변비의 정의

변비는 하나의 증상이지 질병이 아니기 때문에 사람들은 변비를 다양하게 표현하고 객관적으로 정의하기는 쉽지 않다[!^1].

로마기준(Rome Diagnostic criteria): 기능성 변비(functional constipation)

기질적인 원인이 없는 기능성 변비(functional constipation)에 대한 Rome criteria 정의를 알아봅시다. Rome IV criteria는 Rome III criteria와 거의 동일합니다. Rome IV criteria에서는 기능성 변비의 기준으로 6가지 항목을 제시하고 있는데 1)-5)까지는 주관적인 증상에 해당하며 6) 배변횟수가 1주일에 3번 미만인 경우만 객관적 기준으로 제시하고 있습니다. 6가지 항목 중 2가지 이상을 만족시켜야 합니다.

Rome III criteria[!^2]

Rome IV criteria[!^3][!^4]

다음 증상이 6개월 전에 시작하였고 지난 3개월 동안 나타났을 때로 정의한다.
1. 다음 중 2가지 이상 만족
  1. 배변 시 과도한 힘주기가 4회 중 최소한 1회
  2. 딱딱한 변이 4회 중 최소한 1회
  3. 불완전 배변감이 4회 중 최소한 1회
  4. 항문 폐쇄감이 4회 중 최소한 1회
  5. 손가락을 이용하거나 아랫배를 누르는 등의 배변을 돕기 위한 부가 처치가 필요한 경우가 4회 중 최소한 1회
  6. 일주일에 3회 미만의 배변
2. 하제를 사용하지 않고는 무른 변을 보기 힘듦
3. IBS dyssynergic defaecation의 진단기준을 만족시키지 않음

다음 증상이 6개월 전에 시작하였고 지난 3개월 동안 나타났을 때로 정의한다.
1. 다음 중 2개 이상 만족
  1. 배변 시 과도한 힘주기: 4회 중 최소한 1회
  2. 딱딱하고 덩어리진 변(Lumpy or hard stools [BSFS 1-2])을 보는 경우: 4회 중 최소한 1회
  3. 대변의 불완전 배출이 있다고 느끼는 경우: 4회 중 최소한 1회
  4. 항문이나 직장의 폐쇄감을 느끼는 경우: 4회 중 최소한 1회
  5. 배변을 돕기 위한 수지 조작(예, 수지 관장, 아랫배 누르기, 골반근육 지지)이 필요한 경우: 4회 중 최소한 1회
  6. 배변횟수: 일주일에 3회 미만
2. 하제를 사용하지 않고는 무른 변을 보기 힘듦
3. 과민대장증후군(irritable bowel syndrome)의 진단기준을 만족시키지 않음

BSFS, Bristol Stool Form Scale

국내 가이드라인[!^5][!^6]

배변 횟수의 감소뿐 아니라 단단한 변, 불완전 배변감, 배변할 때 과도한 힘주기, 항문 폐쇄감, 배변을 유도하기 위하여 수지조작이 필요한 경우 등

변비의 원인 및 분류

변비는 전신적(systemic) 질환, 신경과적(neurologic) 질환, 약제(medications) 등에 의해 발생가능하며 종종 복합적인 여러 요인(multifactorial)에 의해 발생[!^1][!^7]

원인에 따른 분류

일차성 변비(원인 미상)와 이차성 변비(약제, 신경 질환, 대사질환 및 내분비 이상 등)로 분류[!^5][!^6]

1차성 변비(primary, 기능성 변비): 3가지 아형
1. 배변장애형 변비(disorders of defecatory or rectal evacuation)
2. 서행성 변비(slow-transit constipation)
3. 정상통과형 변비(normal-transit constipation(or “functional” constipation)
2차성 변비(secondary)

병태생리에 따른 분류

병태생리에 따라 크게 아래와 같이 나눌 수 있다[!^8].

