개요

염증 장질환(Inflammatory bowel disease)이란?[!^1]

장관에 만성 염증을 일으키는 원인 미상의 질환을 말하며, 크론병과 궤양대장염이 대표적인 질환들이다.

비교적 이른 나이에 발병하여 오랜 기간 악화와 호전을 반복하는 장기경과를 밟기 때문에 환자의 삶의 질을 저하시키고 합병증으로 인해 수술이 필요한 경우도 적지 않다.

역학

	궤양성 대장염	크론병
발병연령	20-40 & 70-90	20-40 & 70-80
흡연	질병 예방 가능성	질병 유발 가능성
경구 피임약	위험도 증가 없음	교차비 1.4
충수 절제술	예방 효과	예방효과 없음
일란성 쌍생아	6-18% 일치	38-58% 일치
이란성 쌍생아	0-2% 일치	4% 일치
생애 1년내 항생제 사용	소아 IBD 발병 위험도 2.9배↑

병태생리

정상적인 경우 숙주에서는 다음 3가지 요인 사이의 항상성이 유지되고 있다.
1. 정상 장내 미생물총(microbiota)
2. 장 상피세포(intestinal epithelial cells, IECs) 방어기능
3. 조직 내 면역기능(세포)
현재까지의 연구결과로는 유전적으로 취약한 환자에서 3가지 주요 숙주요인(① 정상 장내 미생물 ① 장 상피세포 방어 기능 ① 조직 내 면역기능)이 특정 환경 요인(흡연, 항생제, 장내병원체)과 함께 작용하여 만성적인 점막 면역반응의 이상을 초래하는 것으로 설명되고 있다.

임상양상 및 합병증[!^2]

염증성 장질환은 장관을 침범하는 만성 질환으로서 장관뿐만 아니라 다양한 장외 증상도 함께 동반한다[!^3].

주요 증상

	궤양성 대장염	크론병
직장출혈	매우 흔함(90%) 대개는 경도의 출혈 대량출혈(3%)	흔하지 않음, 대개 잠혈반응만 양성 대량출혈은 매우 드묾
설사	조기 발현, 소량의 빈번한 설사	설사는 비교적 가볍거나 없음
복통	배변 직전의 긴박감	장선통, 식후에 심함
발열	합병증 없을 때는 드묾	30-50%
복부 종괴	드묾	흔함, 특히 우하복부 종괴

궤양 대장염	↔︎	크론병
혈변, 설사, 대변절박증		복통, 설사, 체중 감소

장외 임상양상(Extraintestinal manifestation)[!^4]

영양/대사 합병증

체중감소, 전해질 이상, Hypoalbuminemia, Anemia(IDA)
CD에서 Ileal disease로 인한 흡수장애

근골격계(m/c)[!^5]

Peripheral arthritis (20%, Crohn’s disease에서 흔함)
Ankylosing spondylitis (10%, Crohn’s disease에서 흔함)
Sacroiliitis, Hypertrophic osteoarthropahty
Osteoarthropathy & 골밀도의 감소: Disease acitivity에 따라 골절 위험도 증가

간담도계[!^6]

Abnormal LFT, Hepatosteatosis, Cirrhosis
Gallstone (Crohn’s disease에 더 흔하며, ileal region 병변 시에 10~35% 발생)
PSC(Primary sclerosing cholangitis) → Colon cancer의 발생 가능성 증가 요인)

피부[!^7]

Erythema nodosum
Pyoderma gangrenosum
Psoriasis

눈[!^8]

Uveitis, conjunctivitis, episcleritis

심폐

Deep vein thrombosis, Pulmonary embolism, Cerebrovascular accident(CVA)

신장요로[!^3]

신장 결석증(m/c)
신장 실질 병변: 간질 신장염, 사구체 신염, 아밀로이드증 등

합병증: 궤양성 대장염

독성 거대결장(toxic megacolon)

정의

중증 병증을 보이는 환자 중 우측 또는 횡행 결장의 지름이 6cm 이상이고 팽기(haustration) 소실이 있는 경우

증상

갑작스러운 발열, 심한 복통, 설사, 탈수, 의식저하가 발생

유발인자

Hypomotility agents
Hypokalemia
Bowel preparation
Severe Ulcerative colitis
치료제의 불규칙한 사용
CMV infection, 기타 세균감염(Shigella, Salmonella, Clostridium)

