금연 진료에 대한 이해

금연진료란?

금연 진료는 환자에 대한 흡연 여부에 대한 문진, 금연에 대한 권고 및 상담, 금연을 위한 약물의 처방 등 개인차원에서 이루어지는 모든 행위를 지칭
흡연자 혼자 하는 금연시도에 비해 금연 성공률을 높이는 것으로 되어 있으나, 국내에서는 크게 활성화되고 있지는 않다[!^1].

금연진료가 잘 이루어지지 않는 요인

공급자(의사) 요인	수요자(흡연자) 요인
쫓기는 진료시간, 경제적 보상의 부족, 금연 보조제 또는 금연약물 처방의 복잡성 등 의사가 흡연자의 금연을 적극적으로 권고할 유인의 부족	금연의 중요성과 필요성에 대한 낮은 인식 수준, 금연동기의 부족, 금연서비스 정보 부족 등

또한 최근에는 신종 담배가 건강에 덜 해롭다는 인식, 그리고 금연진료가 잘 이루어지지 않는 청소년, 여성들의 흡연율 증가도 중요한 요인이다.

금연 관련 국내 지침

국내에서 금연관련 임상진료지침은 개별 금연서비스별 혹은 학회차원에서 단편적으로 개발되어 왔다.
- 대한결핵 및 호흡기학회(2017년)[!^2]: 개괄적인 내용을 담은 교과서 형식의 금연진료지침을 개발하여 배포
- 질병예방서비스위원회(2021년)[!^3]: 금연약물을 사용할 수 없는 청소년을 대상으로 금연행동요법 지침을 제시
- 그 외에 보건소 금연 클리닉, 금연상담전화 등 해당 사업의 주체들은 각기 매뉴얼과 지침을 만들어 보급하여 운영 중이다.
- 국민건강보험공단/대한금연학회(2022년)[!^4]: 금연치료지원사업을 위한 임상진료지침을 개발, 발표

금연에서 의사의 역할

흡연은 성공적인 금연에 이르기까지 반복적인 중재와 여러 번의 시도가 필요한 만성질환이다.
외래 진료 시 흡연상태를 확인하고 기록하는 시스템, 외래 진료 시 의사의 간단한 금연 권유가 금연성공률을 높인다.
외래 진료 중에 의사는 모든 방문자의 흡연력을 확인하고, 현재 흡연자이고 금연의사가 있다면 5As (Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange)의 원칙에 따라 대상자의 금연을 적극적으로 도와야 한다.
대상자가 금연의사가 없으면 5Rs (Relevance, Risk, Rewards, Roadblocks, Repetition)의 전략을 통해 추후에 금연을 시작할 수 있도록 유도하는 전략을 구사해야 한다.

금연진료 원칙

미국 금연진료 지침(2008)[!^5]

다음과 같은 과정을 거쳐 금연진료를 진행하도록 권고

흡연치료 모형

금연의지가 있는 흡연자
- 5가지 A (the 5A’s) 이용
- 외래에서 간단하게 3분 이내로 시행 가능
금연을 시도할 준비가 되어있지 않은 흡연자
- 금연에 대한 동기를 부여하도록 계획된 간단한 중재 방법(brief intervention, 5R’s) 이용

국내 지침(2013)[!^6]

국내지침(2022)[!^4]

금연상담의 기본 원칙은 5A와 5R로 정리할 수 있다 .
5A
- 문진표에 기입되어 있는 흡연력(현재/과거)에 따라(Ask)
- 현재 흡연자에겐 직접적으로 금연을 조언하고(Advise),
- 금연 의지를 확인하며(Assess),
- 끊을 의지가 있다면 상담과 약물치료를 통해 도움을 주고(Assist),
- 다시 외래를 방문할 수 있도록 일정을 잡아주도록 한다(Arrange).
5R
- Assess에서 금연에 대한 당장의 계획이 없다면 동기부여 상담(motivational interviewing)이나 5R 전략을 통해 담배를 끊을 수 있도록 변화를 유도한다.
- 금연할 의향이 없는 환자에게 금연이 더 필요한 이유(Relevance)와 해당되는 위험(Risk), 끊었을 때의 보상(Reward)을 설명하고 금연을 시도할 때 어려운 점을 파악하여(Roadblock) 대처할 수 있도록 하며 이러한 점들을 반복적으로 설명하여 행동변화를 이끈다(Repetition).

