비만병의 평가흐름도[!^1]

비만병의 평가
1. 모든 성인은 연 1회 체질량지수를 측정하여 23 kg/m² 이상인 경우 비만병전단계, 25 kg/m² 이상인 경우 비만병으로 진단한다. 2. 허리둘레를 측정하여 남자에서 90 cm 이상, 여자에서 85 cm 이상일 경우 복부비만으로 진단하고 복부비만이 있는 경우 비만병 동반 질환 위험도를 상향하여 관리한다. 3. 비만병전단계 또는 비만병으로 진단된 경우 비만병 동반 질환 및 합병증에 대한 평가를 시행한다.
▼
병력청취 (History taking)	과거력, 가족력, 약물력, 흡연 및 음주력, 사회력, 과거 비만병 치료 유무, 현재까지 체중변화, 체중증가의 계기, 식습관 및 식사장애 유무, 평소 활동량 및 운동 유무, 우울증 등 정신질환 유무, 스트레스 정도, 환자의 기대체중 및 체중감량에 대한 동기 등
신체검사 (Physical examination)	신장 및 체중(체질량지수 계산), 허리둘레, 혈압 등 생체징후 측정, 필요시 BIA, DXA 등을 통해 체지방률 측정, 필요시 복부 CT, MRI 등으로 내장지방량 평가, 계통별 신체검진으로 비만병 동반질환 평가
혈액검사 (Laboratory examination)	공복혈당, 혈청 지질검사(총콜레스테롤, 저밀도 및 고밀도 콜레스테롤, 중성지방), 요산, 갑상선자극호르몬, 간기능검사, 일반혈액검사, 신장기능검사, 염증지표(Hs-CRP, ferritin 등), 필요시 비만병의 원인 진단을 위한 검사

비만의 평가전략

체중 평가	영양 평가	신체활동	동반질환 평가	기타 병력
Weight trajectory 이전 체중 감량 시도: ① 성공여부, 그 방법 ② 다시 찐 이유 최고, 최저 체중 영향을 줄 만한 lifetime event	Recall FFQ Food Diary	설문지 Activity Tracker 좋아하는 운동/활동 해본 운동/활동 지금 할수 있는 운동/활동	고혈압/당뇨/고지혈증 지방간/지방간염 골관절염/통풍/허리통증/족저근막염 수면무호흡	약물: 체중증가를 유발할 수 있는 약물 Mood - Depression/Stress Family dynamics 환자의 기대/이번에 방문하게 된 계기

대한 비만학회 진료지침(2024)[!^1]

지침	권고등급	근거수준
모든 성인에서 최소 1년에 한 번 체질량지수를 측정할 것을 권고한다.	I	B
성인 비만병의 기준은 동반 질환의 위험을 고려하여 체질량지수 25 kg/m² 이상으로 한다.	IIa	B
성인에서 비만은 동반 질환의 위험을 고려하여 체질량지수 25.0~29.9 kg/m²를 1단계 비만병, 30.0~34.9 kg/m²를 2단계 비만병 그리고 35.0 kg/m² 이상을 3단계 비만병(고도비만)으로 구분한다.	IIa	B
성인 복부 비만의 기준은 허리둘레를 측정하여 남자에서는 90 cm 이상, 여자에서는 85 cm 이상으로 한다.	IIa	B
체지방량 측정을 통하여 비만병을 진단할 수 있으나, 비용과 효용을 고려한 추가적인 자료가 필요하다.	IIb	C
임상적 비만 및 임상 전단계 비만에 대한 진단과 적절한 치료를 통하여 비만 관련 질병의 진행을 예방해야 한다.	IIa	C

비만병의 평가

현재까지는 체질량지수와 허리둘레를 이용하여 비만병을 진단하는 것이 가장 우선적으로 고려되어야 한다.
- 한국 성인의 비만병 진단기준으로 대한비만학회에서는 체질량지수에 따른 비만병 동반 질환의 유의미한 증가에 근거를 두고 비만병전단계 또는 과체중의 기준을 체질량지수 23 kg/m² 이상, 비만병의 기준은 체질량지수 25 kg/m² 이상으로 정의하였다.
- 대한비만학회에서는 허리둘레 증가에 따른 비만병 동반 질환의 발생 위험도와 복부비만의 유병률 등을 고려하여 남자에서 허리둘레 90 cm 이상, 여자에서 85 cm 이상인 경우를 한국 성인 복부비만의 진단기준으로 권고하고 있다.

