이전과 비교해서 기면병의 치료 방침은 크게 달라진 점은 없다.

약물요법

약물치료가 주가 되는데 주간졸림증과 탈력발작에 대해 나누어서 생각할 수 있다.

기면병 치료 약물은 증상에 따라 다르게 선택한다. 환자의 일상생활에 지장을 주는 주된 증상인 주간과다졸림증과 탈력발작에 대한 약물치료로 나누어서 처방할 수 있다. 주간과다졸림증과 탈력발작은 환자의 삶의 질, 학습능력, 인간관계, 정신건강에 크게 영향을 끼치기 때문에 적절한 약물 선택으로 효과를 본다면 환자에게 많은 도움이 될 수 있으며 사회적 비용도 줄일 수 있다. sodium oxybate 등 일부 약물들은 두 증상 모두에 효과가 있어 여러 약물을 복용하지 않아도 된다는 장점이 있다[!^1].

	증상에 따른 약물요법
▼		▼
주간과다졸림증(Excessive daytime sleepiness)		탈력발작(Cataplexy)
modafinil armodafinil Methylphenidate Sodium oxybate Pitolisant Soliamfetol		Venlafaxine XR Fluoxetine Clomipramine Sodium oxybate Pitolisant

주간과다졸림증

	특징	작용기전	부작용	용법
modafinil	1차 치료제	Weak DAT inhibitor Inhibits DA reuptake	Headache, nausea, nervousness	100–400 mg/day
Armodafinil	Longer effective than modafinil	Weak DAT inhibitor Inhibits DA reuptake	Headache, nasopharyngitis, insomnia	150–250 mg/day
Methylphenidate	Combination therapy with modafinil Risk of drug abuse and tolerance	DAT inhibitor Inhibits DA reuptake	Tachycardia, hypertension, chilling, palpitation, sleep disturbance	10–60 mg/day
Sodium oxybate①	Effective in cataplexy, sleep disturbance 4–8 weeks until maximum effect	Gammaaminobutyric acid receptor B agonist	Nausea, dizziness, nocturia	4.5–9 g/day
Pitolisant①	Effective in cataplexy	H3-receptor antagonist/inverse agonist	Headache, impatience, anxiety, nausea	18–36 mg/day
Soliamfetol①		DAT and NET inhibitor Inhibits DA and NE reuptake	Headache, nausea, nasopharyngitis, insomnia, dry mouth	75–150 mg/day

① Not available in Korea

Modafinil

기면병의 주 증상인 주간과다졸림증에는 1차 치료제로 modafinil이 추천된다.

modafinil 만으로도 충분한 경우가 많다(50-60%).
Modafinil에 반응이 없을 경우 modafinil를 증량하거나 armodafinil, methylphenidate 사용 가능하다.
꽤 오랫동안 기면병의 치료제로 유일하게 사용되었던 약물
미국에서는 1998년 U.S. Food and Drug Administration(FDA) 승인을 취득했으며 현재 미국과 유럽에서 TypeI, Type II 기면병의 주간과다졸림증 치료에 처방할 수 있다.
국내에서는 2002년 기면병 치료제로 가장 먼저 승인받은 약물
작용기전이 복잡해서 아직 어떤 기전으로 주간과다졸림증을 줄이는지는 명확하게 밝혀지지 않았으나, 주로 도파민 위주의 모노아민계 시스템(monoaminergic system)과 기타 가바(gamma aminobutyric acid, GABA), 글루타메이트(glutamate) 시스템 등을 통해 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다.
modafinil은 매우 선택적으로 도파민 수용체에 부착하여 도파민 재흡수를 차단시킴으로써 세포 외 도파민 농도를 증가시켜 각성작용을 증진시킨다.
뇌간에서 근 긴장(muscle tone)을 조절하는 데 관여하는 아드레날린 효과가 거의 없어 탈력발작에는 효과가 없다.
반감기가 10~15시간이며, 혈중 최고 농도로 도달하는 시간은 2~4시간이지만 음식을 섭취하였을 경우 1시간 정도 늦추어질 수도 있다.
아침에 한 번 혹은 아침, 점심 두 번 복용해서 하루 200~400 mg의 용량을 시도해 볼 수 있다.이미 많은 연구에서 기면병 환자의 엡워스 졸림지수(Epworth Sleepiness Scale, ESS)를 감소시키고 각성유지검사(maintenance wakefulness test)나 다중입면잠복기검사(multiple sleep latency test)에서 수면잠복기가 연장되어 주간과다졸림증을 호전시키는 결과를 보여주었다.
또한 장기간 복용하였을 때 약물 의존성이나 심각한 부작용이 발생하지 않아 효과적으로 처방이 가능한 장점이 있다.
기면병 외에 주간과다졸림증을 유발할 수 있는 폐쇄수면무호흡(obstructive sleep apnea, OSA)이나 특발성 과다수면증과 같은 다른 수면장애 환자를 대상으로 한 연구에서도 졸림증상의 효과적인 치료효과를 보여주었다.