적게 먹어서 발생하는 변비	대변을 충분히 만들지 못할 만큼 음식 섭취가 적은 환자군 체중관리를 하는 젊은 여성들에게 나타나는 변비 음식 섭취량 감소 → 대변 수분함량 감소, 대장통과시간 지연 → 변비
과민대장증후군에서 발생하는 변비	변비 우세형 과민대장증후군 환자 군 복통/변비 동반. 배변 후에는 증상 호전
서행성 변비(slow transit constipation, STC)	골반저 기능은 정상으로 보이지만 대장운동이 감소되어 대장통과시간이 길어져서 변비가 생기는 군 원인 불분명. 대장에 있는 신경세포의 수가 감소되어 있거나, 장관의 운동을 담당하는 Cajal 간질세포의 수가 감소되어 있다.
직장출구 폐쇄(Rectal outlet obstruction)	배변기전은 변이 직장에 내려오면 변의를 느낀 후 외항문괄약근과 치골직장근이 이완되면서 항문이 열려 배변을 하는 일련의 과정이다. 배변 시 이완되어야 할 외항문 괄약근과 치골직장근이 역설적으로 수축되어 출구가 폐색되어 변비가 생기는 군 골반저근실조증(pelvic floor dysfunction, anismus)
서행성 변비와 직장출구 폐쇄 증상이 같이 있으면서 IBS 특징도 보이는 경우	서행성 변비와 출구폐쇄형 변비가 함께 나타나는 경우
기질적 변비(기계적 폐쇄 혹은 약물 부작용)	대장암이나 협착 등 기질적 이상에 의해 나타나는 변비
이차성 변비	당뇨나 갑상선 저하증과 같은 내분계 질환이나 결체조직 질환으로 발생한 변비

1차성 변비(Primary constipation)

1차성 변비의 유형[!^9]

정상통과형 변비

(normal transit constipation)

서행성 변비

(slow-transit constipation)

배변장애형 변비

(disorders of defecatory or rectal evacuation, pelvic floor dysfunction)

▼

▼

▼

가장 흔한 아형
IBS-C와 흔히 중첩

대장운동감소에 따른 대장통과시간 증가가 특징적
여성에서 흔하다.

pelvic floor와 항문괄약근과의 coordination 불량
정상통과형 변비, 서행성변비와 상당한 중첩가능성 존재

배변장애형 변비(disorders of defecatory or rectal evacuation)

개요

기능적인 이상으로 직장이 변을 배출할 때 밀어내는 힘이 약하거나 배변에 대한 저항성이 증가되어 발생
1. 항문직장부위에 해부학적인 이상이 없이 기능적 폐쇄가 일어나는 경우(골반저 조율장애; dyssynergic defecation)
2. 배변을 가능하게 하는 충분한 힘이 없어서 배변이 힘들어지는 경우(inadequate defecatory propulsion)
배변장애를 표현하는 다른 용어들
- 항문경(anismus)(항문 휴지기 압력이 증가하여 발생), 골반저 기능 이상(pelvic floor dysfunction, pelvic-floor dyssynergia, paradoxical pelvic-floor contraction)(배변 근육의 조율 장애), obstructed constipation, functional rectosigmoid obstruction
- spastic pelvic floor syndrome, functional fecal retention in childhood

원인

골반벽(pelvic floor) 또는 항문괄약근(anal sphincter)의 기능이상(dysfunction), 질식분만
다음과 연관된 통증의 장시간 회피
- 크고 단단한 대변의 통과(the passage of a large, hard stool)
- 치열 또는 치핵(anal fissure or hemorrhoid)
구조적 문제(Structural abnormalities)(덜 흔한 원인)
- 예: rectal intussusception, rectocele, obstructing sigmoidocele, excessive perineal descent
골반저 기능 이상
- 직장 감각 이상과 흔히 동반되는데, 이로 인하여 직장류나 직장중첩증 등의 구조적 이상이 흔히 동반된다.
- 대장 통과 시간이 정상인 경우 혹은 대장 운동 저하가 동반되기도 한다.