금연 결심 단계 평가

금연상담의 과정은 흡연 여부의 확인, 그리고 금연할 의지가 있는지 확인하는 두 가지 과정으로 시작되며 이에 따라 다음의 4가지로 분류 가능
1. 현재 담배를 피우고 있으며, 담배를 당장 끊을 의지가 있는 경우
2. 담배를 피우고 있지만, 당장 담배를 끊을 생각은 없는 경우
3. 전에 담배를 피웠지만, 현재는 끊은 상태
4. 전에 담배를 피워 본 적이 없는 경우

흡연 평가에 따른 금연 진료

금연할 의도가 있는 흡연자에 대한 상담 전략 - 5A’s

이 과정은 모든 환자를 대상으로 일차적으로 적용하며, 특히 금연동기 유발이 된 경우에는 전체 과정 적용
1. 모든 환자에게 흡연여부를 질문한다.(Ask about smoking) → 담배 피십니까?
2. 흡연을 하고 있다면 금연을 하도록 조언한다.(Advise tobacco user to quit) → 담배 끊으시지요
3. 흡연상태를 평가한다.(Assess smoking status) → 담배 끊을 생각이 있으십니까?
4. 금연계획을 통해 환자를 돕는다.(Assist the patient with a quit plan)
5. 추적관찰을 통해 금연을 유지하도록 돕는다.(Arrange follow-up)

Ask(흡연 여부에 대해 묻기) → 담배 피십니까?

외래를 방문하는 모든 환자에 대해 흡연 여부에 대해 묻도록 한다. 진료기록부에 흡연력에 대한 기록을 할 수 있는 별도의 란을 만들어 둔다.

매 방문 시마다 모든 환자의 흡연 상태를 질문하고 흡연 정도를 평가할 수 있는 진료체계를 만드는 것이 중요하다. 흡연 여부를 확인하는 이러한 시스템의 존재만으로도 방문하는 환자의 금연율이 높아지는 효과가 있다.

흡연여부는 체중, 혈압 등과 같이 건강의 필수항목
고혈압, 당뇨, COPD, 심장질환 등 건강문제가 있는 환자의 흡연력은 필수적
간호사에게 확인하는 것도 하나의 방법
흡연여부 확인 시스템을 통해 현재 흡연자로 확인이 되면 다음과 같이 흡연과 관련된 특성을 기록한다.
- 흡연 빈도(매일, 매주, 또는 불규칙적)
- 흡연 방법(담배, 전자담배, 기타)
- 흡연 정도(하루나 1주 동안 피우는 담배의 개비 수, 또는 전자담배 사용 횟수)
- 니코틴 중독 정도
- 처음 흡연을 시작한 시기
- 과거의 금연 시도와 그 결과
- 흡연과 관련된 질병의 존재 여부
- 향후 금연 의사

Advise(금연 권고하기) → 담배 끊으시지요

흡연을 하는 경우 금연을 하도록 권고
금연의 필요성과 흡연의 위험성을 명확하게 제시하고, 금연이 가장 중요하다는 것을 강력하게 강조하고, 환자의 개인적인 상황(질병 상태, 흡연의 가족에 대한 영향 등)이 흡연과 관련 있다는 것을 설명

의사의 짧은 금연권고만으로도 금연율을 높이는 효과가 있다는 점을 위에서 언급한 바 있다. 의사의 권고대로 금연을 시작하지 않은 흡연자라도 금연을 권고한 의사의 진료에 대한 만족감이 높아지는 효과가 있다.

명확하게 권유하는 실례: “환자분이 건강을 염려한다면 나중이 아니고 지금 당장 금연을 해야 합니다”, 강하게 하는 권유의 실례로 “당신의 주치의인 제가 담배를 끊는 것을 확실하게 도와드릴 수 있습니다”,
개별화된 접근 실례: “호흡기질환이 있는 흡연자에게 제일 중요한 것은 호흡기약물 복용이 아니고 금연입니다”, “자녀의 건강에 아빠의 흡연 여부가 중요한 영향을 미칩니다”