Armodafinil

modafinil이 이성질체(isomer)로 R-과 S- 거울상체(enantiomers)를 가진 라세미 혼합물(racemic mixture)인 반면 armodafinil은 반감기가 긴 R- 거울상체로만 이루어져 있다.
Type I, Type II 기면병에 모두 사용할 수 있으며, 주간과다졸림증 호전뿐만 아니라 기억력과 집중력 향상, 그리고 피로감 감소 등 전반적인 임상증상의 향상을 기대할 수 있다.
하루 한 번 아침에 복용하며 유지 용량은 150~250 mg이다.
반감기가 10~15시간으로 모다피닐과 비슷하고 혈중 최고농도에 도달하는 시간도 비슷하지만, 최고농도 도달 후 S-이성체가 더 빠르게 제거되기 때문에 약효 지속시간이 modafinil에 비해 더 길 수 있다는 장점이 있다.
기면병, 폐쇄수면무호흡(OSA), 교대 근무자들의 주간과다졸림증 치료를 위해 12개월 이상 장기간 복용하였을 때도 약효가 지속되고 심각한 부작용이 드물어 전반적으로 무리가 없는 결과를 보여주었다.
흔한 부작용은 두통, 비인두염, 불면증 등이 있다.

Methylphenidate

오랫동안 기면병 치료제로 사용되었으나 최근에는 기존 약물에 효과가 없거나 약할 때 이차적으로 선택하여 일차약제의 보조제 혹은 대체 사용을 권장하는 추세다.
치료제 선택의 폭이 좁은 국내에서는 모다피닐, 아모다피닐과 더불어 기면병의 주간과다졸림증에 사용할 수 있는 약물이지만 기면병 치료제로 공식적인 적응증을 인정받지는 못했다. 도파민 분비를 항진시켜 각성을 유발하므로 빈맥, 고혈압, 발한, 심계항진, 체중 감소, 식욕저하 등의 부작용이 나타날 수 있으며 장기 복용 시 내성이 나타나는 경우도 있다.
반감기가2~7시간으로 짧고 복용 후 효과가 빨리 나타나는 것이 특징이며 하루 10~60 mg 용량을 2회에서 4회 정도 분복해서 복용할 수 있다.
최근 메틸페니데이트에 비해 상대적으로 부작용이 적고 약효 지속시간이 긴 여러 약물들이 개발되면서 기면병과 관련된 임상연구는 활발하지 않지만 주간과다졸림증의 호전을 기대할 수 있다.
소아보다 성인 환자에게 처방시 약물 오남용의 가능성이 있으므로 세심한 추적관찰과 약물 용량 조절에 주의가 필요하다.

탈력발작(Cataplexy)

중등도 이상의 탈력발작은 1차 치료제로 venlafaxine 이나 국내에서는 사용이 허가되지 않은 약제인 sodium oxybate가 추천된다.

