semaglutide(위고비), tirzepatide(마운자로) 등 주 1회 GLP-1계 약제가 장-호르몬 축을 통해 포만신호와 위배출 지연을 강화하며 치료 지형을 바꾸었으나, 비용·공급 변동성·위장관부작용·중단 후 체중 회귀 등으로 경구 치료의 보완 축이 필요하다[!^1].
topiramate XR은 뇌-식욕회로에 작동하는 appetite controller로서 장축을 겨냥하는 주사제와 상호보완적 투트랙을 형성한다.
topiramate XR을 phentermine/topiramate 복합제로 처방하는 경우가 많지만 topiramate XR을 off-label로 처방할 수도 있다.

항정 식욕억제제 사용 규제 강화 및 부작용 우려
비향정 약물의 중요성이 대두: 안전성, 정기적 유지, 병용편의성, 새로운 약물의 대두(위고비, 마운자로)
토피라메이트: 항경련제로 시작 → 체중감량 효과로 확장
새로운 서방형 제제인 topiramate 서방정이 도움

여기서는 topiramate XR에 대해서 살펴보고자 한다.

병태생리/기전[!^2][!^3]

Topiramate (TPM)의 일반적인 기전

TPM과 관련된 주요 효과는 신경 흥분성을 감소시키고 신경 억제성을 강화하는 것이다.
- sodium-channel blocking activity / enhancement of cerebral GABA concentrations / antagonism of the AMPA/kainite receptors → glutamate-mediated excitation 감소 → 신경 흥분성↓
- GABA-mediated chloride channel 개방빈도↑ → 칼륨 유도(potassium induction)↑ → 신경 억제성 강화
- carbonic anhydrase inhibitor: acetazolamide보다 덜 강력

Topiramate의 작용기전

체중감량과 연관된 Topiramate의 작용기전[!^3]

섭취 및 에너지 이용의 변화

칼로리 섭취 감소 및 에너지 효율 저하
- TPM에 의한 체중 감량의 생물학적 기전은 명확히 설명되지는 않았지만, 칼로리 섭취 감소, 지방 증가 감소, 중성지방 및 콜레스테롤 수치 감소 등이 가능한 기전으로 제시된다.
- 연구에 따르면, TPM은 음식 섭취량을 변화시키지 않으면서도 효율적인 에너지 이용을 방해하여 에너지 축적을 감소시킨다.
- 이는 TPM이 갈색 지방 조직과 골격근에서 지단백 지방분해효소(lipoprotein lipase)를 자극하여 열 발생(thermogenesis)과 기질 산화(substrate oxidation)를 증가시킬 수 있음을 시사한다.
폭식 행동 및 보상 경로 조절: TPM이 음식과 관련된 보상 경로를 변경하여 폭식 행동(binge eating behavior)을 줄일 가능성이 있다.

시상하부 신경 펩티드 및 렙틴 경로 조절

렙틴(leptin) 경로 및 neuropeptide Y(NPY) 영향
- TPM이 렙틴 경로에 영향을 미치는 neuropeptide Y를 인코딩하는 유전자에 역할을 할 수 있다는 설명도 있다.
- 지방 저장과 관련된 호르몬인 렙틴은 지방 조직에서 분비되어 시상하부의 수용체에 결합하여 NPY의 분비를 조절한다.
- 연구에서는 TPM 복용 환자에게서 렙틴 수치가 감소했으며, 이는 체중 감소와 직접적인 상관관계가 있었다고 보고되었다.
- 2003년의 한 연구에서는 체중이 감소하는 환자들의 렙틴 수치가 감소했으며, 체중이 10% 이상 감소한 환자들의 경우 3개월 만에 렙틴 수치가 36% 감소한 것으로 나타났다.
시상하부 POMC 경로 활성화
- 전반적으로 체중과 대사는 시상하부에서 렙틴과 인슐린 신호에 의해 지속적으로 조절된다.
- 궁상핵(arcuate nucleus) 내의 POMC 뉴런은 melanocortin을 분비하며, 이는 실방핵(paraventricular hypothalamus)에 작용하여 갑상선 자극 호르몬 방출 호르몬(TRH)과 코르티코트로핀 방출 호르몬(CRH)을 분비하게 한다. 인슐린과 렙틴은 이 경로에 작용하여 대사를 조절한다.
- Caricilli 등은 8일 동안 TPM을 투여한 금식된 비만 쥐에서 시상하부의 POMC, TRH, CRH와 같은 식욕 억제제 mRNA 수치가 증가했음을 확인했다. 이러한 경로의 활성화 증가는 관찰된 전반적인 체중 감소를 설명할 수 있다.

