갑상선 기능 항진을 이해하기 위한 기초

정의

갑상선 중독증

말초 혈액 및 조직에 갑상선 호르몬이 과잉 공급되어 나타나는 모든 임상 상태를 의미
다양한 원인질환에 의해 발생가능
갑상선 기능 항진증에 의한 경우와 그렇지 않은 경우로 분류됨

갑상선 기능 항진증

갑상선에서 갑상선 호르몬이 과다하게 생산되어 갑상선 중독증이 나타나는 상태
원인질환: 그레이브스병

원인 및 감별진단

갑상선 중독증의 원인

갑상선 중독증(Thyrotoxicosis)의 원인[!^1][!^2]

갑상선 중독증(스캔에서 방사선 요오드 섭취 증가)	갑상선 중독증(스캔에서 방사선 요오드 거의 섭취되지 않음)
그레이브스병 독성 다발결절 갑상선종(Toxic multinodular goiter, TMNG) 혹은 독성선종(Toxic adenoma, TA) 영양막질환(Trophoblastic disease) TSH-생성 뇌하수체샘종 갑상선 호르몬 저항성(T3 수용체 돌연변이)	무통성(무증상) 갑상선염[Painless (silent) thyroiditis] Amiodarone 유발 갑상선염 아급성(육아종성, de Quervain’s) 갑상선염 의인성 갑상선 중독증 갑상선 호르몬의 인위적인 섭취 Struma ovarii 급성 갑상선염 갑상선 소포암종(follicular thyroid cancer)의 광범위한 전이

갑상선 중독증의 흔한 원인

우리나라의 경우 흔한 원인
1. 그레이브스병(82.7%)
2. 무통성 갑상선염(13.3%)
3. 아급성 갑상선염(3.5%)
4. 중독성 결절(0.5%)

기타 원인

가족성 혹은 산발형 비자가면역 갑상선 기능항진증
갑상선 자극호르몬(Thyroid stimulating hormone, TSH) 수용체 유전자의 배선 돌연변이로 인해 발생
그레이브스병과 감별진단 필요

임상양상[!^3][!^4]

갑상선 중독증(Thyrotoxicosis)의 임상증상

혈청 유리 T4 또는 T3치의 상승 정도에 비례하지 않음
연령과 반비례. 고령의 환자에서는 갑상선 중독증의 증상 및 징후가 잘 나타나지 않으므로 특히 심장기능에 대한 평가가 필요한 경우가 많음
갑상선종의 크기, 갑상선종에 의한 기도폐색 증상 및 갑상선안병증의 정도는 갑상선 기능항진증의 정도 및 그 증상과 일치하지 않을 수 있음

증상	징후②
활동과다, 과민성, 발성장애 열불내성과 발한 두근거림 피로와 허약 증가된 식욕에도 감소되는 체중 설사 다뇨 희소월경①, 성욕소실	빈맥, 노인의 심방세동 떨림 갑상선종 따뜻하고 축축한 피부 근육 약화, 근위부근육병증 눈꺼풀뒤당김 여성형 유방

① 산부인과 무월경 w/u 할때 hCG, PRL과 함께 꼭 갑상선 기능검사도 시행

② 그레이브스병의 경우 특이한 안병증과 피부병증의 징후를 보인다.

그레이브스병③의 증상(Symptom Triad)

Hyperthyroidism with diffuse goiter: asymmetric, lobular, bruit 청진 or thrill 촉진
Graves’ ophthalmopathy (30-50%): 대부분 양측성 [안구돌출(exophthalmos)/lid lag/lid retraction/시신경장애/안구운동장애]
Thyroid dermopathy (5%): 오렌지 껍질, 돼지 피부와 같은 병변. localized or pretibial myxedema

③ 2, 3은 그레이브스병에 특징적인 증상이므로 만약 관찰되면 바로 그레이브스병을 의심한다.


Graves’ ophthalmopathy	Thyroid dermopathy	Thyroid acropathy

저칼륨 주기적 마비(hypokalemic periodic paralysis): 갑상선 중독증이 동반된 아시아 남성에서 호발

앞에 기술된 갑상선 중독증의 임상증상에 signs of ophthalmopathy(안검 퇴축, 안구주위 부종, 결막충혈과 안구 돌출)와 dermopathy(하지의 전면과 측면에 발생하는 pretibial myxedema)를 추가하면 그레이브스병의 징후와 증상이 됩니다.