Venlafaxine은 폐쇄성 수면 무호흡이 있거나 우울증이 동반된 탈력 발작의 경우에, 야간 수면이 불안정한 환자의 탈력 발작조절에는 sodium oxybate가 효과적이다.

	특징	작용기전	부작용	용법
Venlafaxine	폐쇄성 수면 무호흡이 있거나 우울증이 동반된 탈력 발작의 경우에 효과적 Consider first Sudden interruption causes rebound symptom	5-HT and NE reuptake inhibitor	Nausea, somnolence, dry mouth, constipation	37.5–225 mg/day
Fluoxetine	Inferior to other antidepressants in cataplexy inhibitory effect	SSRI	Insomnia, headache, dizziness, tremor, nausea	20–60 mg/day taking in the morning
Clomipramine	Various side effect Attempting when SNRIs are ineffective	Monoamine (5-HT, DA, NE) reuptake inhibitor	Dry mouth, nausea, GI symptoms, insomnia, anorexia, constipation	10–200 mg/day, various
sodium oxybate①	야간 수면이 불안정한 환자의 탈력 발작조절에 효과적 Consider first in US Effect on daytime sleepiness	Gamma-aminobutyric acid receptor B agonist	Nausea, dizziness, nocturia	4.5–9 g/day
Pitolisant①		H3-receptor antagonist/inverse agonist	Headache, impatience, anxiety, nausea	18–36 mg/day

① Not available in Korea

잠깐만!

국내에서는 사용할 수 있는 약들이 한정적이므로 주간과다졸림증을 줄이기 위해서는 먼저 모다피닐 혹은 아모다피닐을 시도할 수 있다. 환자의 증상에 따라 모다피닐 200 mg 혹은 아모다피닐 150 mg을 아침 1회 복용하거나 모다피닐 100 mg을 아침·점심 2회 복용해 보고 반응을 보면서 증량을 고려한다. 모다피닐 혹은 아모다피닐의 효과가 부족하면 메틸페니데이트를 추가하고, 부작용으로 복용이 힘들 경우엔 대체해 볼 수 있다. 탈력발작 역시 현재로서는 항우울제밖에 처방할 수 없는데, 탈력발작에 가장 효과가 좋은 벤라팍신서방정을 먼저 시도하고 효과가 부족하거나 부작용이 있을 경우 플루옥세틴이나 클로미프라민 등을 사용할 수 있다.

비약물치료

기면병은 만성적인 질환으로 환자와 가족들이 병을 지속적으로 대처하는 것이 쉽지 않으며, 업무와 관련된 어려움, 졸음운전으로 인한 교통사고의 증가, 성기능 장애, 신경심리학적으로 반응시간이 증가되거나 수행능력이 저하되는 등 삶의 질이 전반적으로 감소하게 한다.
또한 장기적인 약물 복용이 환자에게 신체적·정신적인 부담을 주기도 한다.
따라서 약물치료를 통한 기면병 증상을 조절하는 것도 중요하지만 환자 교육과 생활습관 교정을 통해 수면장애뿐 아니라 환자 및 가족들에 대한 다방면으로의 관리가 중요하다.

환자 교육

기면병은 대부분의 환자에게 비교적 생소한 병으로, 환자는 처음 진단 시 받은 질병에 관한 정보에 의지하기 때문에 초기 환자 교육은 매우 중요하다. 특히 기면병의 증상, 증상에 따른 생활 및 직업 활동에서의 주의점, 적절한 약물 및 행동치료 방법, 증상에 영향을 미칠 수 있는 생활습관 등에 대한 교육이 필요하다. 환자 자신뿐 아니라 환자 가족들에게도 기면병에 대한 올바른 교육이 필요한데, 환자의 증상을 관리하는 데 도움을 줄 뿐만 아니라 운전 중 잠이 들거나 갑자기 탈력발작이 일어날 수 있는 등 기면병의 증상이 환자의 안전에도 영향을 미칠 수 있음을 아는 것이 중요하기 때문이다.
또한 청소년 환자들은 졸림증으로 인해 활동량이 적고 체중이 빠르게 증가하기 쉽기 때문에 카페인 섭취를 중단하고 과도한 탄수화물 섭취를 지양하여 영양적으로 균형 있는 식사를 하도록 교육하는 것도 도움이 된다.