비만의 평가방법

신체계측 방법

기계계측 방법

체지방량 측정

BMI
피부주름두께 측정(skinfold thickness)

생체전기저항 분석법(Bioelectric Impedance Analysis, BIA)
이중에너지 방사선 흡수 계측기(Dual energy X-ray absorptiometry, DXA)
신체전기전도법(Total body electric conductivity, TOBEC)
수중 밀도 측정법(hydrodensity)
신체 수분 측정(isotope dilution)
신체 칼륨 측정(whole- body potassium count)

체지방 분포 측정

허리둘레(waist circumference, WC)
허리/엉덩이 둘레비(Waist- hip ratio, WHR)
Sagittal abdominal diameter

CT/MRI
US

체중 및 신장 지수

비만 평가의 초기 단계
비용 저렴, 정확하고 간편
소변을 본 후 가능한 최소한의 복장이나 벗은 상태에서 측정. 항상 동일한 시간에 동일한 조건으로 측정

체질량지수(Body Mass Index, BMI)

공식: 체중(kg)/[신장(m)]²
체중 및 신장을 이용한 지수 중 가장 널리 사용(∵ 체지방과 높은 상관관계, 질병 이환율 및 사망률의 상대 위험도 예측)

BMI의 한계 및 주의점

단점
- 근육량의 영향: 지방량이 아닌 근육량으로 인한 체중 증가는 반영할 수 없다 (예: 운동선수).
- 극단적 키: 극단적인 키에서는 적용하기 어렵다.
- 체지방량 한계: 체중과 신장만으로 결정되므로 체지방량을 정확하게 반영하는 데 한계가 있다.
해석 시 고려 사항: 운동선수나 근감소증이 있는 경우에는 해석에 주의해야 하며, 나이, 성별, 인종, 체액 상태, 근육량 등을 고려할 필요가 있다.

서구와의 진단 기준 차이

서구 기준: BMI 25 (kg/m²)이상을 과체중, 30 (kg/m²) 이상을 비만으로 정의
아시아인 기준: 아시아인은 서양인보다 더 적은 BMI에서도 비만 관련 합병증이 발생한다는 점 때문에 진단 기준을 서구보다 낮게 잡는다.

복부비만과의 관계 및 허리둘레 측정의 중요성

복부비만
- 복부 비만은 체질량지수와 독립적으로 대사증후군, 2형 당뇨병, 관상동맥질환 등의 이환율과 사망률을 증가시킨다.
- 복부비만이 있는 경우, 체질량지수로 구분된 동반 질환의 위험도를 한 단계 높여 관리해야 한다.
허리둘레의 역할: 허리둘레의 측정은 근육량이 적은 노인이나 체중 감소를 유발하는 질환이 있는 환자 등에서 체질량지수의 오류를 보정하는 효과가 있다.

상대체중(Relative weight)

실제체중/표준체중 × 100
표준체중: 미국의 메트로폴리탄 생명보험회사에서 제시한 표준체중표 → 성별 및 골격에 따라 해당되는 신장에서 가장 사망률이 낮은 체중의 범위
국내: 미국의 표준 체중표에 필적한 자료가 없어서 변형된 Broca 공식 이용 체중 산출 → 신장에 따라 공식이 다름
상대 체중에 의한 비만의 분류: ① 과체중: 110-120% ② 비만: 120% 이상

체지방량 측정

간접 측정법

직접 측정법

피부주름두께 측정(skinfold thickness)
생체 전기저항 분석법(Bioelectric impedence analysis, BIA)
이중에너지엑스선흡수법(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)
신체전기전도법(Total body electric conductivity, TOBEC)

수중 밀도 측정법 (hydrodensity)
신체 수분 측정(isotope dilution)
신체 칼륨 측정(whole- body potassium count)

비만병을 진단하기 위해 체지방을 측정하는 다른 방법들을 고려할 수 있으며 생체전기 저항분석법(bioelectrical impedance analysis, BIA)이나 이중에너지엑스선흡수법(dual energy X-ray absorptiometry, DXA) 등의 방법이 흔하게 사용된다.