진단[!^1][!^5]

진단 원칙

그레이브스병의 진단: 생화학적으로 갑상선 중독증이 증명되고 미만성 갑상선종이 촉지되며, 안구병증, TPO 자가항체 또는 TSH-R 자가항체 양성, 자가면역 질환의 가족력 또는 개인력이 있는 경우
이런 특징이 부족한 경우 갑상선 동위원소(^99mTc, ¹²³I, or ¹³¹I) 스캔상 미만성 고섭취율을 보이면 그레이브스병으로 진단 가능(갑상선 종대와 균일하게 분포되는 섭취 증가가 특징적)

1차 선별 검사

TSH, fT₄

2차 선별 검사

RAIU: 갑상선 중독증의 원인 감별진단 위해(Thyrotoxicosis with/without hyperthyroidism)
Anti-thyroid Ab (TSH Rc Ab): Graves' disease 진단에 도움

병력/신체검사

갑상선 기능항진증이 확진되었거나 의심되는 환자의 경우
- 자세한 병력 청취 시행
- 세밀한 신체검사 시행
  - 체중, 맥박수, 혈압, 호흡수 등의 측정
  - 갑상선의 크기, 압통 및 결절성의 유무
  - 폐, 심장, 신경근육계의 기능 평가
  - 말초 부종, 안병증의 징후, 경골전점액부종 여부

주로 시행되는 검사

갑상선 기능 항진증의 진단을 위한 검사	갑상선 기능 항진증의 병인파악을 위한 검사
갑상선 기능검사	TSH 수용체항체 방사성요오드섭취율 검사 갑상선스캔 갑상선초음파 검사

검사실 검사

갑상선 기능검사

갑상선 기능항진증이 강력하게 의심될 때에는 처음부터 혈청 유리 T4와 TSH치를 같이 측정하면 진단의 정확도를 높일 수 있음

TSH

갑상선 기능항진증이 의심될 때 선별검사로 예민도 및 특이도가 가장 높은 검사
TSH를 분비하는 뇌하수체 종양 또는 갑상선 호르몬 저항증후군의 경우를 제외하고 혈청 TSH치가 정상이면 환자는 정상 갑상선 기능이라고 볼 수 있음

T4

뇌하수체-갑상선 축이 정상인 경우 유리 T4와 TSH는 역 log-linear 관계
유리 T4치가 조금만 변하여도 TSH치는 많이 변하게 됨
갑상선 호르몬 과잉인 상태를 평가할 때 혈청 TSH 치가 더 예민

TSH 수용체 항체

갑상선 기능항진증의 원인 질환 감별에 필요한 검사
갑상선 중독증의 임상상을 보이는 경우 TSH 수용체 항체 검사를 통해 그레이브스병 진단가능
정확도: 유전자재조합 사람 TSH 수용체를 이용하는 2세대 검사법을 사용하는 경우 - 예민도(95%), 특이도(99%)

영상/핵의학 검사

TSH수용체항체 검사를 시행할 수 없는 경우 다음과 같은 검사가 유용
- ^99mTcO4 또는 ¹²³I을 이용한 갑상선섭취율 검사
- 갑상선스캔
- 초음파검사(color Doppler 검사)

초음파 검사[!^6]

유럽/일본: 갑상선 중독증의 감별진단을 위해 초음파를 이용한 color Doppler 검사를 시행하는 것이 일반적
우리나라: 초음파 검사가 갑상선 기능항진증의 감별진단을 위한 검사로 인식되어 있지는 않음

갑상선섭취율 검사

방사성요오드(I-123 또는 I-131) 혹은 ^99mTcO₄를 이용
24시간 방사성요오드섭취율은 대부분의 갑상선 기능항진증 환자에서 증가
요오드섭취량, 요오드-함유 약제 투여 등에 의해 영향을 받고, 검사도 비교적 복잡하여 최근에는 잘 사용하지 않음
방사성요오드섭취율이 현저히 감소되는 갑상선 중독증의 진단 및 그레이브스병과의 감별에는 필수적

갑상선 스캔

갑상선 기능항진증의 진단에 큰 도움이 안 됨
그러나 중독성 선종이나 중독성 다결절성 갑상선종의 진단에는 필요
그레이브스병 환자에서 결절이 만져질 경우에는 결절의 기능을 파악하기 위해 스캔이 필요