진단

염증성 대장 병변의 경과 중 패혈증, 탈수, 빈맥, 발열, 빈혈, 복부 팽만 및 통증, 확장된 대장 및 장마비 등이 관찰되면 의심해야 한다.
Radiologic finding +Clinical symptom! → Colonic dilatation (6cm 이상), Haustra 소실, wall에 air shadowing

치료

Medical emergency!! → Intensive medical therapy:
NPO①, IV fluid, Electrolyte, 광범위 항생제 + IV Steroid
→ 72시간 내에 호전이 없는 경우(확장된 대장 음영, 장운동 마비나 독성 증상이 소실되지 않는 경우) 장천공, 대량출혈, 복막염, 농양형성 등의 합병증이 오기 쉬우므로 대장 전체를 절제해야 한다.

① 특히 opioid나 항콜린제 투여는 병을 악화시킬 수 있으므로 절대 금한다.

기타 합병증

천공
협착
대량출혈

합병증: 크론병

크론병의 자연경과

누공/농양

갚은 궤양과 전층성 열창(fissure) 등에 의해 누공 및 농양이 흔히 나타난다.

장폐쇄

장폐쇄는 크론병의 흔한 합병증으로서 수술의 가장 흔한 적응증 중 하나이다.
장폐쇄의 원인: 활동성 염증 및 부종, 반흔성 변화, 유착 또는 농양 등에 의한 외인성 압박 등

대장암

궤양성 대장염 환자에 비해서는 대장암 발생의 위험도가 낮다①.

① 점막 병변의 범위가 작기 때문으로 생각된다.

염증성 장질환에서의 암(대장암) 발생

	궤양성 대장염	크론병
위험인자	이환기간(Duration)이 긴 경우① 침범부위가 광범위한 경우 대장암의 가족력이 있는 경우 Primary sclerosing cholangitis Colon stricture가 있는 경우 . Post-inflammatory pseudopolyp이 존재하는 경우	이환기간(Duration)이 긴 경우 침범부위가 광범위한 경우 대장암의 가족력이 있는 경우 Primary sclerosing cholangitis Colon stricture가 있는 경우 bypassed colon segement가 존재하는 경우
Surveillance	발병 8~10년 이후부터 시작 Pan-colitis: 8~10년 이후 Lt-sided colitis: 12~15년 이후 1~2년 마다 Colonoscopy & multiple Bx 시행	UC와 동일한 원칙 적용

① Duration과 Disease extent에 따른 Colon cancer 발생 위험: 8~10년 후 0.5~1.0%, 20년 이후 2.5%, 30년이후 7.6%

진단: 개요

염증장질환의 진단에 있어 최적표준이 되는 검사법은 없다. 따라서 환자의 증상과 신체검사, 혈액검사, 대변검사, 영상 및 내시경검사, 그리고 조직검사 등을 종합하여 판단함으로써 진단을 내리게 된다[!^1].

궤양대장염의 진단

수주 이상 지속되는 혈변, 설사, 대변절박증 등을 주 증상으로 시행한 내시경검사에서 직장을 침범하면서 정상 부위와 경계를 명확하게 구분할 수 있는 연속적이고 대칭적인 염증 소견이 관찰되면 궤양대장염을 의심할 수 있다.
내시경을 하면서 직장을 포함하여 2분절 이상에서 2개 이상의 조직검사를 시행할 것이 권장되며, 궤양대장염의 전형적인 조직검사 소견이 관찰된다면 진단을 내릴 수 있다.
전형적인 조직검사 소견: 만성 염증에 의한 광범위한 점막 또는 음와의 구조 변형, 음와 기저부의 형질세포증가증, 그리고 점막고유판 내 다량의 미만 세포 증가 등
감염 설사의 감별을 위해 Clostridioides difficile 독소검사를 포함하는 미생물검사가 권장된다.
최근에 여행한 경력(특히, 외국)이 있는 경우에는 기생충 등에 대한 추가 대변검사가 필요하다.
내시경 기기나 시술자가 없는 경우, 혹은 대장 협착 등으로 인해 내시경검사가 불가능한 경우를 제외하고는 궤양대장염 진단을 위해 영상검사는 권장되지 않는다.