대사 및 혈당 조절 개선

탄산무수화효소 억제와 지질 생성
- TPM은 탄산무수화효소 억제제이며, 이는 세포 지질 생성(cellular lipogenesis)에 관여하는 탄산무수화효소에 영향을 미칠 수 있다.
인슐린 민감도 개선
- Eliasson 등은 제2형 당뇨병 진단을 받은 비만 환자에게 11개월 동안 TPM을 보조제로 투여한 결과, 체중이 유의미하게 감소하고 혈당 조절이 개선되었음을 확인했다.
- 2005년 Wilkes 등의 연구에서 TPM 치료를 받은 암컷 Zucker 당뇨병 쥐는 미치료군과 비교하여 혈당 수치가 감소했다. 이 연구는 TPM 치료가 당뇨병 쥐와 골격근에서 인슐린 민감도를 개선했음을 입증했다.
- 2011년의 별도 연구에서도 TPM이 시부트라민과 비교하여 식이 유발 비만 쥐에서 체중 감소를 유도하고 인슐린 민감도를 개선한다는 데이터가 확인되었다.

효과[!^1][!^4]

무작위 대조연구/메타분석: 위약 대비 추가 약 5 kg 감량
복합 전략: phentermine/topiramate ER이 단일 성분 대비 감량 우월성을 일관되게 입증 - 경구 복합 병용의 타당성
대사 보조: 고혈압, 당대사 지표 일부 개선 신호(환자군-용량-기간에 따라 변동)
단독투여 시 식이요법+행동수정요법의 보조제로서 체중감량+체중유지의 효과
효능은 192 mg/d에서 최고조
astrup연구에서는 192 mg/d는 96 mg/d에 비해 상당히 적당한 우월성(+)
부작용 빈도는 96-386 mg에 비슷
용량은 얼마나? 비만치료 목적으로 192 mg/d
위약대비 4주차부터 의미있게 차이 → 적어도 4주 이상 투여
체중감량 효과 44주~1년 동안 지속, 1년 이상 지속될 수 있다는 징후+
기간은 얼마나? 최소 4주 이상, 1년 이상 장기처방

특징

Topiramate 성분의 특징[!^4]

[향정 식욕억제제 약효 상승]

복용한 향정 식욕억제제(phentermine, diethylpropion, phendimetrazine)의 체내 재사용을 유도하여 약효를 상승시킨다.
왜 그럴까?
- 3가지 식욕억제제는 소변pH에 따라 배설 속도가 조절되는 약물이다.
- topiramate는 소변pH를 알칼리성으로 변화시켜 이들 성분이 중화되지 않아 배출을 지연시킨다. 이에 따라 재흡수되고 재사용되어 체내 지속 시간이 연장되어 결과적으로 복용한 식욕억제제의 성분 약효가 상승한다.
- 배출 지연 → 체내로 재흡수 → 약물 재사용 → 약효 상승

비향정: 규제 환경 변화 대응력 및 장기치료 적합성

서방정(XR)의 이점[!^5]

약효가 안정적으로 오래 지속
- 속방 대비 혈중농도 병변(Cmax) 완화 → 안정적인 혈중농도로 속방형 대비 약효 지속시간이 더 오래 유지된다.

정밀한 방출 제어로 이상반응 발현 최소화
- 감각이상·인지저하·졸림 등 초기 중추신경계 부작용 감소 경향
1일 1회 중심의 순응도·지속성 향상
약물상호작용 부담 낮음: 낮은 혈장 단백결합률 → 병용 유연성

부작용

급성폐쇄각녹내장: 약 시작 1주 내 또는 증량 수 시간 내 발생함. 중단 필요
자살충동이 생기거나 우울, 불면 등의 증상이 심한 경우 중단 필요
인지기능 장애(집중력, 기억력) 가능하므로 주의 필요. 지속될 때 용량 감량 또는 중단
용량을 갑자기 감량하는 경우 seizure 위험이 있으므로 주의 필요
요로 결석 환자에서는 주의 필요: topiramate는 신장결석 위험 증가시킬 수 있음
드물지만 serum bicarbonate, potassium 저하 가능

