2012년 가이드라인[!^1]에 이어 2020년 개정안[!^2]이 발표된 바 있다.

2020년 가이드라인을 토대로 기술하고자 한다.

위식도 역류 질환: 개요

정의

위식도 역류 질환이란?

1999년 Genval 워크숍 보고(범세계적인 인식) → 이 후 큰 변화없음(2005년 Motreal International Consensus 정의)[!^3]
Montreal 정의: 위내용물이 식도 내로 역류하여 일상생활에 지장을 주는 증상을 발생시키거나 합병증을 유발한 경우

이후 여러 지침에서 Montreal 합의와 유사하게 정의를 내리고 있습니다.

2020년 국내 임상진료지침

위식도 역류 질환은 위 내용물이 식도나 구강으로 역류하여 불편한 증상이나 합병증을 유발하

는 질환이다.

2022년 국내 지침에서는 위식도 역류 질환의 정의로 2006년 몬트리올 합의의 정의[!^3]를 채택하였다.

위식도 역류 질환의 몬트리올 정의[!^4][!^3][!^5]

의사를 찾기까지는 수년의 세월이 걸리며 증상의 호전과 악화가 반복되면서 자연적으로는 좋아지지 않는 만성 경과를 보임
임상양상: 위식도 역류 질환의 임상증상은 식도 증상 및 식도 외 증상으로 나누어 볼 수 있음

위식도역류질환과 연관된 용어의 정의[!^2][!^6]

용어	정의
비미란성 역류 질환	내시경 검사에서 식도 점막 손상이 관찰되지 않지만, 24시간 보행성 식도 산도-임피던스 검사에서 비정상적으로 증가된 위식도역류를 보이면서 불편한 역류 증상이 있는 경우
역류 과민성	병적으로 증가된 위식도 역류는 없으나 생리적 역류로 인해 가슴쓰림이나 흉통이 발생하는 경우
기능성 가슴쓰림	흉골 뒤쪽으로 타는 듯한 불편감이나 통증이 있으나 위식도 역류 질환이 없고 위산분비억제제에도 증상이 완화되지 않는 경우
불응성 위식도 역류 질환	표준 용량의 위산분비억제제를 8주 이상 투여하였음에도 증상이 지속되는 경우

병태생리

[참조] 위식도역류질환(GERD)의 병태생리 - Metamedic

위식도 역류 질환: 임상양상[!^7][!^8][!^9][!^10]

임상양상: 식도 증상 및 징후

전형적인 식도 증상 및 징후

전형적인 식도 증상: 흉부작열감(heartburn), 역류 증상(regurgitation)
전형적인 증상의 빈도 및 강도는 식도점막손상의 정도와는 일치하지 않는다.
- 환자마다 식도 점막의 감수성이 다르기 때문

흉부작열감

1. 양상

일반적으로 식후 30분에서 2시간에 나타나 10분 이상 지속된다. 한 번에 수 시간씩 지속되지는 않는다.
* 흉골 뒤쪽 가슴이 타는 듯한 증상으로 검상돌기에서 목으로 전파된다.
* 유발인자: 과식, 특정한 음식(맵고 지방을 많이 포함한 음식, 초콜릿, 술) 섭취 후
* 악화인자: 눕거나 앞으로 구부리는 경우
* 완화인자: 제산제나 우유를 마신 경우

2. 기전

미란 식도염이 있는 경우: 역류된 위내용물이 손상된 식도 점막에 접촉하면서 점막의 통각수용체(nociceptor)를 자극
* 비미란 식도염의 경우: 내장 과민성(esophageal visceral hypersensitivity), 식도 수축의 지속(sustained esophageal contraction), 비정상적 조직 저항성(abnormal tissue resistance)

>※ 환자들이 흉부작열감을 표현하는 언어: 가슴앓이, 가슴쓰림

역류 증상

위액이나 위내용물이 식도로 역류하는 현상
내용물에 따라 짠맛, 신맛 또는 쓴맛을 호소한다.
대개 다량의 음식을 먹은 뒤 또는 누운 자세에서 많이 일어난다.
되새김(rumination): 식후 수분에서 한 시간 사이에 복근의 수축이나 위 원위부의 운동 이상에 기인되는 현상