크론병의 진단

크론병 환자에서 가장 흔한 증상은 복통, 체중감소 및 설사이다. 따라서 체중감소를 동반하는 6주 이상의 설사 및 복통이 있다면 크론병을 고려해야 하며, 특히 젊은 연령층에서는 더욱 주의 깊게 원인을 찾아봐야 한다.
이때 항문주위 병변에 대한 병력 청취가 매우 중요하다.
염증장질환연구를 위한 국제기구(International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Disease)에서 크론병 조기진단을 위해 개발한 Red Flags Index
- 8개 항목: 치유되지 않는 복잡치루 혹은 농양, 복통, 체중감소, 야간설사, 미열, 1급 친척 중 염증장질환 환자 유무 등
- 각 항목의 점수의 합이 8점 이상인 경우 민감도 및 특이도 각각 0.94로 크론병 진단을 예측할 수 있었는데, 그 중 치루나 농양 같은 항문 주위 병변의 점수가 5점으로 가장 컸다.
- 이 Red Flags Index에 의하면 젊은 연령층에서 수술 후 잘 치유되지 않는 치루와 함께 3개월 이상의 복통이나 체중감소가 있는 경우 임상적으로 크론병을 강력하게 의심할 수 있다.

크론병의 특징적인 대장내시경 소견: 종주궤양(longitudinal ulcer), 조약돌 점막 모양(cobblestone mucosal appearance) 또는 종주로 배열된 아프타궤양(aphthous ulcer)이 비연속적으로 나타나는 소견
특징적인 조직검사소견: 비건락 육아종(noncaseating granuloma) - 질병특이적이지 않고 민감한 소견은 아니다.
소장침범 여부를 평가하기 위해 소장조영술, 컴퓨터단층촬영 또는 자기공명영상 등 영상검사가 필요하며, 상부위장관 증상이 있는 경우엔 상부위장관내시경이 권유된다.

크론병과 장결핵의 감별진단

우리나라처럼 결핵의 유병률이 높은 국가에서는 크론병과 장결핵의 감별진단이 임상적으로 중요하다.
크론병과 장결핵의 정확한 감별진단을 위해선 각 질환의 특징적인 내시경, 혈액검사, 영상검사 소견을 숙지하고 종합하여 판단을 해야 한다.
크론병과 장결핵의 감별진단을 위한 대장내시경 소견을 분석한 연구: 어느 질환에 특징적인 내시경 소견이 더 많은지에 따라 87.5%의 환자에서 정확한 진단이 가능[!^9].

크론병의 특징적인 4가지 내시경 소견	vs.	장결핵의 특징적인 4가지 내시경 소견
직장침범, 종주 궤양, 아프타궤양, 조약돌 점막 모양		3분절 이하 침범, 열린 회맹판, 횡행 궤양, 반흔/거짓폴립

새로운 예측모델[!^10]
- 내시경 소견에 혈액검사(anti-Saccharomyces cerevisiae antibody, QuantiFERON-TB Gold test)와 영상소견(전형적인 폐결핵 소견, 근위부 소장침범)을 더한 예측모델
- 각 항목 점수의 합에 따른 크론병의 예측도는 -2점인 경우 0.3%, 0점인 경우 90.4%, 2점인 경우엔 100%였다.

진단: 진단 검사

대장 조영술(Barium enema)

장점: Stricture, fistula, 장관 단축 등의 평가에 유용하다
단점: 초기 진단에는 위음성 판정이 많고 병변의 범위를 실제보다 좁게 평가할 수 있다

Ulcerative colitis①	Crohn’s disease
Fine mucosal granularity, superficial ulcer, mucosal stippling, Haustra fold 소실, continuous lesion, Lead pipe appearance	cobble stone appearance, skip lesion, longitudinal ulcer, stricture, fistula string sign(내강이 길게 가늘어진 부분)

① Acute attack 시에는 이용하지 않는다.

내시경(Sigmoidoscopy or colonoscopy)

Ulcerative colitis

Severe UC에서는 perforation 가능성이 있으므로 금기
초기: 점막의 염증과 부종 → 점막 혈관 불분명 or 소실
점막 변화: 발적, 과립상, 점액농성 삼출물
점막의 취약성(Friability): 약한 자극 또는 자연적으로 출혈이 발생할 수 있음
궤양: 미세 궤양, 표층에 국한, 주위의 점막 발적, 취약성이 현저함

Crohn’s disease

Skip lesion, 비대칭적, 소장 침범도 가능
궤양: 초기에는 Aphthous ulcer → 크고 깊은 궤양으로 진행하며, 서로 합쳐져서 다양한 모양을 나타내고 장의 장축과 평행하는 Longitudinal ulcer를 보임.
- 종주 궤양이란? 단순히 길쭉한 모양의 궤양이 아니라 4-5 cm 이상 길이의 궤양을 말한다.