행동치료

기면병 환자들에게 적용하는 인지행동치료인 기면병 인지행동치료(cognitive behavioral therapy for narcolepsy)의 효과는 많은 연구에서 확인되었다. 기면병 인지행동치료는 환자 스스로가 자신의 증상에 대해 정확히 인지하고 치료 순응도를 높이며, 적절한 약물의 종류와 복용 시기를 결정하고 적용할 수 있도록 해주고, 기면병의 증상을 본인이 조절할 수 있도록 도와줄 수 있다.

규칙적인 수면시간과 낮잠 활용
- 주간과다졸림증상을 효과적으로 호전시킨다.
- 치료받은 적 없는기면병 환자를 대상으로 한 연구에서 2시간 이하의 낮잠을 취하면 낮 동안 수면 발작의 빈도가 줄어든다는 것을 알 수 있었다. 또한 약물 복용과 함께 매일 2회 15분간의 낮잠과 밤동안 규칙적인 수면시간 계획을 세우고 치료하였을 경우, 약물 단독으로 치료하였을 때보다 주관적인 주간과다졸림증 및 수면발작의 정도가 줄어드는 것이 확인되었다.
- 하지만 긴 시간 동안의 낮잠은 상쾌하지 않고 오히려 졸음을 증가시킬 수 있으므로 낮잠은 30분을 넘지 않는 것이 좋다.
탈력발작에 대한 인지행동치료
- 체계적 둔감법(systematic desensitization): 탈력발작이 발생할 수 있는 시각적 자극을 점차 강도를 올려가며 제시하고 증상의 빈도와 강도를 확인하여 향후 환자가 증상을 발생시킬 수 있는 감정에 잘 대처할 수 있도록 할 수 있다.
- 자극 조절(stimulus control): 방법은 약간 다르지만 탈력발작과 관련된 감정을 유발하는 자극에 노출시켜 탈력발작을 발생시킨 후 증상이 없어질 때까지 지속적으로 유지하여 자극에 무감각해 지도록 하는 방법
심상재생요법(imagery rehearsal therapy)
- 악몽과 입면환각 및 수면마비를 호소하는 경우 사용 가능
- 수면 중 부정적인 생각과 상상이 대부분 악몽으로 재현된다는 인식을 할 수 있도록 교육하고 깨어 있는 동안 심상에 대한 긍정적 상상이 악몽에 대한 심상을 변화시키도록 유도해 주는 방법
- 수면 중 경험했던 악몽에 대해서 기술하게 하고 그 꿈에서 느꼈던 대상과 심상에 대해서 새로운 생각과 감정을 생성할 수 있도록 함으로써 향후 입면 환각이나 수면 마비가 발생하였을 때 환자가 적절히 대처할 수 있게 한다.
근육 이완법(muscle relaxation): 불안감을 관리하여 기면병의 증상이 악화되지 않도록 한다.
자가 최면(hypnosis): 수면마비나 수면발작에 대한 불안을 줄이고 수면마비를 빨리 끝내는 방법도 여러 증례를 통해 보고되었다.

금주, 금연, 그리고 적절한 운동도 기면병 환자의 수면 조절에 도움이 된다고 알려져 있다. 음식 섭취 후 졸림증이 쉽게 발생하므로 기상 후 1~2시간 경과한 다음 아침 식사를 하고, 하루 세 끼 식사시간 간격을 동일하게 유지하는 것이 좋다.

Narcolepsy의 치료 흐름도[!^2]

참고자료

Kim HW, Cho JW. Narcolepsy, How do We Manage it? J Sleep Med 2020;17(1):1-10
Kornum BR, Knudsen S, Ollila HM, Pizza F, Jennum PJ, Dauvilliers Y, et al. Narcolepsy. Nat Rev Dis Primers 2017; 3:16100.

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