비전형적인 식도 증상 및 징후: 흉부작열감과 역류 증상 이외의 식도 증상

비심인성 흉통(noncardiac chest pain)

협심증과 유사한 흉골하 통증이 반복되지만, 심장에 기인한 경우가 아닌 경우
비심인성 흉통을 유발할 수 있는 여러 가지 원인 질환 중 위식도역류질환이 가장 흔함

임상양상: 식도 외 증상

위식도역류질환의 식도 외 증상

이비인후과 증상	폐(호흡기) 증상	기타 증상
쉰소리 Globus 후두염 비부비동염 중이염 성대 육아종(Vocal granuloma) 성대폴립 성문하협착증(Subglottic stenosis) 후두암	만성기침 천식 흡인폐렴 기관지확장증 특발폐섬유증	치아침식증(Dental erosion) 입냄새 수면무호흡

위식도 역류 질환: 진단

2020년 Seoul consensus 권고안[!^2][!^3]

	권고안	권고 강도	근거 수준
진단 설문지	위식도 역류 질환에서 진단 설문지는 위식도 역류 질환을 진단하는 데 유용하다.	낮음	약함
양성자펌프억제제 검사	전형적인 위식도 역류 질환 증상이 있는 환자에서 진단을 위해 표준 용량의 양성자펌프억제제를 2주간 사용하는 검사는 위식도 역류 질환 진단에 민감하고 실용적인 방법이다.	중등도	강함
상부위장관 내시경	위식도 역류 질환을 진단하고 다른 기질적 질병을 배제하기 위해 상부위장관 내시경 및 조직생검을 권고할 수 있다.	매우 낮음	강함
바렛식도에 대한 상부위장관 내시경 추적 검사	장분절 바렛식도는 상부위장관 내시경 추적 검사를 시행한다.	매우 낮음	강함
24시간 보행성 식도산도-임피던스 검사	24시간 보행성 식도산도-임피던스 검사는 양성자펌프억제제 치료에 반응하지 않는 위식도 역류 증상의 감별 진단에 유용하다. 항역류 수술 전 위식도 역류 질환의 진단을 위해서도 24시간 보행성 식도산도 임피던스 검사가 필요하다.	매우 낮음	높음
식도산노출시간	24시간 보행성 식도산도-임피던스 검사에서 식도산노출시간 ≥ 4%는 아시아 성인에서 병적인 산역류로 판단할 수 있다.	중등도	약함
식도내압검사	식도내압검사는 식도의 연동 기능을 평가하고 다른 식도운동질환을 감별하는 데 유용하며, 특히 항역류 수술 전에는 식도내압검사를 시행할 것을 권고한다.	낮음	높음
임피던스 검사 지표	원위부 식도의 기저 임피던스 값과 역류 후 삼킴유발 연동파 지수 등의 임피던스 검사 지표는 위식도 역류 질환의 진단에 도움을 줄 수 있다.	낮음	약함

병력

전형적 증상 확인을 포함한 병력 청취는 위식도 역류질환 진단에 있어 가장 중요합니다.

2013년 미국 지침/2017년 WGO 임상진료지침: 가슴 쓰림 및 위산 역류의 전형적 증상이 있는 경우 위식도 역류 질환 추정진단 가능

cf. Lyon 합의

내시경과 pH 모니터링을 이용하여 위식도 역류 질환의 객관적 증거를 기준으로 진단하는 것과 비교할 때, 전문가의 병력 청취만으로 위식도 역류 질환을 진단하는 것이 민감도, 특이도가 각각 70%, 67%에 불과함을 명시
위식도 역류 질환의 진단은 병력 청취에만 의존할 것이 아니라 필요한 경우 내시경이나 식도산도 검사 등 객관적 검사를 고려해야 한다고 기술

프로톤펌프억제제 검사(PPI test)

2012년 국내 지침	2022년 국내 지침
프로톤펌프억제제 시험 투여는 위식도 역류 질환의 진단에 사용될 수 있다고 권고	전형적인 위식도 역류 질환 증상이 있는 환자에서 진단을 위해 표준 용량의 양성자펌프억제제를 2주간 사용하는 검사는 위식도 역류 질환 진단에 민감하고 실용적인 방법이다.

