여러 수용체에 동시에 작용하는 펩타이드를 만들어서 한 가지 펩타이드로 다제 병용 요법과 같은 효과를 끌어내려는 효과를 이용하여 비만과 당뇨병 치료에 적용한 것이 tirzepatide이다[!^1].

Tirzepatide란?

GLP-1 및 GIP 수용체 이중 작용제(단일 펩타이드)
2형 당뇨병 환자에서 혈당 조절의 위한 식이요법과 운동요법의 보조제로 승인을 받음
FDA 승인 May, 2022

구분	위고비 (Wegovy)	마운자로 (Mounjaro)
주성분	세마글루티드(Semaglutide)	터제파타이드(Tirzepatide)
작용 기전	단일 작용제: GLP-1(글루카곤 유사 펩티드-1) 수용체 작용제	이중 작용제: GLP-1과 GIP(포도당 의존성 인슐린 분비 촉진 펩티드) 수용체에 모두 작용
국내 적응증	체중 관리	제2형 당뇨병 치료
용량	0.25 mg으로 시작, 최대 2.4 mg까지 증량	2.5 mg으로 시작, 최대 15 mg까지 증량
체중 감량 효과	임상 시험 결과 약 15%의 평균 체중 감량 (STEP 임상)	임상 시험 결과 약 20% 이상의 평균 체중 감량 (SURMOUNT 임상)
주요 부작용	오심, 구토, 설사, 변비 등 위장관 부작용	오심, 구토, 설사, 변비 등 위장관 부작용

Tirzepatide의 작용기전[!^1][!^2]

GLP-1 및 GIP 수용체 이중 작용제(단일 펩타이드)

이중 작용제의 GIP 성분은 GLP-1에 의한 음식 섭취 감소를 중추적으로 작용하여 강화하는 것으로 추정된다.

semaglutide와 유사하게 카복실기가 2개인 dicarboxylic acid 형태의 지방산을 통해 알부민과 결합하게 함으로써 반감기를 길게 만들었기 때문에 주 1회 피하 주사투여가 가능하다.

효과

GLP-1 수용체뿐만 아니라 GIP 수용체에도 작용하는 단일 분자물질(single molecule)은 GLP-1 수용체에만 선택적으로 작용하는 제제보다 우수한 혈당 조절 효과가 보고되었다.

tirzepatide (마운자로®)의 임상연구 결과들 중의 대표적인 SURMOUNT-1 연구[!^3]
- 비당뇨병 비만인 평균체중이 105 kg 정도인 비만한 2,500여 명을 4그룹으로 나누어 72주 동안 tirzepatide 5 mg, 10 mg, 15 mg과 위약군과 비교한 결과, 5 mg 투여군은 15%, 10 mg 투여군은 20%, 15 mg 투여군은 21% 정도(위약 대비로는 18%)까지 체중이 감소되면서 허리둘레는 15–20 cm 정도까지 줄었다.
2형당뇨병을 대상으로 한 SURPASS-1과 2연구에서는 세 가지 용량 모두에서 당화혈색소를 2% 전후로 낮추었다[!^4][!^5].

부작용

위약 대비 나타난 부작용은 주로 구역, 설사, 변비, 구토, 복통, 트림 등 위장관계 부작용이었고, 그 외 탈모, 주사부위 이상반응, 어지럼, 저혈당 등이 보고되었다.

용법/용량

반감기는 5일 정도로 주 1회 투여 가능[!^6][!^7]

위고비와 마운자로 단계별 용량

위고비는 5단계, 최고용량은 2.4 mg이고 마운자로는 6단계이고 최고용량은 15 mg이다.
최근 마운자로 1단계(2.5 mg)와 2단계(5 mg)만 출시되었다.
위고비(5단계): 0.25 - 0.5 - 1.0 - 1.7 - 2.4 mg
마운자로(6단계): 2.5 - 5 - 7.5 - 10 - 12.5 - 15 mg

단계	마운자로 용량	위고비 용량
1단계	2.5 mg	0.25 mg
2단계	5 mg	0.5 mg
3단계	7.5 mg	1.0 mg
4단계	10 mg	1.7 mg
5단계	12.5 mg	2.4 mg
6단계	15 mg	-

둘 다 주 1회 피하주사하는 방식이고 최저용량부터 시작해 4주 간격으로 점진적으로 증량하는 것이 원칙이다.

위고비 vs. 마운자로 비교 용량

위고비(semaglutide)와 마운자로(tirzepatide)는 당뇨약으로 개발되었던 약으로 당뇨에서 GLP-1 약물의 comparative dose(비교 용량, 혹은 equivalent dose)를 제시한 논문을 참고하면 될 듯하다.

