천식(Asthma): 개요

정의[!^1][!^2][!^3]

만성기도염증을 특징으로 다양한 임상 양상을 보이는 질환. 가변적인 호기 기류제한과 함께 시간에 따라 중증도가 변하는 호흡기 증상(천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침 등)이 나타나는 대표적인 알레르기질환
다양한 정도의 광범위한 기류장애를 수반하는 급성 증상은 자연적으로, 또는 적절한 치료에 의해 회복
천식을 역학적, 병태생리학적으로 다양한 표현형을 가지는 질환

천식의 정의

관점	정의
임상적	반복적인 호흡곤란, 천명음, 기침
생리적	기도과민증, (대부분) 가역적인 기도 폐쇄
병리적	기도의 만성적인 알레르기 염증

천식의 위험인자[!^1][!^2]

천식 위험인자는 발생 원인인자와 증상 유발인자로 나눌 수 있으며 이 중 일부는 천식의 발생과 증상의 발현에 모두 관여
천식 발생 원인인자는 숙주인자(주로 유전적 요인)가 포함되며 증상 유발인자에는 주로 환경인자들이 관여

발생 원인인자: 숙주인자(주로 유전적 요인)	+	증상 유발인자: 주로 환경인자
유전적 인자 아토피 관련 유전자 기도과민성 관련 유전자 비만 성별		알레르기항원 실내: 집먼지진드기(m/c), 동물(개, 고양이 등), 바퀴벌레, 곰팡이 실외: 꽃가루, 곰팡이 감염(주로 바이러스) 직업성 감작물질 흡연 실외/실내 공기오염 음식 약물: aspirin-sensitive asthma 운동: exercise induced asthma
▼
천식 발생

약물: Aspirin-sensitive asthma

online “www.metamedic.co.kr” 참조

운동: Exercise induced bronchoconstriction

online “www.metamedic.co.kr” 참조

천식(Asthma)의 병태생리

특징적인 병리생리학적 변화를 일으키는 여러 염증세포와 많은 매개체들을 포함하는 기도의 염증성 질환
만성적인 염증에 이환된 기도는 과민성(hyperresponsive)을 보임

천식 발작(혹은 악화): 가끔식 발생(episodic)
기도 염증: 만성적으로 존재

천식의 병태생리

기도염증

임상양상이 매우 다양하고 염증세포의 양상은 다를 수 있지만 기도 염증은 항상 관찰되는 특징
비록 간헐적으로 천식의 증상이 발생하더라도 기도 염증은 지속적으로 존재
그러나 천식의 중증도와 염증 정도와의 관계는 명확하지 않음

기도 좁아짐(협착)

천식의 증상과 생리학적 변화를 유발하는 공통 병리기전
많은 인자들이 천식에서 기도 협착을 유발하는 데 기여
- 기도평활근 수축
- 기도부종
- 기도비후
- 점액 과분비
기도 협착은 다양한 정도의 기류제한과 증상 유발

기도과민성

천식의 특징적인 소견. 정상인에서는 해롭지 않은 자극에 반응하여 기도 협착이 발생하는 현상
기도 염증과 회복과정 모두 연관성이 있는데 일부는 치료에 가역적
발생 기전: 현재까지 완전히 밝혀지지 않음
- 기도평활근의 과도한 수축
- 기도수축의 흥분-수축결합(excitation-contraction coupling)의 이상
- 기도벽 두께 증가
- 감각신경

참고 조기천식반응(Early Asthmatic Response)/후기천식반응(Late Asthmatic Response)

조기천식반응, 후기천식반응이라는 개념이 존재합니다. 그런데 GINA 최신가이드라인이나 해리슨 18판부터는 조기천식반응, 후기천식반응에 대해 그리 자세한 설명이 나와있지는 않습니다. 일단 참고로 내용은 넣어두었습니다.
(A)와 (B)에 FEV1의 유의한 감소가 있다. (A)는 조기천식반응(early asthmatic response)을, (B)는 후기천식반응(late asthmatic response)을 의미한다. 조기천식반응(early asthmatic response)에는 비만세포가, 후기천식반응(late asthmatic response)에는 호산구가 관여한다.