Skinfold thickness(피부주름두께) 측정

피하지방의 두께를 측정하여 전체 체지방의 정도를 평가하는 방법
검사방법
1. 측정도구: 피부 주름 측정용 캘리퍼(→ 피부에 가해지는 압력이 일정하도록 만들어져 있는 기구)
2. 측정부위: 삼두박근(Triceps), 대퇴부(Thigh), 견갑골 하부(Subscapular), 장골능 상부(Suprailiac) 등
3. 측정방법: 피부 두께를 측정하고 이를 더한 수치를 회귀 식으로 만든 표에 적용하여 연령에 따른 체지방률 산출(부위마다 다르지만 남자는 보통 10 mm, 여자는 보통 20 mm가 정상)

장점: 저렴한 비용, 쉽고 빠른 측정방법, portable
단점: 잘 훈련된 측정자가 아닐 경우 상당히 큰 측정 오차 발생 가능. 사람에 따라 지방의 분포가 다르기 때문에 정확도가 떨어질 수 있음. 내장 지방을 반영하지 못함

생체전기저항 분석법(Bioelectric Impedance Analysis, BIA)[!^2][!^3][!^4]

실제 임상현장에서 가장 널리 쓰이는 방법. 간단한 장비를 통해 쉽게 측정 가능

측정원리

인체를 단순한 5개의 원통기둥(좌우 상하지 및 몸통)으로 구분하여 측정

수분과 전해질 함량에 따른 전기전도성 차이 이용
1. 저주파(~1 kHz) 전류: 세포외액(Extracellular water, ECW)만을 통해 흐를 수 있음
2. 고주파(~1 mHz) 전류: 세포내액(Intracellular fluid, ICF)을 통해서도 흐를 수 있음

▼

수분을 포함한 조직량 및 수분이 없는 조직량 구분 가능
수분이 없는 조직 중 지방량 측정 가능

일반적으로 지방조직은 전류가 잘 흐르지 않고 지방을 제외한 기타 조직은 전류가 잘 흐르기 때문에, 전기 저항과 체지방량 사이에는 높은 양의 상관관계가 나타나게 되는 것입니다.

▼

측정방법

상지와 하지에 표면 전극을 붙여 전기 저항 측정
다리와 팔에 약한 전류 통과 → 전기저항으로 신체내 수분량 측정, 체지방 측정
성별, 연령, 신장을 이용한 회귀방정식에 의해 결과값 산출
국산화가 이루어져 한국인의 신체계측자료를 바탕으로 한 공식이 이용되고 있음

단주파 생체전기저항분석법(single-frequency, SF-BIA)	보통 50 kHz의 전류 이용 이때 측정된 저항값은 주로 ECW만을 반영
▼ 발전된 형태
다주파 생체전기저항분석법(multifrequency BIA) 또는 bioimpedance spectroscopy (BIS)	넓은 범위의 주파수를 가진 전류를 이용 → ECW, ICW, 전체수분량(total body water, TBW)을 분리한 측정 가능 → 총 체세포량(body cell mass, BCM) 측정도 가능 SF-BIA에 비해 수분섭취, 배뇨상태, 생리주기, 체내 수분량의 일중변동 등에 의한 영향이 비교적 적음 SF-BIA에서는 측정이 불가능한 하지 골격근량 측정 가능

장ㆍ단점

장점	vs.	단점
신체계측에 의한 방법(예. 피부 주름두께 측정법)보다 체내 지방량, 제지방량(fat-free mass), 수분량 등을 더 정확하게 측정. 측정자간 오류도 더 적은 편 재현도가 높고 비싸지 않고 간편		비만 정도가 아주 심한 경우에는 정확도↓, 재현성(repeatability)↓ 부종 환자에서는 체수분이 근육으로 인식되어 근육량이 실제보다 높게 측정, 체지방량은 실제보다 낮게 측정(cf. 탈수 환자: 그 반대의 측정 오류 가능) 수분의 측정이 중요한 인자이므로 수분섭취량, 배설량, 측정 당시의 온도 및 습도에 영향을 받게 됨

이중에너지 방사선 흡수 계측기(Dual energy X-ray absorptiometry, DXA)[!^2][!^3][!^4]