상부위장관 내시경

위식도 역류 질환이 의심되는 환자에서 내시경 검사는 가장 중요한 진단 검사 방법
국내에서 위식도 역류 질환 의심증세로 내원한 환자에서 가장 먼저 고려해야 할 점의 하나는 내시경 검사의 필요성을 정하는 것[!^1]
전형적인 증상의 빈도 및 강도는 식도점막손상의 정도와는 일치하지 않는다[^4].
- 환자마다 식도 점막의 감수성이 다르기 때문
- 식도 점막의 감수성이 증가하는 경우[^5]: 젊은 연령, 여자, 스트레스 등
- 식도 점막의 감수성이 감소하는 경우[^5]: 바렛 식도

일반적으로 내시경 검사를 먼저 시행하여야 하는 경우[!^11]

경고증상/징후가 존재하는 경우: 삼킴곤란, 연하통, 구토, 체중감소, 출혈, 복부 종괴, 빈혈 등
비전형적 증상이 의심되는 환자에서 증상기반 진단이 어려운 경우
첫 치료에 반응하지 않은 경우
수술 전 정확한 평가가 필요한 경우
환자나 의사들에게 확신이 필요한 경우

※ 바렛식도를 진단하고 치료할 필요가 있는 경우 등에도 내시경 검사가 유용

우리나라의 경우[!^11]
1. 환자의 증상에 기반하여 위식도 역류 질환을 진단하기가 상대적으로 어려움
2. 소화성 궤양이나 위암 등 기질적 질환이 흔함
3. 내시경 검사를 쉽게 시행 가능
위식도역류질환이 의심되면 내시경 검사를 시행하는 것을 원칙으로 하고 소수의 예외를 두는 것이 바람직

※ reflux esophagitis(RE)의 내시경 분류: Los Angeles (LA) 분류

1994년 세계소화기병학회에서 제안된 내시경적 분류로 가장 널리 이용되고 있는 분류체계
미란과 궤양을 모두 포함하는 개념인 점막결손의 길이와 원주방향의 크기를 기준으로 분류
흉골 뒤쪽 가슴이 타는 듯한 증상으로 검상돌기에서 목으로 전파된다.
유발인자: 과식, 특정한 음식(맵고 지방을 많이 포함한 음식, 초콜릿, 술) 섭취 후
악화인자: 눕거나 앞으로 구부리는 경우
완화인자: 제산제나 우유를 마신 경우

Los Angeles Classification of Endoscopic Grades of Esophagitis

Grade	Endoscopic Description
A	One or more mucosal break <5 mm that does not extend between the tops of two mucosal folds
B	One or more mucosal break ≥5 mm that does not extend between the tops of two mucosal folds
C	One or more mucosal break that is continuous between the tops of two or more mucosal folds but that involves <75% of the circumference
D	One or more mucosal break that involves ≥75% of the esophageal circumference

24시간 보행성 식도산도-임피던스 검사

24시간 보행성 식도산도-임피던스 검사는 위산분비억제제 치료에 반응하지 않거나 항역류 수술을 계획하는 경우 비정상적인 위산 역류 유무 및 역류와 증상과의 상관관계를 평가하는 데 유용하다[!^2][!^6]. 아울러 비미란성 역류질환, 역류 과민성 또는 기능성 가슴쓰림을 감별하는 데 유용하다.
Lyon 합의가 발표되기 1년 전, 같은 그룹에서 발표한 전문가 합의문에 따르면, 식도산도 검사를 시행해야 하는 적응증으로 다음을 제시[!^12]
1. 프로톤펌프억제제 투약에도 불구하고 전형적 증상(가슴쓰림, 위산역류)이 지속되는 경우
2. 비전형적 증상(흉통, 기침, 후두 증상)인 경우
3. 침습적 항역류 시술 혹은 수술 전 비정상 역류를 확인하고자 하는 경우
4. 기능성 가슴쓰림(functional heartburn)이나 역류 과민성(reflux hypersensitivity)을 진단하고자 하는 경우
5. supragastric belching이나 rumination syndrome을 진단하고자 하는 경우
종류: 보행성식도산도검사, 임피던스 산도검사
비미란 식도염의 경우: 내장 과민성(esophageal visceral hypersensitivity), 식도 수축의 지속(sustained esophageal contraction), 비정상적 조직 저항성(abnormal tissue resistance)