	조기천식반응(Early Asthmatic Response)	후기천식반응(Late Asthmatic Response)
주 기전	주요 세포: mast cell 기도평활근 수축/점막 부종	주요 세포: eosinophil 지속적인 기도과민성(airway hyperresponsiveness)
발생 양상	항원에 노출된 후 1시간 이내	항원에 노출된 후 4-6시간 후
치료	기관지 확장제: β2-agonist	Corticosteroids
예방	비만세포 안정제(Cromolyn, Nedocromil)	Corticosteroids, 비만세포 안정제(Cromolyn, Nedocromil)

천식(Asthma): 진단

천식은 전형적인 임상 증상과 폐기능검사 등을 통해 가변적 호기 기류제한을 확인함으로써 진단 가능

진단에 있어서는 GINA 가이드라인이나 국내 가이드라인이나 큰 변화가 없습니다. 2022년 대한결핵 및 호흡기학회에서 발표한 가이드라인이나 2021년 대한천식알레르기학회에서 발표한 가이드라인이나 큰 차이는 없습니다. 국내 가이드라인은 기본적으로 GINA 가이드라인을 토대로 하고 있기 때문에 GINA 가이드라인과 큰 맥락은 동일합니다.

천식의 진단 과정

천식의 진단 흐름도

초기 임상적 진단 흐름도[!^2]

우선 천식에 전형적인 증상인지, 세부 병력과 신체검사 등에서 천식을 뒷받침하는지를 확인. 치료가 시급하며 천식 이외의 가능성이 낮다면 먼저 ICS + reliever 로 경험적 치료하고 치료반응을 평가하며 1-3개월 내에 진단검사를 시행. 당장 치료가 급하지 않다면 폐활량검사/최대호기유량 및 가역성 폐기능검사를 진행하여 결과에 따라 천식에 대해 치료하거나 다른 질환을 감별

조절제를 이미 사용중인 환자에서 천식의 확진[!^2]

현재 상태	천식을 확진하는 단계
가변적인 호흡기 증상들과 가변적인 기류제한이 있는 경우	천식의 확진 단계로 천식의 조절을 평가하고 조절제 점검
가변적인 호흡기 증상들은 있으나 가변적인 기류제한이 없는 경우	흡입속효성베타작용제를 4시간, 흡입지속성베타작용제를 종류에 따라 24시간(하루 2번 사용) 또는 36시간(하루 1번 사용) 이상 끊거나 증상이 있을 때 기관지확장제를 이용한 기도가역성 재측정. 정상이면 다른 감별진단 고려 FEV1이 예측치의 70%를 초과하는 경우 기관지유발 검사 고려. 음성이라면 조절제를 감량하고 2-4주 후에 재평가 FEV1이 예측치의 70% 미만인 경우 조절제를 3개월 동안 증량하고 증상과 폐기능 재평가. 반응이 없다면 이전 치료로 돌아가거나 천식전문가에게 의뢰
호흡기증상이 거의 없고 정상 폐기능을 보이고 가변적인 기류제한이 없는 경우	흡입속효성베타작용제를 4시간, 흡입지속성베타작용제를 종류에 따라 24시간(하루 2번 사용) 또는 36시간(하루 1번 사용) 이상 끊거나 증상이 있을 때 기관지확장제를 이용한 기도가역성 재측정. 정상이면 다른 감별진단 고려 조절제를 감량한 후에 증상이 생기고 폐기능이 감소하면 천식으로 확진. 이전에 효과적이었던 가장 낮은 단계로 조절제 증량 가장 낮은 조절제 사용 단계에서 증상이나 폐기능의 변화가 없는 경우 조절제를 끊고 12개월 이상 주의 깊게 관찰
지속적인 호흡곤란과 고정된 기류제한이 있는 경우	조절제를 3개월 동안 증량한 후에 증상과 폐기능 재평가. 반응이 없다면 이전 치료로 돌아가고 천식전문가에게 의뢰. 중복증후군일 가능성 고려