GLP-1 Receptor Agonist Drug Shortages and Suggested Comparative Doses for Treating Type 2 Diabetes[!^8]

Agent	Dosing Route and Interval	Comparative Doses
Exenatide	SC twice daily	5 μg	10 μg
Lixisenatide	SC daily	10 μg	20 μg
Liraglutide	SC weekly	0.6 mg	1.2 mg	1.8 mg
Exenatide XR	SC weekly			2 mg
Dulaglutide	SC weekly		0.75 mg	1.5 mg	3 mg	4.5 mg
Semaglutide	SC weekly		0.25 mg	0.5 mg		1 mg	2 mg
Semaglutide	PO daily	3 mg	7 mg	14 mg
Tirzepatide	SC weekly			2.5 mg			5 mg	7.5 mg	10 mg	12.5 mg	15 mg

According to the FDA’s drug shortage database as of 10 March 2023 (2), patients may have limited or intermittent access in community pharmacies to three agents in varying doses: dulaglutide, injectable semaglutide, and tirzepatide.

PO, by mouth; SC, subcutaneous.

위 표를 표자면
- 위고비 2단계(0.5 mg) = 마운자로 1단계(2.5 mg)
- 위고비 4~5단계(2 mg) = 마운자로 2단계(5 mg)
위고비 0.5 mg 은 마운자로 2.5 mg와 비슷한 효과, 위고비 2.0 mg은 마운자로 5 mg와 비슷한 효과로 추정할 수 있다.

마운자로 처방 전 확인 사항

위고비랑 비슷하게 접근하면 된다.

적응증 및 체질량지수(BMI) 확인

처방 전 환자의 체질량지수(BMI)와 동반 질환을 확인해야 한다.
- 체크리스트
  - 환자가 비만(BMI ≥ 30 kg/m²)이거나, 과체중(BMI ≥ 27 kg/m²)이면서 고혈압, 이상지질혈증, 제2형 당뇨병 등 체중 관련 동반 질환을 가지고 있는지 확인
  - Tirzepatide는 식이요법 및 운동요법의 보조제로 사용되므로, 환자가 생활 습관 교정에 대한 의지가 있는지 평가해야 한다.

금기 사항 및 안전성 확인

Tirzepatide는 갑상선 수질암이나 다발성 내분비선종 증후군(MEN type 2)의 병력이 있는 환자에게는 투여가 금기이다.
- 체크리스트
  - 환자 본인 또는 가족 중에 갑상선 수질암이나 MEN type 2 병력이 있는지 반드시 확인
  - 췌장염 병력, 신기능 부전 등도 중요한 고려 사항

마운자로의 금기

갑상선 수질암(MTC)의 개인력 또는 가족력이 있는 환자 또는 다발성 내분비 종양증Ⅱ형(MEN2)이 있는 환자
이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민반응이 있는 환자. 터제파타이드나 이 약의 구성성분에 아나필락시스나 혈관부종과 같은 중대한 과민반응이 보고된 바 있다.
제1형 당뇨병 환자

마운자로 처방 전에 시행하는 검사는?

위고비와 비슷하게 접근하면 될 것 같다.
병원마다 세팅이 좀 다를 수는 있다.
기본적인 검사는 체크하는 게 좋을 것 같다.

CBC
Chemistry panel
- Albumin
- Alkaline phosphatase
- AST
- ALT
- GGT
- Total bilirubin
Lipid panel
Amylase
Lipase

마운자로 처방

마운자로 처방 용량은?

2.5 mg 용량부터 시작
주 1회 피하주사로 투여

처음에는 반드시 2.5 mg부터 시작해야 한다.

마운자로 투여 방법

일주일에 1회, 같은 요일에 피하주사
허벅지, 복부, 팔 바깥쪽 부위 중 선택하여 순환
식사와 관계없이 하루 중 언제든 투여 가능
각 단계마다 최소 4주씩 용량을 유지

부작용 관리 및 환자 교육

Tirzepatide는 위장관 부작용이 흔하게 나타나므로, 환자에게 충분히 설명하고 관리 계획을 세워야 한다.
- 주요 부작용: 구역, 구토, 설사, 변비 등 위장관 관련 부작용이 가장 흔하다.
- 관리 방법
  - 용량 적정(Titration): 부작용을 최소화하기 위해 2.5 mg의 저용량으로 시작하여 매 4주마다 용량을 서서히 늘려야 한다.
  - 환자 교육: 부작용이 나타날 수 있음을 미리 알리고, 증상이 심할 경우 의료진과 상의하도록 안내한다.

위고비에 부작용이 없었어도 마운자로에서는 부작용이 있을 수 있다. 일반적으로 마운자로는 위고비에 비해 위장장애, 구토의 부작용이 적다고 하지만 전환 초기에는 부작용이 있을 수 있으므로 주의가 필요하다. 특히 위고비에는 흔하지 않은 '주사 부위 발진'이 마운자로에서는 비교적 많이 발생하기 때문에 피부가 예민한 분들이라면 더 주의가 필요하다.

투여 방법 및 보관

Tirzepatide는 주사제이므로 올바른 투여 방법과 보관법에 대한 교육이 필수적이다.
- 투여 방법: 주 1회, 피하 주사로 투여한다. 환자가 직접 주사해야 하므로 투여 방법(주사 부위 변경, 올바른 주사법 등)을 자세히 시연하고 교육해야 한다.
- 보관: 냉장 보관(2~8℃)이 원칙이며, 여행 시에는 상온에 잠시 보관할 수 있음을 알려준다.