골다공증 진단 도구 → 체지방 등 각종 연부조직의 측정에도 사용 가능
현재까지 임상에서 쓰이는 체성분 검사 방법 중 재현성이나 정확도 면에서 가장 좋은 방법(gold standard)

측정원리	각각의 방사선이 신체조직별로 투과되는 정도 차이를 이용 → 지방, 연조직 구분. 제지방량 중 근육량과 골량 측정 가능
▼
측정방법	전신 DEXA 촬영: 에너지 정도 차이가 나는 두개의 저용량 방사선 에너지가 신체를 통과 전체 몸을 머리, 몸통, 골반, 상하지로 구획을 나누어 계측

장ㆍ단점

장점	vs.	단점
정확도가 매우 높아 수중 밀도 측정법 대신 사용 측정이 간편한 편(기종에 따라 5-30분 소요) 1회 측정 시 방사선 조사량은 자연 환경에서의 1일 조사량 정도로 낮은 편(가슴X선보다 아주 적은 양)이라 비교적 안전하게 사용 가능		측정기기가 비싸고 정기적으로 기기의 표준화 필요 고도비만자에 대해서는 측정값이 다소 부정확

신체전기전도법(Total body electric conductivity, TOBEC)

지방과 수분에 의해 전기자장이 변화된다는 원리로 체지방을 측정하는 방법
비용이 비싸고 설치를 위해 넓은 공간이 필요하다는 제한점

기타: 체지방량을 직접 측정하는 방법

	수중 밀도 측정법 (hydrodensity)	신체 수분 측정(isotope dilution)	신체 칼륨 측정(whole- body potassium count)
측정원리	수중에서의 신체 부피를 측정하여 체비중을 계산하여 지방량 산출(체지방을 가장 정확하게 할 수 있는 표준법)	체지방은 수분이 함유 되지 않고 제지방 체중의 약 70-72%가 수분	칼륨이 지방 이외에만 존재한다는 원리
측정방법	신체 부피를 측정하기 위해 폐의 잔류량 측정 금식 상태에서 측정	중수소(방사선 동위원소) 투여(경구 또는 정맥 주사) 후 일정시간 경과하여 타액이나 소변 채취 → 희석된 정도를 통해 신체 내 총 수분량 측정	자연적으로 방출되는 감마선을 측정하여 전체 칼륨 이온량을 산출하고 공식을 이용하여 지방량 계산
비고	시설, 불편함으로 임상에서 사용은 드물고 연구에서만 사용됨		여러 단점(외부 방사선 차단 특수 시설, 최소한 40분 이상 밀폐된 작은 공간에서 검사를 받는 등)으로 임상에서 사용하지 않음

지방 분포 측정

허리둘레(Waist circumference, WC): 복부 비만 기준

허리둘레는 체지방분포 및 복부 비만을 평가하는 방법
복부 비만을 측정할 수 있는 가장 간단한 측정. 내장지방 및 심혈관 질환의 위험을 가장 잘 반영
복부 비만을 진단하는 허리둘레의 분별점은 인종, 성별에 따라 다르게 적용하는 추세
국내기준: 국제 당뇨병연맹(International Diabetes Federation, IDF)의 기준인 남성 허리둘레 90 cm 이상, 여성 85 cm 이상을 적용
측정 방법
- 허리둘레 측정 시 표준화된 해부학적 위치의 선정은 매우 중요하다.
- 허리둘레 측정은 양발 간격을 25~30 cm 정도 벌리고 서서 체중을 균등히 분배시키고, 숨을 편안히 내쉰 상태에서 줄자를 이용하여 측정한다.
- 측정 위치는 최하위 늑골하부와 골반 장골능과의 중간부위(세계 보건기구, WHO) 또는 장골능의 직상부(미국국립보건원, NIH)에서 측정한다.
- 측정 시에는 줄자가 연부조직에 압력을 주지 않을 정도로 느슨하게 하여 0.1 cm까지 측정한다.
- 심한 비만인 경우나 출산 후, 폐경 후 여성에서는 피하지방이 과도하여 허리와 겹쳐져 실제보다 길게 측정되는 경우가 있다. 이러한 경우에는 직립자세에서 피하지방을 들어 올려 측정하는 것을 원칙으로 한다.