5R’S: 금연의도가 없는 경우 금연 동기 유발을 위해 적용하는 원칙

Risks(위험성)	흡연의 위험	계속 흡연하였을 때 초래될 수 있는 단기적, 장기적인 위험성과 간접흡연으로 인한 주변 사람들에 대한 피해를 알도록 함
Relevance(관련성)	흡연자 개인과 관련된 설명	금연의 중요성을 가능한 한 환자의 개인적 상황과 관련하여 설명. 흡연이 환자의 질병상태나 건강 위험요인뿐만 아니라 가족 및 사회적 상황 등과 관련 있을 수 있음
Rewards(보상)	금연의 이득 설명	금연하였을 때 얻을 수 있는 이득과 장점에 대해 알려줌
Roadblock(장애물)	장애물설명, 금단증상, 체중증가 등	금연 과정에 있을 수 있는 장애물(금단증상, 체중증가, 스트레스, 음주, 실패에 대한 두려움, 지지의 부족, 우울감 등)을 파악하고 극복방안을 알려줌
Repetition(반복)	방문할 때마다 반복적으로	동기 유발이 안 된 환자의 경우 방문 시마다 동기유발을 시도

Assess(금연의도에 대해 평가하기) → 담배 끊을 생각이 있으십니까?

금연에 대한 권고에 이어서 의사는 흡연자의 금연의도를 파악해야 한다. (금연단계를 파악하라!)
흡연자에 따라서 금연 의지가 각각 다르며, 이러한 차이를 행동변화단계 모델에 따라 5단계로 분류할 수 있다.
- 고려이전 단계: 향후 6개월 이내에 금연할 의사가 없는 상태
- 고려단계: 6개월 이내에 금연할 의사가 있는 단계
- 준비단계: 1개월 이내에 금연을 시작할 수 있는 단계
- 행동단계: 금연을 실천에 옮긴 단계
- 유지단계: 금연을 6개월 이상부터 5년까지 유지하고 있는 단계

환자가 금연의도가 있다고 하는 경우에는 다음 단계인 assist로 넘어감
전문적인 금연치료 과정이 필요하다고 생각되는 경우에는 별도의 금연클리닉에 의뢰할 수 있음
금연 생각이 없는 경우에는 동기유발을 위한 과정으로 넘어감(5 R’s)
임산부나 청소년과 같은 특수한 경우에는 상황에 맞는 별도의 조치를 취함

Assist(금연을 도와주기)

금연의도가 있는 경우 환자가 금연계획을 세우고 실천할 수 있도록 도와줌 → STAR 법칙 활용
- Set a quit day → 금연일을 1-2주 후에 정하도록 함
- Tell → 금연사실을 가족, 친구, 동료들에게 알리고 도와주기를 요청
- Anticipate → 금연과정에 어떠한 어려움이 있을지 예측하여 그에 대한 대비책을 세움
- Remove → 담배와 관련된 모든 물체를 주변에서 치움

금연일 정하기
- 금연일은 2~4주 이내의 가까운 날로 생일이나 기념일 등으로 정하는 것이 바람직하다.
- 흡연자는 금연일 전까지 금단증상 대처법과 금연을 방해하는 여러 요소들에 대한 교육을 받고 준비를 하는 것이 필요하다.
- 금연일까지 담배를 서서히 줄이는 전략을 시도할 수도 있고, 금연일부터 담배를 전혀 피우지 않는 전통적인 방법을 고수할 수도 있다.
- 일반적으로 서서히 담배를 줄이는 방법보다는 금연일을 정해서 갑자기 담배를 끊는 방법이 금연율이 더 높다고 보고된다.
- 그러나 니코틴 중독이 심하여 단기간에 금연이 어려운 경우는 금연약물을 사용하면서 점진적으로 흡연량을 줄이는 방법을 사용할 수 있다.
금단증상 대처하기
- 니코틴은 신체적 의존성과 내성을 유발하는 정신신경물질로 니코틴 금단증상은 금연을 시작한 흡연자에게 주된 장애물이다.
- 금단증상은 식욕증진과 체중증가, 기분의 변화, 불면증, 초조감, 불안감, 집중력 장애 등으로 나타나며 금연 첫 3일간 제일 심하며 3~4주에 걸쳐서 서서히 줄어든다.
- 니코틴 금단증상은 금연에 사용되는 일차치료제(니코틴대체제, 바레니클린, 그리고 부프로피온)를 사용하면 경감될 수 있다.

