진단

임상양상

거의 대부분 증상이 없고 검진 중 우연히 발견됨
간헐적 통증, 육안적 혈뇨, 촉진가능한 종괴, 요로페색 등의 증상이 나타날 수 있음

영상검사[!^1]

1. Renal ultrasonography

초음파 검사는 형태학적인 특성에 대한 민감도가 높아 단순 신장 낭종의 진단에 유용하지만 출혈성 낭종 및 내부에 잔해를 보이는 낭종, 많은 격막을 갖는 복잡 낭종(complicated or complex cyst)의 경우에는 진단이 어려울 수 있다.
simple cyst의 양상 ①둥근 모양 ② 내부 에크 없음 (투과 좋음) ③ 분명한 경계 ④후방음영 증가

2. CT

CT를 통해 단순 신 낭종과 complicated Cyst 를 구별
simple cyst: 벽이 얇은 저음영(HU 20이하), 조영증강/석회화 없음

3. Bosniak 분류 (Version 2019 기준)

신장 낭종의 악성 위험도를 예측하고 관리 방침을 결정하는 데 가장 중요한 기준
주로 조영 증강 CT 소견을 기반으로 하지만, MRI에도 적용 가능

1986년에 소개된 분류법으로 내부 성분의 감쇄, 석회화, 두꺼운 낭종 벽과 격막, 고형 결절의 유무와 같은 형태학적 CT 영상 소견을 바탕으로 낭성 신장 종괴를 I, II, IIF, III 및 IV의 5개 그룹으로 분류하고 등급이 높아질수록 악성의 가능성이 높다

Bosniak Classes and Management for Cystic Renal Masses

Class	Description	Management
I	Benign simple cyst with a hairline thin wall without septa, calcification, or solid component Homogeneous water attenuation density (0–20 Hounsfield unit) without enhancement	No follow-up
II	Benign minimally complicated cyst that may contain a few hairline thin septa (“perceived” but not measurable enhancement). Fine calcification or a segment of slightly thickened calcification may be present in the wall or septa; well-marginated nonenhancing homogeneous, hyperdense mass < 3 cm	No follow-up
IIF	Usually benign cystic mass with multiple hairline thin septa or minimal smooth thickening of the wall or septa. Wall or septa may contain thick and nodular calcification and may have “perceived” but not measurable enhancement or a well-marginated intrarenal nonenhancing cystic mass ≥ 3 cm with density above simple fluid	Follow-up①
III	Indeterminate complicated cystic renal mass with thickened irregular walls or septa that have measurable enhancement	Consider surgery②
IV	Malignant cystic renal mass with enhancing soft tissue components	Consider surgery②

표 만들어주세요.

https://docs.google.com/presentation/d/1nzPThikOD0Vy8GQv5pQZ5hl8oFMmhMWtPWGVJqWvlkc/edit?slide=id.g35bb0c709bd_2_17#slide=id.g35bb0c709bd_2_17

① The recommended interval for follow-up examinations is to obtain a CT scan or MRI at 6 and 12 months, followed by yearly examinations for a minimum of 5 years.

② Although Bosniak III or IV cystic masses generally require surgical intervention, the most recent American Urological Association guidelines propose active surveillance as an initial management option for Bosniak III and IV masses 2 cm or less in patients with limited life expectancy.

Class I: 단순 낭종, 악성 위험도 0%, 추가 추적 검사 불필요.
Class II: 최소한의 복잡 낭종, 얇은 격막, 석회화, 3cm 미만의 고밀도 낭종, 악성 위험도 0-6%, 추가 추적 검사 불필요.
Class IIF (Follow-up): Class II와 Class III의 중간 정도, 다발성 얇은 격막, 약간 두꺼워진 벽 또는 격막, 3cm 이상의 고밀도 낭종, 악성 위험도 약 5-20%, 6개월, 12개월, 이후 매년 5년간 추적 영상 검사 고려.
Class III: 국소화된 벽 또는 격막의 비후 또는 불규칙, 조영 증강 가능, 악성 위험도 약 50%, 수술적 제거 또는 생검 고려.
Class IV: Class III 소견에 더하여 연조직 성분 동반, 명백한 악성, 수술적 제거 권장.

감별진단: 다낭신 vs 단순신낭종

노인
- 단순신낭종의 개수와 크기 증가하여 다낭신과 감별 필요. 단순 신낭종은 콩팥의 크기가 커지지 않고, 큰 낭종 주변에 다수의 작은 낭종이 동반되지 않으며, 다른 장기에 이상을 동반하지 않음
30대 이하
- 단순 신낭종은 매우 드물기 때문에 초음파에서 낭종 보이면 반드시 다낭신 감별
- 가족력, 콩팥 외 다른 장기 이상 동반, CT/MR에서 좌우에 각각 10개 이상의 낭종이 관찰시 다낭신 진단가능

치료: Bosniak 등급과 관리

Bosniak I과 II: 악성의 위험이 없어 더 이상의 추가적인 영상 검사나 추적 검사가 필요 없다.
Bosniak IIF 종괴
- 대부분이 양성이지만 약 11~15%가 추적 검사 중에 Bosniak III 또는 IV의 상위 등급으로 재분류되었고 이들의 대부분(74~92%)이 악성이었으나 재분류 시점에서 전이 또는 진행성 병변은 발견되지 않았다.
- 이러한 결과는 Bosniak IIF 낭성 종괴에 대해서 보존적 영상 추적 검사가 적절함을 보여준다.
Bosniak III 낭성 종괴
- 31~100%의 넓은 범위에서 악성도를 보이며 절제된 Bosniak III 종괴의 절반이 악성인 것으로 보고하고 있다.
- 반대로 말하면 Bosniak III 종괴의 절반이 양성이므로, 최근 발표된 미국비뇨기학회의 권고안[!^2]에 따르면 Bosniak III 종괴라 하더라도 2 cm 미만인 경우, 수술과 관련된 위험도가 높거나 기대 수명이 제한적인 환자에서는 적극적인 감시(active surveilance; 이하 AS)를 고려해 볼 수 있다.
Bosniak IV 종괴
- 조영증강되는 뚜렷한 연조직 성분을 가지며 악성 가능성(약 90%)이 매우 높아 외과적 제거가 필요하나 제한적인 경우 Bosniak III 병변과 마찬가지로 AS가 옵션으로 고려될 수 있다.

그러나 Bosniak분류는 환자의 예후에 영향을 주는 전이나 공격성과 같은 종괴의 생물학적 행동을 평가하는 포괄적인 관리 알고리즘보다는 악성도를 예측하여 치료를 계획하고 선택하는데 중요한 시스템이므로 환자의 치료 방침을 결정할 때는 환자의 연령, 동반 질환, 기대 수명, 치료에 대한 선호도와 같은 의학적 요인을 모두 고려하여야 한다.

참고자료

Nah YK et al. Imaging Diagnosis and Management of Cystic Renal Masses: Introduction of an Update Proposal Bosniak Classification Version 2019. J Korean Soc Radiol 2019;80(6):1030-1039
Campbell S, Uzzo RG, Allaf ME, Bass EB, Cadeddu JA, Chang A, et al.Renal mass and localized renal cancer: AUA guideline. J Urol 2017;198:520-529

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