진단

기능 배변장애(Functional Defecation Disorders)의 진단기준

변비 환자는 기능 변비의 진단기준을 만족해야 한다.
다음 중 적어도 2개 이상 만족
1. 풍선배출검사 혹은 영상검사에서 불완전 배출의 증거가 있다.
2. 골반저 근육의 부적절한 수축이 있거나 휴지기 괄약근압의 이완이 20% 미만인 것이 항문내압검사나 영상검사 혹은 근전도 검사에서 확인됨
3. 배변을 시도할 때 배출하는 힘이 부적절하다는 증거가 항문내압검사나 영상검사에서 확인됨

진단 당시 기준 적어도 6개월 이전에 증상이 발생하였고, 진단기준에 해당하는 증상이 3개월 이상 지속되는 경우에 진단내릴 수 있다.

임상적으로 진단가능하며 배변조영술(defecography)로 진단에 도움을 받을 수 있음
배변조영술 소견: 대변을 보기위해 힘을 주는 동안 다음과 같은 소견
1. 회음부의 하강 감소(1cm 미만)
2. 항문직장각(anorectal angle)의 변화폭 감소(15도 미만)

서행 변비(slow transit constipation)

개요	대장의 연동 운동 저하 혹은 운동의 부조화로 인하여 발생 배변 횟수가 주 1회 미만인 젊은 여성에게서 주로 관찰된다. 대장무력증(colonic inertia) 서행 변비의 가장 심한 형태 bisacodyl이나 콜린 작용제 혹은 neostigmine과 같은 anticholinesterases에도 대장 운동활동의 증가를 보이지 않는다.
병태	신경병변(neuropathy): 서행성 변비 환자의 치료를 위해 시행한 절제된 대장 조직에서 카할간질세포(interstitial cells of Cajal)의 분포가 매우 저하되어 있다.
특징	전 대장에 걸쳐 통과시간의 지연을 보인다. 대장의 추진력이 효과적이지 못하고 정상에서 보이는 식후 혹은 장운동자극제의 투여 후에 나타나는 대장운동의 항진이 관찰되지 않는다. 하루 중에 관찰되는 운동활동의 일중변동(circadian variations)은 정상적으로 유지된다.
치료	대장통과시간의 지연이 심하지 않은 경우: 식이섬유 혹은 완화제의 투여로 변비 증상을 개선할 수 있다. 대장통과시간의 지연이 심한 경우: 완화제의 투여에도 반응을 보이지 않는다.

정상 통과 변비(Normal transit constipation)

개요	대장 운동 기능(대장통과시간, 배변 기능)은 정상이나 변비를 호소하는 경우 임상에서 볼 수 있는 가장 흔한 형태
특징	대변의 장 통과시간 및 배변횟수 정상 -→ 그러나 환자는 변비가 있다고 믿는다. 약 50%에서 변비형 과민대장증후군과 동반되어 발생 일부 직장감각능의 저하(reduced rectal sensation) 혹은 rectal compliance의 항진을 나타내기도 한다.
치료	변비 증상은 식이섬유의 투여나 삼투완화제의 투여로 호전을 보이는 것이 특징적.

이차성 변비(Secondary constipation)

이차성 변비의 원인[!^7]

질환군	해당질환
내분비/대사질환	당뇨, 고칼슘혈증, 부갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증, 요독증
근육병증	아밀로이드증, 근긴장디스트로피(myotonic dystrophy), 경피증
신경질환	자율신경병, 뇌혈관질환, Hirschsprung’s disease, 다발경화증, 파킨슨병, 척수손상, 척수종양
정신질환	불안장애, 우울증, 신체화(somatization)
구조적 질환	항문열상, 항문협착, 치핵, 대장협착, 염증성장질환, 폐쇄성대장종괴병변, 직장탈출

진단적 접근: 개요

변비의 진단은 변비의 증상과 변비의 원인이 될 수 있는 여러 기저질환들을 파악하고 관련 약제를 확인하며 기질적 질환을 감별하기 위한 자세한 병력 청취를 시작으로 한다. 이후 생활 식습관 교정 및 변비 증상 완화를 위한 하제 복용에도 불구하고 증상이 지속되는 경우 변비의 병태생리를 파악할 수 있는 기능 검사를 시행하는 것이 원칙이다[!^10][!^11].