위고비에서 마운자로로 변경하는 경우(위고비 → 마운자로): 용량 어떻게 하나?

위고비에서 마운자로로 넘어갈 때 가장 큰 이슈는 아무래도 용량일 것이다.
특히 위고비 최고용량 2.4 mg을 사용 중임에도 체중이 더 이상 빠지지 않는 분들은 마운자로 전환 시 시작용량을 어떻게 하면 될까?

일반적인 원칙

권고: 부작용 위험을 최소화하기 위해서는 위고비 복용과 관계없이 마운자로는 반드시 최저 용량인 2.5 mg부터 시작하는 것이 권장된다.

위고비를 사용 중이라면, 위고비에서 마운자로로 전환 시 2~4주의 '휴약기간'을 가진 후 마운자로를 시작해야 한다. 두 약물의 반감기를 고려했을 때 최소한 7일 이상의 휴약기를 가져야 한다.

이전 위고비 용량	권장 마운자로 시작 용량	휴약 기간 권장
1 mg 미만	2.5 mg (최저 용량)	최소 2주 휴약 후 시작
1 mg 이상	2.5 mg (최저 용량)	최소 4주 휴약 후 시작

실제 어떻게 처방할 것인가?[!^9]

앞서 위고비와 마운자로를 비교했는데
- 위고비 2단계(0.5 mg) = 마운자로 1단계(2.5 mg)
- 위고비 4~5단계(2 mg) = 마운자로 2단계(5 mg)
위고비 최고용량 2.4 mg을 투여하던 분이 마운자로 1단계(2.5 mg)로 스위칭할 때는 효과가 미미할 가능성이 높고 환자 또한 더 높은 용량을 요구하는 경우가 있을 수 있다.

위고비가 출시되었을 때에도 삭센다에서 위고비로의 전환 용량에 대한 이슈가 있었다. 삭센다를 중단하고 위고비를 0.25 mg 초기 용량부터 시작하는 게 원칙이지만 실제 임상에서는 사용 중인 삭센다 주사의 용량이나 효과와 부작용, 다른 식욕억제제 사용력, 기저질환과 식욕 패턴 등에 따라 0.25 mg이 아닌 좀 더 고용량으로 개시하는 경우도 있었다.

"위고비 2.4 mg을 쓰던 사람은 마운자로 2단계(5 mg)나 3단계(7.5 mg)로 넘어가면 될까?
- 먼저 기저질환, 위고비 주사 시 효과와 부작용, 과거 식욕억제제 사용이력, 위고비 고용량에서도 왜 체중 감량이 되지 않았는지에 대한 분석이 필요하다.
- 두 약물의 성분과 용량이 다르고, 사람마다 약동학이 다르기 때문에 동일 기준으로 전환하기는 어렵다.
- 위고비 2.4 mg(5단계/최고용량)을 사용 중인데 식욕억제가 안 되고 부작용은 없다고 한다면 마운자로 10 mg(6단계 중 4단계)을 처방해주는 걸 고려해 볼 수도 있다.
- 위고비 2.4 mg = 마운자로 5 mg이라고 한다면 위고비 2.4 mg에 식욕억제가 전혀 안 된다고 보았을 때 7.5 mg 혹은 10 mg으로 빠르게 증량하는 것이 체중감량에 유리할 것이라고 생각할 수 있다.

참고자료

Kim WJ. Current State of Pharmacotherapy in Obesity. Korean J Gastroenterol 2024;83:94-101
Samms RJ, Coghlan MP, Sloop KW. How may GIP enhance the therapeutic efficacy of GLP-1? Trends Endocrinol Metab 2020;31:410-421.
Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 2022;387:205-216.
Del Prato S, Kahn SE, Pavo I, et al. Tirzepatide versus insulin glargine in type 2 diabetes and increased cardiovascular risk(SURPASS-4): a randomised, open-label, parallel-group, multicentre, phase 3 trial. Lancet 2021;398:1811-1824.
Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J, et al. Tirzepatide versus semaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2021;385:503-515.
Jastreboff AM, Kushner RF. New frontiers in obesity treatment: GLP-1 and nascent nutrient-stimulated hormone-based therapeutics. Annu Rev Med 2023;74:125-39.
Ko HJ et al. Personalized Anti-Obesity Medication Selection for Individuals with Comorbidities. Archives of Obesity and Metabolism 2024;3(2):77-97
Whitley HP, Trujillo JM, Neumiller JJ. Special Report: Potential Strategies for Addressing GLP-1 and Dual GLP-1/GIP Receptor Agonist Shortages. Clin Diabetes 2023;41(3):467–73.
위고비에서 마운자로로 넘어갈때 용량 어떻게 하나

비만(Obesity) 약물: (3) 인크레틴 기반 약제(GLP-1 agonist, GIP/GLP-1 이중 작용제)

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