호르몬 보충 요법: 갑상샘 호르몬 제제

현재 우리나라에서 사용하는 갑상샘 호르몬 제제
1. levothyroxine (LT4)
2. Liothyronine (LT3)
3. LT3/LT4 복합제제(Levothyroxine + Liothyronine)

국내에서 처방가능한 갑상선호르몬제

성분	제품	용량
levothyroxine	씬지로이드정(Synthyroid tab.)	0.025 mg, 0.0375 mg, 0.05 mg, 0.075 mg, 0.1 mg, 0.112 mg, 0.15 mg, 0.2 mg
liothyronine	테트로닌정(Tetronine tab.)	5 mcg
levothyroxine + liothyronine	콤지로이드정(Comthyroid tab.)	levothyroxine 50 mcg + liothyronine 12.5 mcg

levothyroxine (LT4)

1차 치료제
- 갑상선호르몬의 생리적 대사와 유사(T4로 분비되어 말초에서 T3로 전환)
- 반감기가 길고 용량 조절이 용이하기 때문

Liothyronine (LT3)

갑상선암 수술 후 추적관찰 시에 일시적으로 사용하며 갑상선기능저 하증을 치료할 목적으로는 사용하지 않는다.

LT3/LT4 복합제제(Levothyroxine + Liothyronine)

levothyroxine + liothyronine 복합제인 콤지로이드정(Comthyroid tab.)은 T₄와 T₃가 4:1의 비율로 혼합된 제제이다.
levothyroxine 50 mcg+ liothyronine 12.5 mcg 복합제제 존재 → LT4 제제 100 μg과 약리적 용량이 동일

갑상선기능저하증의 일차치료
- LT4 단독치료보다 우월하다는 근거 없음 (RCT and meta-analysis)
- T3/T4 복합제의 장기치료에 대한 결과가 부족
- 일차치료로서 T3/T4 복합제제 투여는 권장하지 않음
LT4 단독치료에 증상 호전 없는 환자에서의 LT3/LT4 복합제 투여
- 일부 환자에서 LT4 단독치료에서 증상 호전이 없는 경우 복합제 투여가 도움이 되기도 함(근거는 매우 제한적임)

갑상선호르몬 제제선택[!^1]

갑상선호르몬제 투여 시 LT4 단독제제의 사용이 표준치료임

갑상선기능저하증에 일반적으로 사용되는 성분은 Levothyroxine(LT4)이다.

LT3/LT4 복합제의 투여는 아직 근거가 부족함

잠깐만! 갑상선호르몬의 올바른 복용법 설명이 반드시 필요함 (공복, 식전 복용)

용량 조절

초기 용량[!^2][!^3]

보충 용량은 갑상선기능저하증의 정도와 나이, 성별, 몸무게, 전신상태 및 심혈관질환과 같은 동반 질환을 고려하여 결정

심혈관계 동반 질환이 없는 60세 미만의 건강한 환자: 전량(full dose) 투여 - 이상체중(ideal body weight) 기준 1.6-1.8 μg/kg/day(60kg 성인기준 100 ug/kg)

cf. 전이갑상선암: serum TSH를 억제하기 위해 고용량 투여(2.0–2.5 μg/kg/day)

고령, 허혈심질환: 25–50 μg/day으로 시작 → 4-6주 간격으로 점진적 증량(12.5~25 μg씩)
severe ischemic heart disease, 초고령: 12.5 μg/day으로 시작

이차성 갑상선기능저하증, 갑상선전절제술이나 방사성요오드로 잔존갑상선 제거술을 시행한 경우에는 일부 갑상선기능이 남아 있는 일차성 갑상선기능저하증보다 더 많은 용량이 필요하다.
갑상선 호르몬의 대사를 증가시키는 약물 및 임신, 장절제의 과거력 같은 개별적인 상황도 고려하여 용량을 결정해야 한다.

잠깐만!