만성 변비 환자
▼
병력 청취, 신체 검사(직장 수지 검사) 시행	이차성 변비 변비를 배제할 것 대장 내시경이 필요한 기질적 변비인지 평가: 경고증상(alarm sign) 파악 변비를 유발할 수 있는 약제 복용 여부 확인 → 가능하면 중단
▼
기질적 질환이 의심되는 경우 적절한 검사 시행	혈액검사: 말초혈액검사, 혈청 칼슘을 포함한 생화학검사, 갑상샘기능검사 내시경: 대장내시경 영상검사: 단순복부촬영검사, 이중조영바륨검사
▼
만성 기능성 변비	변비형 과민대장증후군과의 감별 (아래 표 참고)
▼
생활습관/식이 교정, 완하제 우선 처방	항문직장기능 검사는 만성 변비의 진단을 위하여 반드시 권고되지는 않는다. 배변장애가 강력하게 의심되는 경우 진단 초기에 시행 고려 항문 막힘, 잔변감 혹은 과도한 힘주기 등의 증상을 주로 호소하는 경우 직장 수지 검사에서 배변장애가 강력히 의심되는 경우
▼ 적절한 완하제 치료에도 반응이 부적절하거나 불충분한 경우
항문직장기능 검사 시행	항문직장기능 검사: 항문직장내압 검사, 풍선배출 검사, 배변조영술, 대장 통과시간 측정 직장수지 검사, 풍선배출 검사, 대장 통과시간 측정은 특별한 검사 장치가 없어도 일차 의료기관에서 손쉽게 진행할 수 있습니다. 변비 환자 유형 감별 및 치료 방침 결정에 활용해 볼 수 있습니다. 대장 통과시간 측정: 항문직장내압 검사, 풍선배출 검사 혹은 배변조영술이 정상인 경우에 시행
▼
항문직장기능검사에 따른 조치	항문직장내압 검사, 풍선배출 검사 둘다 정상 → 대장 통과시간 측정: 서행성 변비 혹은 정상 통과시간 변비 감별 둘다 비정상 → Functional defecation disorders(기능성 배변장애) 의심 둘 중 하나만 비정상 → 바륨 혹은 자기공명 배변조영술 검사시행: Functional defecation disorders 감별 배변조영술 검사 비정상 → Functional defecation disorders 진단(비정상 소견: 배변 동안 항문조임근이 이완되지 않는 경우, 치골직장근의 수축으로 항문직장각이 둔화되지 않는 경우, 배변 후에도 변이 배출되지 않고 남아 있는 소견을 보이는 경우) 배변조영술 정상: 대장 통과시간 측정 → 서행성 변비 또는 정상통과시간 변비 감별

기능성 변비 vs. 변비형 과민대장증후군 (Rome IV criteria 비교)

기능성 변비

vs.

변비형 과민대장증후군

다음 증상이 6개월 전에 시작하였고 지난 3개월 동안 나타났을 때로 정의한다.
1. 다음 중 2개 이상 만족
  1. 배변 시 과도한 힘주기: 4회 중 최소한 1회
  2. 딱딱하고 덩어리진 변(Lumpy or hard stools [BSFS 1-2])을 보는 경우: 4회 중 최소한 1회
  3. 대변의 불완전 배출이 있다고 느끼는 경우: 4회 중 최소한 1회
  4. 항문이나 직장의 폐쇄감을 느끼는 경우: 4회 중 최소한 1회
  5. 배변을 돕기 위한 수지 조작(예, 수지 관장, 아랫배 누르기, 골반근육 지지)이 필요한 경우: 4회 중 최소한 1회
  6. 배변횟수: 일주일에 3회 미만
2. 하제를 사용하지 않고는 무른 변을 보기 힘듦
3. 과민대장증후군(irritable bowel syndrome)의 진단기준을 만족시키지 않음