하루 반 갑 미만의 흡연자, 청소년, 임신부나 수유부 등 특수한 경우를 제외하고는 약물요법(니코틴 패치나 니코틴 껌 등의 니코틴 대체재, 부프로피온 서방제, 바레니클린 등)을 병행
실질적인 금연상담을 제공하고 주변(가족, 친구, 직장 등)에서 도와줄 수 있는 방안을 마련
환자의 치료에 관여하는 의료인과 직원이 다 같이 금연을 도와줄 것이라는 치료기관 내 사회적 지지망을 제공
금연을 도와줄 수 있는 보조 자료를 제공

Arrange(추적 관찰하기)

계속 추적하여 금연 성공 여부를 관찰하도록 함
1차 접촉은 1주, 2차 접촉은 1개월 이내에 하도록 함
추적 관찰할 때는 금연 과정에서 부딪히는 애로사항과 향후 예측되는 문제점을 파악하고 상담하며 약물요법의 부작용이 없는지 파악
금연 성공을 한 경우 격려해주고 금연에 실패한 경우 그 원인을 파악하고 다시 금연의지를 다지도록 함

금연할 의도가 없는 흡연자에 대한 상담전략 - 5R's: 동기강화상담[!^2]

구성 요소	내용	방법
Relevance(관련성)	금연이 당사자에게 있어 왜 관련이 있는지를 가능한 한 환자 개인의 상황에 맞게 지적하도록 독려	동기부여를 위한 정보는 환자의 질병상태나 위험성, 가족이나 사회적 상황, 건강 염려, 연령, 성별, 기타 환자의 중요한 특성과 관련된 것일 때 가장 큰 효과를 기대할 수 있음
Risk(위험)	환자에게 흡연이 갖는 잠재적인 부정적 결과를 밝혀보도록 요청	흡연의 부정적 결과 중 그 환자와 가장 관계가 깊은 것으로 보이는 것에 초점을 맞추도록 함 저타르-저니코틴 담배를 피우는 것이 이런 위험을 제거할 수 없다는 것을 강조해야 함
Rewards(보상)	금연으로 인한 잠재적 이익을 밝혀 보도록 요청	내담자와 가장 관계가 깊은 것으로 보이는 이익에 초점을 맞추도록 제안(건강향상, 비용절감, 신체활동 향상 등)
Roadblocks(장애요인)	환자가 금연의 장애요인을 밝히고 이를 해결할 수 있는 방법을 모색하도록 함	전형적인 방해요인: 금단증상, 금연실패에 대한 두려움, 체중증가, 우울, 흡연의 즐거움 등
Repetition(반복)	금연에 대해 동기가 없는 환자를 대할 때마다 동기부여를 위한 중재 반복	이전의 금연시도에서 실패했던 흡연자에게는 대부분의 사람들이 금연성공 전에 금연시도를 반복한다는 것을 인식시켜야 함

니코틴 의존/갈망 평가

니코틴 의존과 갈망 측정을 위해 많이 쓰이는 도구

Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND)
Fagerstrom 니코틴 의존 척도(단축형): heavy smoking index
Cigarette Dependence Scale-12 (CDS-12)
Nicotine Dependence Syndrome Scale (NDSS)
Questionnaire on Smoking Urges (QSU)

Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND)는 가장 많이 쓰이는 니코틴 의존척도이지만 일일 흡연량에 대한 측정과 생리적 의존만을 측정할 뿐, 흡연 갈망이나 강박적 사용 등의 심리적 의존을 측정하지 못하는 한계가 있음
CDS-12와 NDSS, QSU는 니코틴 의존의 다양한 측면들을 보다 세밀하게 측정하고자 할 때 유용하게 사용될 수 있는 도구

Fagerstrom test for nicotine dependence (FTND)

니코틴 의존 척도(Fagerstrom)

아침에 일어나서 얼마만에 첫 담배를 피우십니까?
3) 5분 이내 2) 6-30분 1) 31-60분 0) 60분 이후
금연구역, 예를 들면 교회, 극장, 도서관 등에서 흡연을 참기가 어렵습니까?
1) 예 0) 아니오
하루 중 어떤 때 가장 담배 맛이 좋습니까?
1) 아침 첫 담배 0) 다른 때 피우는 담배
하루에 몇 개비나 피우십니까?
0) 10개비 이하 1) 11-20개비 2) 21-30개비 3) 31개비 이상
아침에 일어나서 첫 몇 시간 동안 하루 다른 시간보다 더 자주 담배를 피우십니까?
1) 예 0) 아니오
하루 중 대부분을 누워 지낼 만큼 몹시 아프다면 담배를 피우시겠습니까?
1) 예 0) 아니오

※ 0-3점 이하: 낮은 의존, 4-6점: 중등도 의존, 7점 이상: 높은 의존

Fagerstrom 니코틴 의존 척도(단축형): heavy smoking index

2개 항목(1. 아침 첫 흡연시간 4. 하루 흡연량)으로 임상에서 쉽게 사용할 수 있다.