식도내압검사(Esophageal manometry)

선형으로 배열된 카테터의 압력 센서를 통해 식도 및 LES 압력 세기를 측정하는 검사법
고해상도 식도내압검사(High-resolution manometry, HRM): 고식적 식도내압검사에 비해 전체 식도의 압력을 한번에 가시화할 수 있고 식도조임근도 쉽게 확인할 수 있어 더 많은 정보에 대한 용이한 해석 가능

프로톤펌프억제제 시험 투여에 반응하지 않는 환자에서의 진단 전략[!^12]

전형적 증상 여부 확인, 프로톤펌프억제제 시험 투여, 내시경 검사 및 식도산도 검사를 시행하는 과정
PPI 투여에 반응이 있는 경우 → GERD로 진단하고 PPI 치료 지속 가능
PPI 투여에 반응하지 않는 경우 → 내시경 검사 시행
1. 내시경 검사에서 식도미란이나 바렛식도 등 GERD의 증거가 있는 경우 → GERD가 진단된 상태이므로 PPI 복용을 유지하면서 식도산도 검사 시행
  1. 산역류가 있는 경우: 현재 투약 중인 PPI의 효과가 충분하지 않은 경우이므로 복약 순응도 및 복약 방법 확인, 용량 증량 혹은 다른 종류의 PPI로 교체 등 여러 치료 전략을 고려
  2. 산역류가 없는 경우: PPI로 산역류가 잘 조절되고 있음을 의미하고, 그럼에도 불구하고 지속되는 증상은 기능 질환의 중첩(overlap functional disease)으로 설명 가능
2. 내시경 검사에서 GERD의 증거가 없는 경우 → PPI 복용을 1주 이상 중단한 상태에서 식도산도 검사 시행
  1. 약한 산역류나 생리적인 산역류에 증상을 보이는 경우: 식도 과민
  2. 산역류가 없음에도 증상이 유발되는 경우: GERD가 아닌 다른 질환 고려 - 기능성 가슴 쓰림, 호산구 식도염, 정신과 질환 등
    cf. 식도 과민은 이질통(allodynia), 통각과민성(hyperalgesia)과 연관된 것으로 추정. 식도 과민이나 기능성 가슴 쓰림은 식도 점막의 투과도가 증가되어 있을 때 침이나 위액이 증상을 촉발시키기 때문에 발생한다는 가설도 있으나 아직 병인이 확실히 밝혀져 있지는 않음
  3. 식도산도검사에서 산역류가 있는 경우: GERD로 진단하고 PPI 치료 다시 시행 → 여전히 치료에 반응이 없으면 PPI를 유지한 상태에서 식도산도 검사 재시행 가능

참고자료

Jung HK, Hong SJ, Jo YJ, et al. Updated G uidelines 2012 for Gastroesophageal Reflux Disease. Korean J Gastroenterol 2012;60:195-218
Jung HK. 2020 Seoul Consensus on the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Korean J Med 2022;97:70-92
Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
이봉은, 김광하. 위식도역류질환의 진단: 식도 및 식도 외 증상들. 대한내과학회지 2010;78(2):145–54.
Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008;135(4):1392–1413, 1413.e1–5.
Jung HK et al. 2020 Seoul Consensus on the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Korean J Med 2022;97:70-92
Lee BE, Kim GH. Diagnosis of gastroesophageal reflux disease: Esophageal and extraesophageal manifestations. Korean J Med 78:145-154, 2010
Johnson DA, Fennerty MB. Heartburn secerity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 126:660-664, 2004
Barlow WJ, Orlando RC. The pathogenesis of heartburn in nonerosive reflux disease: a unifying hypothesis. Gastroenterology 128:771-778, 2005
Nam SJ et al. Extraesophageal Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease. Korean J Med 2016;91:257-263
이준행. 위식도역류질환의 내과적 치료:초기치료와 유지요법을 어떻게 할 것인가. 대한소화기학회지 2010;55(ssppl 4):26–30.
Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, et al. Expert consensus document: advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;14:665-676.

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