정확성: 단순 '염증'이 아닌 '건병증'임을 환자에게 명확히 설명하여 이해를 돕습니다. 초음파는 진단 및 경과 관찰에 필수적이다.
편심성 운동의 강조: 아킬레스 건병증의 핵심 치료임을 설명하고, 정확한 자세와 점진적인 부하 증강 방법을 상세히 교육한다. 통증이 약간 있더라도 운동을 꾸준히 해야 함을 강조한다.
활동 조절 및 생활 습관 개선: 무리한 활동의 조절, 적절한 신발 선택 등 원인 요인을 제거하는 것이 중요하다.
인내심 강조: 아킬레스 건병증은 치료 기간이 길고 재발이 잦을 수 있음을 미리 설명하여 환자의 좌절감을 줄이고 꾸준한 치료 참여를 유도한다.
다각적인 접근: 편심성 운동을 기본으로, 환자의 상태에 따라 체외충격파, 약물, 주사 치료 등을 복합적으로 적용한다.

실전 증례

S	M/71 상기 환자 약 4개월전부터 좌측 발목 뒤쪽 통증있어 지역병원에서 약물치료 하였지만 호전 없어 내원 ankle pain(Lt): posterior Foot pain(Lt): hindfoot 보행시 통증, 장시간 보행시 통증
O	@ Td on hindfoot: achilles tendon-insertion @ imaging No bony abnormalities.
A	R/O Achilles tendinitis M76.6 Achilles tendinitis
P	스트레칭 운동: heel elevation 깔창 안내 3개월 정도 꾸준히 해보고 오세요 === Pelubi CR Tab 45mg (Pelubiprofen) 2T #2 x 90 days: 복용 식후30분: 통증시 드세요. Mucosta SR Tab 150mg (Rebamipide) 2T #2 x 90 days: 복용 식후30분: 통증시 드세요. --- [당일 시행] Ankle AP/Lat/Mortise(Both): standing Ankle Varus & Valgus & Ant.Draw(Both) Foot Lat(both): standing, weight bearing Foot AP(both): standing , weight bearing Foot Tangent (Sesamoid)(both) Foot Obl. (both)

해설:

아킬레스 건염(Achilles tendinitis)은 대부분 보존적 치료로 잘 치료된다.

비수술적 치료 중에 편심성 운동 (Eccentric Exercise)이 특히 중요하다. 아킬레스 건염 치료에 가장 효과적인 운동법 중 하나로 천천히 발뒤꿈치를 들어 올린 후 통증이 없는 범위 내에서 더 천천히 발뒤꿈치를 내리는 운동이다.

실전 증례

S	F/45 Ankle pain, Rt: Lateral, posterior Foot pain: hindfoot 장시간 보행시 통증, 장시간 기립시 통증 미용일 하시는 분으로 약 1년 전부터 서서 일하는 시간이 길어지면서 우측 발목 뒤쪽 및 발뒤꿈치 불편감으로 근처 지역병원에서 약물, 물리치료, 깔창, 충격차, 주사치료받았지만 호전 없어 내원 과거치료력: 약물치료, 물리치료, 충격파, 주사, 깔창
O	@ P/E Td on Rt hindfoot: calceneus, posterior @ imaging calcaneal spur, bilateral negative stress test
A	R/O Achilles tendinitis M76.6 Achilles tendinitis
P	부착성 아킬레스건염, 의심됩니다. 운동, 먹는약, 충격파 치료 받아 보고 경과 보겠습니다. Heel 높이는 깔창 안내 === Pelubi CR Tab 45mg (Pelubiprofen) 2T #2 x 30 days: 복용 식후30분: 통증시 드세요. Mucosta SR Tab 150mg (Rebamipide) 2T #2 x 30 days: 복용 식후30분: 통증시 드세요. --- <당일 시행> Ankle AP/Lat/Mortise(Both): standing Ankle Varus & Valgus & Ant.Draw(Both) Foot Lat(both): standing, weight bearing Foot AP(both): standing , weight bearing Foot Tangent (Sesamoid)(both) Foot Obl. (both)

S/O

통증 약간 호전. 보행시 통증이 심하다.

P

MRI 촬영 후 결과봅니다. 검사 결과 후 외래

===

Vimovo Tab 500/20mg (Naproxen, esomeprazole) 2T #2 x 30 days: 복용 식전

MR Ankle

S/O

@ Right ankle MR without enhancemnet

[Conclusion]

Marked swelling of achilles tendon, insertional portion

Linear high SI of insertion of achilles tendon

Small amounts of fluid at preachilles bursa

Subtle bone marrow edema, calcaneal tuberosity

Edema at retrocalcaneal bursa

: Underlying tendinopathy of achilles tendon

r/o partial tear of insertion of achilles tendon

Subchondral cyst, lateral malleolus

Small amounts of joint effusion, ankle

Intact ATFL, CFL, AiTFL, and deltoid ligament

P

수술

Endoscopic Achilles debridement, FHL transfer, prn > open procedure

해설:

보존적 치료로 호전이 없어 MRI까지 시행하였다.

r/o partial tear of insertion of achilles tendon로 수술을 시행하기로 하였다.

[실전통증] 아킬레스 건병증(Achilles Tendinopathy)

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