비만에서의 활용

향정 식욕억제제(phentermine, diethylpropion, phendimetrazine)와의 시너지
비향정: 규제 환경 변화 대응력 및 장기치료 적합성
환자선별: 어떤 환자에게 처방할 것인가?
- 폭식장애(BED)·야식·보상성 과식, 자극제 불내성/불안 경향, 주시 회피·비용 부담, 교대근무 등 복약 규칙성 확보 어려운 환자
- GLP-1 단독에서 잔여 공복감·충동성 섭식이 남는 경우 투트랙 보완타깃

phentermine/topiramate 복합제제에 비해 용량 유연성
25 mg, 50 mg 등 낮은 용량으로 시작 → 부작용 모니터링 후 천천히 증량
펜터민과 등과 함께 사용 시 체중감량 극대화(Qsymia와 유사)

처방 전략

시작·증량 프로토콜(예시)

개시: 25 mg qHS x 1-2주 → 50 mg → 75 mg → 100 mg/day 범위에서 1-2주 간격 완만 증량
유지: 최소유효용량(대개 50-100 mg/day). 졸림·감각이상 시 투여 시간(qAM + qHS) 조정

병용전략

GLP-1 + topiramate XR: 장 = 포만신호 / 뇌=식욕 신호 동시 공략. GLP-1 위장관 부작용 관리는 수분≥1.8L/일, 식이섬유·단백질 보강, 변비 시 완하 보조
phentermine + topiramate XR: 초기 강력 감량 후 XR 유지 전환 또는 저·중용량 병용으로 효과-내약성 균형
orlistat + topiramate XR: 지방 흡수 차단 + 섭취 조절 이중 기전(지방 섭취 패턴 고정 환자에서 선택)

생활 중재 동시 처방

저당·적정단백·고식이섬유식단, 수면·스트레스, 유산소 + 근력병행 → 약물 반응성·유지력 증대

모니터링 지표

안전성 코어: 수분 섭취≥1.8L/일(신결석 위험 완화), 시야 흐림·안통급성 근시/안압상승신호 시 즉시 중단·안과 의뢰
대사성 산증 소인(중탄산염 저하, 만성 신·호흡 질환), 케톤 식이·격렬운동 병행 시 주의
피임 상호작용: 경구피임약 효과 저하 가능성 사전 고지
평가 주기: 체중·허리둘레·혈압·공복혈당/지질 월~격월, 증상 기반 BUN/Cr·중탄산염, 안과 증상 체크

처방 시 Tips

오전에 처방하면 오후에 깔아질 수 있기 때문에 보통 오후나 자기전(HS)에 처방
topiramate는 off-label이다. 차팅을 잘 남겨둘 필요가 있다.

참고자료

박민수. 배고픔의 스위치를 조절한다. 식욕조절제(Appetite controller): 토피라메이트서방정 - 서방정의 특장점 바로알기. 2025년 대한비만미용학회 추계학술대회
Pearl, N.Z.; Babin, C.P.; Catalano, N.T.; Blake, J.C.; Ahmadzadeh, S.; Shekoohi, S.; Kaye, A.D. Narrative Review of Topiramate: Clinical Uses and Pharmacological Considerations. Adv. Ther. 2023.
Wajid I, Vega A, Thornhill K, et al. Topiramate (Topamax): Evolving Role in Weight Reduction Management: A Narrative Review. Life (Basel) 2023;13(9):1845.
채규희. 비만 치료에서 토피라메이트 처방의 잠재력: 토피라메이트 서방정제를 중심으로. 2025년 대한비만비용학회 추계학술대회
Bialer M, Shekh-Ahmad T, Braun TL, Halvorsen MB. Comparative steady-state pharmacokinetic evaluation of immediate-release topiramate and USL255, a once-daily extended-release topiramate formulation. Epilepsia 2013;54(8):1444–52.

비만(Obesity) 약물: (1) 교감신경작용제, Topiramate XR, Phentermine/Topiramate 등

Phentermine + topiramate (Qsymia)

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