천식 진단기준

6세 이상 소아, 청소년과 성인에서 천식 진단 기준

천식은 만성 기도염증에 의한 질환. 천식은 반복적인 천명, 호흡곤란, 가슴답답함 및 기침 등의 호흡기 증상과 가변적인 호기 기류제한을 동반

진단 양상	천식의 진단 기준
1. 반복적인 호흡기 증상의 병력
임상양상	진단적 특징
천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침	두 가지 이상의 호흡기 증상(성인에서 다른 호흡기 증상 없이 기침만 있는 경우 천식은 드묾) 시간에 따른 변화를 보이며 다양한 강도로 나타남 야간 또는 기상 직후 악화되는 증상 알레르기항원, 찬 공기, 웃음, 운동 등에 의해 유발되는 증상 바이러스 감염에 의해 유발 또는 악화
2. 가변적인 호기 기류제한 확인
임상양상	고려사항, 정의, 기준
2.1 호기 기류 제한	FEV1이 낮을 때 최소 한 번 이상 FEV1/FVC (<0.75-0.8) 감소 확인
그리고
2.2 심한 폐기능 변동(아래 검사 중 하나 이상)	폐기능 변동이 심할수록, 자주 나타날수록 진단적 가치가 높음 초기검사에서 음성일때, 증상이 있을때 혹은 이른 아침에 검사를 시행할 수 있음
기관지확장제에 의한 가역반응 양성	Salbutamol 200-400 mcg (또는 동량의 다른 흡입속효성베타작용제) 흡입 10-15분 후 FEV1의 증가 >12%이면서 >200 ml(>15%이면서 >400 ml 증가한 경우 더 신뢰) 검사 전 흡입속효성베타작용제(SABA) 최소 4시간, 하루 2번 사용하는흡입지속성베타작용제(LABA) 사용시 24시간이상 혹은 하루 1번 사용하는 LABA 사용시 36시간 이상 중단
2주 이상 과도한 최대호기유량의 변동	평균 일중 최대호기유량 변동 >10% (일일 2회 측정)
4주 이상 항염증 치료 후 폐기능 호전	4주 치료 후 FEV1 증가가 >12%이면서 >200 mL, 또는 최대호기유량 >20% 증가(단 호흡기 감염이 없는 경우에)
운동 유발검사 양성	운동 후 FEV1 감소가 >10%이면서 >200 mL
기관지유발검사 양성	메타콜린 흡입 후 FEV1 감소 ≥20% 과호흡, 고장성 생리식염수 혹은 만니톨 흡입 후 FEV1 감소 ≥15%
외래 매 방문 시 측정한 폐기능의 과도한 변동 (특이도는 좋으나 민감도는 떨어짐)	반복 측정한 폐기능검사에서 FEV1 변동 >12%이면서 >200 mL(단 호흡기 감염이 없는 경우에)

증상 및 병력

천식을 시사하는 특징

천식의 가능성이 낮은 특징들

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다음 증상들 중 하나 이상: 천명, 호흡곤란, 가슴답답함과 기침, 특히 다음의 경우
- 증상이 밤과 이른 아침에 심해지는 경우
- 시간 및 정도에 있어서 가변적인 양상
- 운동, 알레르기항원 노출, 그리고 찬 공기에 의해 증상이 생기는 경우
- 아스피린이나 베타차단제를 복용한 이후에 증상이 생기는 경우
아토피 질환 병력
천식 및 아토피 질환의 가족력
흉부 청진에서 들리는 광범위한 천명
기타 설명되지 않는 낮은 FEV1 혹은 최대호기유량(Peak Expiratory Flow, PEF)
기타 설명되지 않는 말초 혈액 호산구증가증

심한 어지럼증, 가벼운 두통, 말단부의 따끔거림
천명이나 호흡곤란이 없는 만성적인 습성 기침
증상이 있으나 반복적인 정상 청진 소견
음성 장애
감기 증상만 있는 경우 또는 다른 호흡기 증상없이 기침만 있는 경우
상당한 흡연 경력(수 년간 20갑년 이상)
심장질환병력, 흉통
운동 시 시끄러운 흡기를 동반하는 호흡곤란
증상이 있을 때, 정상 최대호기유량, 혹은 정상 폐기능검사①

① 증상이 없을 때의 정상 폐기능검사로 천식 진단을 완전히 배제할 수 없다. 폐기능의 반복적인 측정은 단일 평가보다 더 유용하다.

천식 진단에 유용한 질문

천명 발작이 있거나 반복되는가?
기침이나 천명으로 잠을 깨는 일이 있는가?
운동 후 천명이나 기침이 발생하는가?
특정 자극에 의해 숨이 차거나 천명이 생기는가?
감기에 걸리면 증상이 악화되고 오래 가는가?
천식치료제로 호전을 경험하였는가?