허리/엉덩이 둘레비(Waist- hip ratio, WHR)

남자 1.0 이상, 여자 0.85 이상 시 심혈관 질환 위험도 높음 → 한국은 남자 0.9 여자 0.85일때
내장 지방의 반영에 있어 허리 둘레 단독 측정보다 덜 예민
체중 감량 시 허리 둘레와 엉덩이 둘레가 동시에 변함으로 그 비와 변화가 뚜렷

Sagittal Abdominal Diameter

AP thickness of abdomen at umbilical level
지방분포 측정에 이용되는 원리

누운 자세에서 Sagittal Abdominal Diameter 측정
Visceral fat	vs.	Subcutaneous fat
누운 자세에서 sagittal diameter 증가		중력에 의해 sagittal diameter는 감소

영상 검사

초음파(Ultrasound)

피부주름두께 측정에 의한 방법보다 오차가 적고 피하지방이 많아 캘리퍼로 측정이 불가능할 때 간편하게 사용

CT/MRI

필요시 복부 CT, MRI 등으로 내장지방량 평가

이 두 방법으로 스캔을 한 후 3차원 추정 작업을 통해 체지방량 측정 가능
부위별로 복강내 지방, 근육내 지방, 장기내 지방 등 측정 가능

초기 평가 및 상담[!^5]

초진 면담의 중요성 및 목표

외래 기반의 비만 클리닉에서는 환자의 개별적 특성과 상황에 부합하는 맞춤형 비만치료를 제공하기 위해, 진료실에서 이루어지는 기초 면담과 평가가 매우 중요하다.

첫 방문 때 이루어지는 정확한 진단과 평가, 그리고 환자와 의사 간 신뢰 관계 형성은 향후 비만치료의 성공 여부를 결정짓는 핵심적 요소다. 따라서 초진 시에는 충분한 시간을 할애하여 면밀한 상담을 진행하는 것이 필수적이다.

초진 시 필수 수집 정보

초진 환자에게는 다음과 같이 다양한 범주의 정보를 수집해야 한다.

정보 범주	주요 확인 항목
기본 병력	증상, 병력, 약물력, 가족력, 흡연 및 음주력, 직업력, 스트레스 수준 등이다.
체중력	최고 체중, 최저 체중, 소아 비만 유무, 임신력, 만삭 시 체중, 임신 전후 및 폐경 전후 체중 변화이다.
감량 시도	체중 감량 시도 횟수 및 방법, 감량 체중 유지 기간 등이다.
식사 습관	음식 섭취 빈도, 식사 시간 (야식 여부 포함), 간식, 폭식, 식사의 규칙성, 회식/외식 빈도, 가당 음료 섭취량과 빈도, 음주 횟수와 음주량, 섭식 장애 유무, 과식/폭식을 유발하는 상황, 선호 음식 등이다.
활동/운동력	평소 활동량과 운동 습관이다.

면담의 효율성 증진 방법

환자에게 필요한 정보를 충분히 얻으면서도 외래 진료 시간을 단축하기 위한 방법은 다음과 같다.
- 문진표 활용: 초진 환자가 진료 전에 미리 준비된 비만 문진표를 작성하게 하여 진료 시 이를 검토하는 방법이 유용하다.
- 일지 기록 및 피드백: 환자의 선호도에 따라 식사 일기 작성이나 스마트폰 앱을 이용하여 식사 및 운동 일지를 기록하게 한다. 의사가 방문 시마다 기록을 검토하고 직접 피드백을 주는 것이 치료에 도움이 된다.

병력

과거력, 가족력, 약물력, 흡연 및 음주력, 사회력, 과거 비만병 치료 유무, 현재까지 체중변화, 체중증가의 계기, 식습관 및 식사장애 유무, 평소 활동량 및 운동 유무, 우울증 등 정신질환 유무, 스트레스 정도, 환자의 기대체중 및 체중감량에 대한 동기 등

신체검사

신장 및 체중(체질량지수 계산), 허리둘레, 혈압 등 생체징후 측정, 필요시 BIA, DXA 등을 통해체지방률 측정
계통별 신체검진으로 비만병 동반질환 평가