투여 시작시 체중을 고려해 용량 결정 (1.6~1.8 ug/kg/day)

고령 또는 심혈관질환자는 소량으로 시작하여 서서히 증량

임신중 갑상선호르몬제 치료는 임신 주수에 따른 정상치를 고려하되 모자라지 않도록 주의

갑상선전절제 후 갑상선호르몬제 투여시 target TSH를 확인하고, 용량조절은 12.5 ug 단위로

용량 조정[!^2][!^4]

투여 시작, 혹은 용량 조절 8~12주 후 TFT F/U

목표 TSH 수치(이상적인 TSH 수치): 임신부가 아닌 경우

3세대 TSH assay의 정상범위를 목표로 한다.
3세대 TSH assay의 upper limit/lower limit이 available하지 않는 경우 NHANES III reference population range인 0.45-4.12을 기준으로 정한다.
TSH 목표치[!^4]
young and healthy patients: 0.5–2.5
middle-aged patients: 1.5–3
elderly: 4–6 mU/L

TSH수치가 정상 범위에서 벗어나 있는 경우

12.5μg 혹은 25μg씩 증량 및 감량하면 대개 혈청 TSH는 정상 범위로 회복된다.

용량조정 시 고려할 점

LT4 요구량이 증가 혹은 감소하는 상황을 파악해서 용량을 적절하게 조정한다.

추적 관찰: 갑상선호르몬 보충의 치료지표

치료에 대한 반응: 임상증상 + 호르몬검사 결과

치료에 대한 반응
▼		▼
임상증상: 갑상선기능저하증 증상의 개선		호르몬검사 결과: 갑상선기능검사의 정상화 (특히 TSH)
갑상선기능저하증 증상 자체의 낮은 특이도 (피곤함, 부종, 변비 등) 증상만으로 용량을 조절하거나 증상만을 치료 성공의 판단기준으로 보는데는 한계가 있음 2-3주 뒤 증상이 호전되기 시작하지만 완전한 반응까지는 적어도 3개월이 필요하며 피부 및 모발의 변화는 수개월이 지나도 사라지지 않을 수 있다.		정상범위 (0.4~4.0 mIU/L)를 목표로 치료 TSH, fT4는 정상이나 T3만 정상의 하한 또는 약간 감소된 경우? 유지 용량을 결정한 뒤에도 6-12개월 간격으로 호르몬수치를 측정하여 용량이 적절한지 확인하여야 한다. 혈중 TSH와 T4 수치는 LT4 투여에 영향을 받기 때문에 혈액 채취는 약 복용 이전에 시행하는 것이 좋다.

과다치료를 하지 않아야 (특히 노인)

치료개시 직후: 유지용량이 결정될 때까지	LT4의 반감기가 1주일임을 고려할 때 호르몬수치가 안정상태에 도달하는 4-8주 뒤에 용량을 조절하며 유지 용량이 결정될 때까지 같은 간격으로 검사 시행 치료도중 어느 때라도 levothyroxine 투여용량을 변경하는 경우 역시 4-8주 후에 TSH F/U 시행 매번 F/U 시 갑상선 기능저하증의 증상 및 징후에 대해서 평가할 것
↓
유지 보충용량이 결정된 후	일단 적절한 보충 용량(replacement dose)이 결정된 경우에는 주기적인 TSH 측정은 6개월 → 12개월 간격으로 시행 임상적인 상황에 변동이 생기는 경우 f/u 더 자주 시행 가능 levothyroxine 보충의 임상적인 효과는 종종 느리게 나타나는 것처럼 보임 TSH 수치가 정상화된 후부터 3-6개월 정도가 지나야 증상의 완전한 호전을 경험 수년간 정상 TSH가 유지되면 간격을 2-3년으로 연장가능

복용 시 주의점

약, 음식과의 상호작용[!^5]

levothyroxine의 흡수율은 위장관 산성도에 많은 영향을 받고 다양한 약뿐만 아니라 커피와 같은 음료나 음식물에 의해서도 영향을 받는 것으로 알려져 있다.
특히, 칼슘이나 철분 제제를 함유하는 약물은 최소 4시간의 투여 간격이 권장된다.