신체검사

천식 증상은 변동이 심하여 호흡기 진찰소견이 정상일 수 있음

천명음

천식에서 가장 흔히 들리는 호흡음
꽤 심한 기류장애가 있는 경우라도 청진소견이 정상일 수 있음
기도폐쇄가 아주 심한 경우에는 천명이 들리지 않을 수 있음
천명의 경우에는 유발후두폐쇄, COPD, 기관연화증이나 기관내 이물, 기관내 폐암, 기관지결핵에서도 확인될 수 있음. 국소적인 천명이 들릴 때에는 기관내 이물, 기관내 폐암, 기관지결핵을 의심해야 함. 수포음과 흡기 시 천명음은 천식의 진찰 소견이 아님. 천식 환자의 코 진찰에서는 알레르기비염의 징후나 코 폴립을 확인할 수 있음

기타 소견

증상이 있는 환자: 천명 이외의 임상적 징후(호흡곤란, 과팽창 등)
중증 발작 환자: 청색증, 빈맥, 과팽창된 흉곽, 보조호흡근 사용/흉골간 함몰, 의식혼미 등

진단 검사

호흡곤란과 천명 등은 주관적이므로 천식이 의심되는 경우 폐기능검사를 실시해야 함
폐기능검사를 통해 가변적인 호기 기류제한을 증명해야 함
기류제한의 평가에는 FEV1이 최대호기유량에 비해 더 정확
폐기능검사를 할 수 없거나 가변적인 호기 기류제한이 확인되지 않았어도 임상적으로 긴급한 경우 즉시 조절제 치료 시작 가능

폐기능검사: 가변적인 호기 기류 제한 확인

기도제한(Airway limitation)의 정도 평가	기도제한의 가역성(reversibility)/변동률 측정
2가지 널리 사용되는 방법 1초간 강제호기량(FEV1) 최고호기유속(PEF) 측정	기도가역성이란? 기관지확장에 흡입 10-20분 후 1초간 강제호기량(FEV1)이 12%이상 증가하고 200 mL 이상 증가하는 경우 기도가역성이 확인될 경우 기관지천식으로 확진 가능

폐활량검사(spirometry)

기류제한과 기도가역성 유무 및 중증도를 확인하는 일차 검사로 천식환자에서 가장 먼저 추천되는 검사
FVC, FEV1를 측정한 후 FEV1/FVC 비를 계산하여 기류제한 확인. 기류제한이 있는 경우 기관지확장제 투여 후 폐기능을 측정하여 변이성 확인
일차진료에서는 FVC 대신 FEV6 사용 가능
기도가역성
- 기관지확장제[살부타몰(salbutamol)]을 200-400 mcg를 흡입한 후 10분에서 15분 후에 FEV1을 측정하여 판단
- 기관지확장제 사용 후 FEV1이 12% 이상 증가, 그리고 200 mL 이상 증가할 때 양성으로 판단
- 기관지확장제 흡입에 대한 반응이 12% 미만인 경우라도 천식을 완전히 배제할 수 없으며, 효과적인 조절제 사용 후에 폐기능이 호전되는 경우 천식 고려 가능
- 경구스테로이드(prednisolone 기준으로 하루에 30 mg)를 2-3주 동안 투여하거나 또는 흡입스테로이드(beclomethasone 기준 200 mcg로 하루 2회)를 4-8주 동안 흡입한 후 FEV1을 측정하여 12% 이상 동시에 200 mL 이상 증가할 때 기도가역성 양성으로 판단

최대호기유량(Peak expiratory flow, PEF)

단순하고 쉬운 검사지만 환자의 노력에 따라 달라지고 재현성이 떨어지며 기준치가 확립되어 있지 않음
천식의 진단보다는 모니터링에 더 유용. 정상 예측치보다는 개인 최대치를 정상으로 하는 것을 추천
측정방법
- 유량측정계마다 20%까지 차이를 보이는 경우가 있어 매번 같은 유량측정계를 사용해야 함
- 최대호기유량은 3번 검사 중 최고치로 기록하며 흡기와 호기 사이에 2초의 휴지기를 가지며, 최소 40 L/min이 안 되는 경우 다시 측정해야 함
- 최대호기유량 측정은 일반적으로 아침과 저녁, 2차례 측정하는데 이른 아침의 측정은 반드시 기관지확장제를 투여하지 않은 상태에서 시행해야 하며 저녁 측정은 기관지확장제 사용여부와 관계없이 시행해도 됨
일중 최대호기유량 변동값
- 계산공식