갑상선 중독증의 평가

TSH, fT4에서 TSH↓, fT4↑인 primary thyrotoxicosis라면 우선 가장 흔한 질환인 Graves’ disease를 의심

Graves’dz의 Sx. Triad가 있는지 살피고, ophthalmopathy, dermopathy로 미루어 보아 그레이브스병이 강하게 의심되면
Anti-thyroid Ab (TSI)가 있는지 확인하여 진단

감별진단

현성 갑상선 기능항진증

혈청 유리 T4와 T3치가 모두 증가되고 TSH치는 측정한계 이하로 억제됨

T3-toxicosis

유리 T4치는 정상이고, T3치만 상승되며 TSH치는 억제되어 있는 경우
원인: 갑상선 기능 항진증의 초기, 자율기능성 갑상선결절
총 T4치처럼 총 T3치도 단백 결합의 영향을 받지만, 유리 T3의 측정은 유리 T4 측정만큼 인증되어 있지 않으므로 총 T3치의 측정이 선호됨

불현성 갑상선 기능항진증

혈청 T3 또는 유리 T3, 유리 T4치는 정상이고 TSH치만 정상 범위보다 낮은 상태

Euthyroid hyperthyroxinemia①

TSH치가 정상이면서 총 T4치가 높은 경우
갑상선 기능 항진증은 아니며 대개 T4에 결합하는 단백의 농도 변화 등에 기인
원인: 갑상선 호르몬 결합단백의 유전적 변이; 임신; 여성호르몬제 투여; 간염; 다양한 약물; T4에서 T3로의 전환이 억제되는 상황[다량의 propranolol 투여, 급성 정신병, 높은 고도(altitude)]
TSH치가 정상인 것이 확인되면 더 이상의 검사는 필요하지 않음

① TSH 정상, T4 상승, “euthyroid hyperthyroxinemia”는 아닌 경우 TSH에 의한 갑상선 기능항진증 가능성 고려(TSH 분비 뇌하수체 종양, 갑상선 호르몬 저항증후군)

TSH-Secreting pituitary tumor

TSH↑↑

Subacute granulomatous thyroiditis (Painful)

RAIU↓↓, ESR↑, tender goiter

Subacute lymphocytic thyroiditis (Painless)

RAIU↓↓, ESR ↔, nontender goiter

Hashimoto’s thyroiditis(초기)

TSH↑, RAIU↑, scan에서 irregular uptake

갑상선샘 기능항진증의 감별진단

질환	검사결과
질환	갑상선 기능검사	24hr radioiodine uptake/pattern	추가검사
Grave’s disease	T4/T3↑(대개 T4보다 T3가 더욱 상승)	↑uptake with homogenous symmetric distribution	↑TSI or thyrotropin receptor antibodies
Painless thyroiditis	T4/T3↑(대개 T3와 T4가 비슷하게 상승)	Low uptake	Thyroid peroxidase antibodies: 대개(+)
Painful subacute thyroiditis	T4/T3↑(대개 T3와 T4가 비슷하게 상승)	Low uptake	Thyroid related antibodies: 대개(-)
Toxic multinodular goiter	T3↑ T4: low, normal, or high	↑uptake with patchy Distribution	Thyroid-related antibodies: 대개(-)
Solitary hyperfunctioning nodule	T3↑ T4: low, normal, or high	↑uptake with focal uptake in nodule and suppression in surrounding gland	Thyroid-related antibodies: 대개(-)
Iodine-induced hyperthyroidism	T3↑ T4: low, normal, or high	Variable, depending on dose & form of iodine (and time required for excretion) any underlying thyroid disease	Usually in the setting of an underlying multinodular goiter or in geographic areas of iodine deficiency
Exogenous Ingestion of thyroid hormone	섭취한 갑상선 호르몬의 성상 반영 대개 T4가 주로 상승	Low uptake	thyroglobulin: 대개 low

참고자료

Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 2016;26(10):1343–421.
Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011;21(6):593–646.
대한내분비학회. 내분비대사학. 2nd ed. 2011.
Brent GA. Clinical practice. Graves’ disease. N Engl J Med 2008;358(24):2594–605.
Yi KH, Moon JH, Kim I-J, et al. The Diagnosis and Management of Hyperthyroidism Consensus - Report of the Korean Thyroid Association. Journal of Korean Thyroid Association 2013;6(1):1.
Bogazzi F, Vitti P. Could improved ultrasound and power Doppler replace thyroidal radioiodine uptake to assess thyroid disease? Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008;4(2):70–1.

갑상선 기능항진증(Hyperthyroidism)

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