혈액검사

공복혈당, 혈청 지질검사(총콜레스테롤, 저밀도 및 고밀도 콜레스테롤, 중성지방), 요산, 갑상선자극호르몬, 간기능검사, 일반혈액검사, 신장기능검사, 염증지표(Hs-CRP, ferritin 등)
필요시 비만병의 원인 진단을 위한 검사

비만병 치료 전 평가

대한비만학회 권고안(2024)

지침	권고등급	근거수준
비만병 치료를 시작하기 전에 비만병의 원인이 될 수 있는 유전질환, 내분비질환, 현재 복용하는 약물에 대한 문진과 선별 검사의 실시를 고려한다.	IIa	B
비만병은 고혈압, 2형당뇨병, 이상지질혈증, 통풍, 관절염, 심혈관계질환 및 암발생의 위험을 높이고 사망률을 상승시키므로 비만병 환자를 진료할 때 이에 대한 문진과 선별검사를 권고한다.	I	A

비만병의 원인 평가

[참조] 비만(Obesity)에 대한 이해 - Metamedic

동반 질환 평가

비만병 동반질환의 평가[!^1]

계통	비만병 동반 질환	필요한 검사의 종류
심혈관계	관상동맥질환, 고혈압, 울혈성심부전, 동맥경화증, 폐색전증, 하지정맥류, 정맥혈전색전증 등	혈압, 맥박, 심전도 측정, 필요시 의심질환에 대한 정밀검사 시행(심초음파, 운동부하검사)
위장관계	담석, 비알코올지방간질환, 위식도역류, 탈장	간기능검사, 필요시 복부초음파, 위내시경검사, 필요시 의심질환에 대한 정밀검사 시행[간섬유화검사, Fibrosis-4 Score(FIB-4)]
호흡기계	천식, 수면무호흡증, 저환기증후군	필요시 흉부 X-선, 폐기능검사, 목둘레측정, 수면다원검사
내분비계	2형당뇨병, 인슐린저항성, 대사증후군, 이상지질혈증, 고요산혈증, 통풍	공복혈당, 혈청지질검사(총콜레스테롤, 저밀도 및 고밀도콜레스테롤, 중성지방), 요산, 필요시 당화혈색소, 공복 인슐린 등
암	식도암, 위암, 결장직장암, 간암, 췌장암, 담낭암, 신장암, 백혈병, 다발성골수종, 림프종	필요시 의심질환에 대한 정밀검사 시행
	남자: 전립선암
	여자: 유방암(폐경 후), 자궁내막암, 난소암, 자궁경부암
비뇨 생식기계	남여 공통: 생식선저하증, 긴장성 요실금, 신질환(신결석, 만성 신질환, 말기 신질환)	필요시 의심질환에 대한 정밀검사 시행
비뇨 생식기계	여성: 월경이상, 다낭성난소증후군, 불임,난임, 성조숙증, 산모 임신 합병증, 태아기형 남성: 여성형유방, 발기부전	필요시 의심질환에 대한 정밀검사 시행
근골격계	운동제한, 허리통증, 골관절염, 척수질환, 족부 질환	필요시 의심질환에 대한 정밀검사 시행
신경계	특발성 두개뇌압 상승, 인지장애, 치매, 대퇴부감각이상증, 두통, 뇌경색	필요시 의심질환에 대한 정밀검사 시행
정신 심리	우울증, 불안증, 자존감 저하, 섭식장애, 직무능력저하, 삶의질 저하, 신체불만족	필요시 의심질환에 대한 정밀검사 시행
기타	흑색가시세포증, 피부감염, 치주질환, 마취위험증가, 림프부종	필요시 의심질환에 대한 정밀검사 시행

참고자료

대한비만학회. 비만 진료지침 2024
Bang CS et al. Diagnosis of Obesity and Related Biomarkers. Korean J Med 2019;94:414-424
Kim JH. The Usefulness of Body Composition Analysis in Obese patients. Korean J Obes 2016 March;25(1):16-18
Kim JW, Lee SY. Current Methods of Human Body Composition Assessment. Korean J Obes 2015 December;24(4):184-189
Kang JH, Kim KK. Guidelines for obesity clinic consultations in primary healthcare clinics. J Korean Med Assoc 2024 April; 67(4):240-255

비만(Obesity)의 평가 및 치료

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