Levothyroxine의 흡수/대사에 영향을 미치는 약물/음식

LT4의 흡수를 감소시키는 경우	LT4의 clearance를 증가시키는 경우
Iron Calcium salts, Calcium carbonate Cholestyramine Antacids: Aluminum, magnesium hydroxide Proton puCimetidine Sucralfate Iodine Selenium Magnesium Zinc Soya Fiber Caffeine	Phenytoin Carbamazepine Phenobarbital Rifampicin

공복에 투여[!^6]

앞서 언급했듯이 갑상선호르몬제는 음식 및 다른 약물에 의해 흡수가 방해되기 때문에 공복에 따로 복용해야 한다.
levothyroxine 제제는 일반적으로 아침 공복 또는 저녁 식후 충분한 시간 간격을 두고 투여할 것이 권장된다.
대한갑상선 학회: 가장 좋은 방법은 아침에 일어나자 마자 약부터 먹는 습관을 들이는 것이 중요하다고 설명
아침 식전 vs. 취침 전 복용
- 일차성 갑상선기능저하증 환자에서 levothyroxine을 아침 식전 또는 취침 전 복용 후 따른 효과를 평가하기 위해 TSH 및 free T4의 변화를 비교한 국내 메타분석에서 복용 시점에 따른 유의한 차이가 없음을 확인하였다.
- 취침 전 복용의 장점이 많아 개인적으로 취침 전 복용을 추천하고 있다.

아침 식전	vs.	취침 전 복용
아침에 복용하는 경우 복용 후 식사하기까지 기다려야 함 → 취침 전보다 불편할 수 있음		많은 종류의 약이 아침 시간에 투여된다는 점을 고려하였을 때 약물상호작용 우려의 감소를 기대할 수 있음 인체생리학적으로 위장관 운동이 밤에는 느리기 때문에 약물이 소장에 머무는 시간이 길어져서 흡수가 더 잘됨 야간의 위산 분비가 약물 흡수에 도움이 됨 복약이행도 측면: 학교나 직장 등 사회 생활로 인해 일정의 변화가 많을 수 있는 아침 시간보다 저녁 시간에 복용하는 것이 복약이행도면에서 유리

공복복용
- 아침에 일어나자마자 공복에 복용이후 1시간 이상의 공복을 유지
- 자기 전에 (저녁 식사 후 3~4시간 정도 공복 유지)
- 음료수(우유 등), 다른 약 (특히 비타민, 철분, 칼슘, 위장약 등) 등과 함께 먹지 않도록

채혈시 갑상선호르몬제 복용

갑상선 기능검사(혈액검사)를 하는 날 당일에는 혈액검사(채혈) 후에 갑상선호르몬제를 복용하도록

갑상선호르몬제를 끊을 수 있나?

갑상선 수술 후나 방사성요오드 치료로 발생한 기능저하
- 평생에 걸쳐 일정 용량을 투여
하시모토 갑상선염에 의한 기능저하
- 일생에 걸쳐 기능이 서서히 변동
- 6개월에 한번 정도는 갑상선기능검사에 따라 증량 또는 감량
고령에서는 대개 평생 갑상선호르몬제 투여
30대 이하 : LT4 50ug/day 에서 TSH 수치가 2.0 mU/L 이하로 조절 시 투약 중지를 시도 (특히 항체가 음성이거나 초음파에서 실질변화가 심하지 않을때)
50대 이상이거나 한번 투여한 이후에 다시 저하로 진행이 된 경우 : 투여 중지 없이 평생에 걸친 갑상선호르몬제 투여

참고자료

Park KH, Lee EJ. Recent review on medical treatment of thyroid disease. J Korean Med Assoc 2012 December; 55(12): 1207-1214
Biondi B, Cooper DS. Thyroid hormone therapy for hypothyroidism. Endocrine 2019;66(1):18–26.
문재훈. 갑상선기능저하증: 표준치료 및 T3 병합요법. 2023년 대한갑상선학회 춘계학술대회 및 연수강좌
B. Biondi, L. Wartofsky, Treatment with thyroid hormone. Endocr. Rev. 2014;35, 433–512
Chakera A, Pearce S, Vaidya B. Treatment for primary hypothyroidism: Current approaches and future possibilities. Drug design, development and therapy 2012;6:1–11.
Lee KP et al. Comparison on Efficacy of Administration Time of Levothyroxine in Patients with Hypothyroidism: A Meta-analysis. Korean J Clin Pharm, 2020:30(2):87-91

갑상샘 기능저하증(Hypothyroidism)

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