1. 하루에 보통 몇 개비나 피우십니까? ( )

[0] 10개비 이하

[1] 11-20개비

[2] 21-30개비

[3] 31개비 이상

2. 아침에 일어나서 얼마 만에 첫 담배를 피우십니까? ( )

[3] 5분 이내
[2] 6분-30분 사이
[1] 31분-60분 사이
[0] 61분 이후

4점 이상이면 니코틴 의존도가 심한 것으로 판단
니코틴 의존도가 6점 이상인 경우 니코틴대체제나 부프로피온, 바레니클린과 같은 약물의 도움 절대적으로 필요
니코틴 의존도가 3-5점인 경우 약물 요법이 도움이 됨
니코틴 의존도 2점 이하인 경우 의지만으로 시도 가능

흡연갈망척도(Questionnaire on smoking urge, QSU)

32문항의 자기보고식 척도로, 갈망의 4가지 측면(흡연에 대한 욕구, 흡연 의도, 흡연의 긍정적 효과에 대한 기대, 금단증상해소에 대한 기대)을 다차원적으로 측정하는 장점이 있으나 내용타당도에 대한 우려와 함께 문항이 너무 많다는 단점이 있음

단축형 흡연갈망척도(QSU-breif)

흡연갈망척도(Questionnaire on smoking urge, QSU)의 단점을 보완하여 10문항으로 구성

흡연갈망설문지(Tobacco craving questionnaire, TCQ)

47문항으로 구성
한국어판의 신뢰도, 타당도가 입증되었음

금단 증상 평가

Mood and Physical Symptoms Scale (MPSS)
Minnesota Nicotine Withdrawal Scale (MNWS)
Wisconsin Smoking Withdrawal Scale (WSWS)
Cigarette Withdrawal Scale-21 (CWS-21)

미네소타 니코틴 금단척도(Minnesota nicotine withdrawal scale, MNWS)[!^7]

DSM-IV의 7문항(우울, 불면증, 짜증, 좌절, 분노, 불안, 집중력 저하, 초조, 식욕과 체중 증가)과 흡연 갈망에 관한 1문항으로 구성
8개의 금단 증상 문항에 대해 5점 척도로 평가
DSM-IV의 금단 증상 중 우울과 불면증 평가는 둔감하지만, 집중력 저하와 초조를 민감하게 측정
전반적인 금단증상의 측정에 유용
한국어판의 신뢰도, 타당도가 입증되었음

미네소타 니코틴 금단척도(Minnesota nicotine withdrawal scale, MNWS)

	전혀 그렇지 않다	약간 그랬다.	중간이었다.	많이 그랬다.	매우 많이 그랬다.
강한 흡연욕구를 느꼈다.	0	1	2	3	4
기분이 우울했다.	0	1	2	3	4
짜증, 좌절, 분노를 느꼈다.	0	1	2	3	4
불안했다.	0	1	2	3	4
집중하기 어려웠다.	0	1	2	3	4
안절부절 못했다.	0	1	2	3	4
식욕이 증가했다.	0	1	2	3	4
잠들거나 수면유지가 어려웠다.	0	1	2	3	4

금연 성공 평가 지표

자가 보고 지표
생물학적 지표 – 소변 중 코티닌 농도, 호기 중 일산화탄소 농도

참고자료

Lee CM et al. Pharmacotherapy guidelines for smoking cessation in primary healthcare clinics. J Korean Med Assoc 2024 April; 67(4):230-239
대한결핵 및 호흡기학회 금연진료지침 2017
Choi Y, Lee CM, Yun JM, et al. Behavioral interventions for smoking cessation in adolescents: Korea Preventive Services Task Force Guidance. J Korean Soc Res Nicotine Tob 2021;12:1-7.
국민건강보험공단/대한금연학회. 금연치료지원사업을 위한 임상 진료 지침. 2022
Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Am J Prev Med 2008;35(2):158–76.
보건복지부, 한국건강증진재단. 2013년 보건소 금연클리닉 상담매뉴얼.
Kim SS, Gulick EE, Kim S-H, Seo H-G. Psychometric properties of the Minnesota Nicotine Withdrawal Scale: a Korean version. J Nurs Meas 2007;15(2):121–32.

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