Cobble stone appearance: CD의 특이적인 내시경 소견
Stricture & fistula가 흔하다.
Non-caseating granuloma 관찰(Biopsy)

내시경 소견

	궤양 대장염	크론병
위장관 침범 부위	특히 결장(colon)	위장관 전체 침범 가능
회장(ileum)	침범x(backwash ileitis 제외)	종종 침범
결장(colon)	좌측>우측	우측>좌측
직장(rectum)	흔히 침범	전형적인 경우 침범x
위장관 침범분포	미만성(연속성)	분절성(비연속성)
궤양	얕은 궤양	아프타 궤양, confluent deep linear ulcers
염증 폴립	흔함	드묾
피부병변	(-)	(+)
Cobblestone 패턴	(-)	(+)
Deep fissures	(-)(fulminant colitis 제외)	(+)
Fistulae	(-)(fulminant colitis 제외)	(+)
점막위축	현저하다.	경미하다.
장벽비후	정상	비후증가
Fat wrapping	(-)	(+)
Strictures	드묾	존재

Virchows Arch. 2014 May;464(5):511-27.

내시경 감별진단: CD vs. UC

CD	vs	UC
Intestinal tuberculosis Behcet’s colitis		Infectious colitis ischemic colitis

내시경 감별진단: CD vs. intestinal Tb

CD	vs.	intestinal Tb
종주 궤양 조약돌 점막 모양 아프타 궤양 항문직장 병변		횡행 궤양 열려있는 회맹판 가성 용종 및 궤양 반흔 4분절 이하의 침범

주요 염증성 장질환의 내시경 소견

Ulcerative colitis

marked erythema,loss of vascular marking, erosions

ulcers

Luminal narrowing with pseudopolyps

Crohn’s disease

Longitudinal ulcers

cobblestone appearance

aphthous ulcers showing longitudinal array

intestinal tuberculosis

Transverse ulcers

A patulous ileocecal valve

pseudopolyps

intestinal Behcet’s disease

A large, round, deep, and discrete ulcer in the terminal ileum

CT/MRI

CD에서 MDCT를 이용하여 초기 평가 및 합병증 발견에 유용

진단: 감별진단

Intermediate colitis

IBD로 진단은 되나 UC/CD 구별이 되지 않는 질환이며, Biopsy를 이용해서 R/O한다.
치료는 UC/CD와 비슷하게 내과적 치료 시행

Infectious colitis

다양한 원인균들에 의해서 발생 가능 → Mycobacterial, bacterial, viral, fungal, parasitic..

Non-infectious colitis

Appendicitis, ischemic bowel disease: Acute CD와 감별
Irritable bowel syndrome
Diverticulitis
Radiation colitis
Hemorrhoid, vasculitis..
Neoplasm
Drug
Behcet’s disease

참고자료

Lee KM. Epidemiology and diagnosis of inflammatory bowel diseases. J Korean Med Assoc 2021 September; 64(9):579-587
해리슨내과학 21/e(2022). 326장
Kim YN, Jung YS. Renal and Urinary Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Korean J Gastroenterol 2019;73:260-268
Vavricka SR, Brun L, Ballabeni P, et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol 2011;106(1):110–9.
Kim YS, LeeJ. Musculoskeletal Manifestation in Inflammatory Bowel Disease. Korean J Gastroenterol 2019;73:276-284
Seo KI, Kang SB. Hepatobiliary Manifestation of Inflammatory Bowel Disease. Korean J Gastroenterol 2019;73:248-259
Suh HY et al. Dermatologic Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. Korean J Gastroenterol 2019;73:285-293
Lee DH et al. Ophthalmologic Manifestation of Inflammatory Bowel Disease: A Review. Korean J Gastroenterol 2019;73:269-275
Lee YJ, Yang S-K, Byeon J-S, et al. Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn’s disease. Endoscopy 2006;38(6):592–7.
Bae JH, Park SH, Ye BD, Kim SO, Cho YK, Youn EJ, Lee HS, Hwang SW, Yang DH, Kim KJ, Byeon JS, Myung SJ, Yang SK. Development and validation of a novel prediction model for differential diagnosis between Crohn's disease and intestinal tuberculosis. Inflamm Bowel Dis 2017;23:1614-1623.

염증 장질환(Inflammatory bowel disease)

염증 장질환(Inflammatory bowel disease): 개요 및 진단

염증 장질환(Inflammatory bowel disease): 치료

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