매일 변동값을 1-2주간 평균하여 계산

판정
- 최대호기유량: 기관지확장제 사용 후 60 L/min 이상 증가하거나 변동치가 20% 이상이면 천식 진단 가능
- 일중 최대호기유량 변동값: >10%일 경우 심한 변이가 있다고 판정 가능

기관지유발검사(bronchoprovocation)

일부 환자에서 진단 당시 기류제한이 없는 경우에는 가변적인 기류제한을 기도과민성으로 확인

기도과민성을 평가하는 방법. 천식이 의심되지만 정상 호흡음이 들리거나 또는 정상 폐기능을 보이는 환자에서 유용한 검사
검사방법: 메타콜린, 히스타민, 만니톨, 찬 공기, 자발적 과호흡, 운동부하 등
PC 20
- 메타콜린 유발검사에서 FEV1이 기저치의 20%만큼 감소되는 시점의 흡입약 농도(mg/mL)
- PC 20 < 8 mg/mL → 천식 진단가능
- PC 20 8-16 mg/mL → 경계성(천식의심)
- PC 20 ≥ 16 mg/dL → 천식이 아닐 가능성이 높음
운동이나 만니톨 등 간접적인 자극원을 이용할 때는 FEV1이 15% 이상 떨어질 경우에 양성으로 판정
기관지 유발시험의 경우 민감도가 높으나 특이도가 낮아 양성이라 하여 반드시 천식으로 진단하는 것은 아니므로 주의해야 함①

① 알레르기비염, 낭포성섬유증(cystic fibrosis), COPD 등에서도 메타콜린 유발검사가 양성일 수 있다.

호산구성 기도 염증 또는 아토피를 확인하는 검사

기도염증 표지자

객담/혈액 호산구분율, 호기산화질소(Fractional concentration of exhaled nitricoxide, FENO)값

호산구성 천식인 경우에 증가한다.

호기산화질소는 천식 뿐만 아니라 호산구기관지염, 아토피 등에서 증가할 수 있고 호중구성 천식과 같은 일부 천식아형에서는 증가하지 않으므로 천식의 진단에는 보조적으로 사용

알레르기 검사: 아토피 판정

원인 항원을 평가하여 기관지천식의 증상을 악화시키는 위험인자 파악가능
검사방법
- 알레르기 피부시험: 피부단자검사(skin prick test)
- 혈청 특이 IgE항체 측정

감별진단

천식의 감별진단

39세 이하	40세 이상
만성상기도기침증후군 성대기능부전 과호흡증 기관지확장증 낭포성섬유증 선천심질환 이물질흡인	성대기능부전 과호흡증 COPD 기관지확장증 심부전 약제관련기침 폐실질 질환 폐색전증 중심기도폐쇄

천식 vs. COPD

	천식	COPD
폐기능
폐확산능(DLCO)	정상(혹은 약간 상승)	자주 감소
동맥혈가스	악화 사이에는 정상	심한 경우 악화 사이에 만성적으로 비정상일 수 있음
기도과민성	천식과 COPD를 감별하는데 자체로는 유용하지 않으나, 정도가 심한 경우 천식에 가까움
영상
고해상 CT	대체로 정상이나 air trapping과 기관지벽 비후 소견 보일 수 있음	Air trapping 혹은 폐기종을 나타내는 저음영 영역을 정량화 할 수 있음; 기관지벽 비후와 폐고혈압의 특징적 소견들이 보일 수 있음
염증 표지자
아토피 관련 검사(특이 IgE, 피부 단자 검사)	천식 기능성을 다소 증가시킴; 진단에 필수적이지는 않음	유병률에 따름; COPD를 배제 못함
호기산화질소(FENO)	비흡연자에서 >50 ppb일 경우 호산구성 기도 염증을 시사함	대체로 정상, 현재 흡연자에서 낮음
혈액 호산구 증가증	천식진단을 시사함	악화 시 있을 수 있음
객담 염증세포 분석	감별진단에서의 역할은 정립되지 않았음

감별진단에 필요한 추가적인 검사로는 폐기능검사 중 폐확산능, 동맥혈가스(ABGA), 고해상 흉부CT, 염증표지자 중 IgE 나 피부단자검사, 호기산화질소, 혈액호산구증가증, 객담염증세포분석이 있다.

참고자료

대한천식알레르기학회. 한국천식진료지침. 2021년
대한결핵 및 호흡기학회. 천식 진료지침. 2022 5차 개정
GINA 가이드라인. 2024

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