과민대장증후군

다음 증상이 평균 1주일에 1회 이상의 복통이 최소 6개월 전에 시작되어 최근 3개월간 존재한 경우
- 복통이 1) 배변과 관련, 2) 배변 횟수의 변화와 동반, 3) 대변 형태의 변화와 동반 등 세 가지 기준들 가운데 두 가지 이상을 만족하는 경우

변비형 과민대장증후군

대변 형태가 Bristol 대변 점수 1 또는 2에 해당하는 딱딱한 변이 전체 배변 가운데 25% 이상에서 나타나며, 6 또 는 7에 해당하는 설사 형태의 무른 변이 전체 배변 가운데 25% 미만에서 나타나는 경우

기능성 변비와 변비형 과민대장증후군을 구분할 필요가 있습니다. 기능성 변비의 Rome IV criteria에 명시되어 있듯이 기능성 변비의 진단을 위해서는 변비형 과민성 장증후군의 배제가 필요하기 때문에 둘 사이의 차이를 잘 알아두어야 합니다.

두 질환 간에는 변비 증상이라는 측면에서 유사한 점들도 있으나 변비형 과민성 장증후군의 경우 복통을 주증상으로 하며 복통의 조절을 치료 목표로 한다는 점에서 차이가 있습니다.

병력

변비증상/배변상태 평가[!^10][!^11][!^3][!^5]

변비 환자를 문진하는 과정에서 배변 횟수와 대변 형태를 확인하는 것이 중요하다.

변비가 오래전부터 있었는지 최근에 갑자기 심해진 것인가?
변비 증상으로 변비 아형을 정확히 구분하는 것은 불가능
배변 시 과도한 힘주기, 항문이 막히는 느낌 혹은 수지조작이 필요한 경우 → 배변장애형 변비 가능성↑
대변 형태
- 만성 변비를 진단하는 과정에서 배변 횟수뿐 아니라 대변형태를 관찰하는 것이 중요하다.
- 대장 통과 시간을 예측하는데 도움을 줄 수 있다.
- Bristol stool form scale (BSFS): 가장 흔히 사용하는 대변 형태를 관찰하는 척도
  - 대변의 형태를 간단히 시각화하여 7단계로 나누고 있다.
  - 실제로 BSFS와 대장 통과시간과 상관관계가 있었으나 배변 횟수는 대장 통과시간과 의의 있는 상관 관계를 보여주지 못해 대변의 형태와 배변횟수가 상이한 환자에 있어 대변 형태를 확인하는 것이 중요하다.
  - BSFS가 1형과 2형인경우 느린 대장통과시간을 예측할 수 있다는 보고가 있으며, 동양인에서는 BSFS 3형까지도 느린 대장 통과시간을 예측한다는 보고가 있다.

Bristol Stool Form Scale (BSFS).

동반증상

체중감소, 혈변, 복통
신경학적 이상소견
갑상선 기능 저하증에서 나타날 수 있는 증상
비뇨기 증상: 빈뇨, 긴장성 요실금; 대장 통과 지연이나, 골반저 근육의 약화와 동반될 수 있다.

기타 병력

식이 관련 평가: 식사의 양, 섬유 함량
변비 유발 약제 복용력: 칼슘 통로 차단제, 항콜린성 약제, 진통제, 항우울제, 항히스타민제, 진경제, 항경련제, 알루미늄 함유 제산제, 철분 제제 등

신체검사

적절한 신체 검사는 전신 질환이나 기질적 질환에 의한 변비를 진단하는 데 도움을 준다[!^12].
신경학적 검사를 포함한 전반적인 신체검사를 시행한다.
회음부에 대한 관찰이나 직장수지 검사는 비교적 간단하고 외래에서 쉽게 시행할 수 있으며 변비의 병태생리를 진단하는 데 도움을 줄 수 있어 매우 중요하다.

복부

복부종괴, 좌하복부에 분변이 촉지되는지 확인

회음부

외치핵, skin tags, 직장탈출, 치열, 동반된 피부 질환 등, 항문 피부반사(anocutaneous reflex) 유무
항문 피부반사가 현저히 떨어진 경우: 엉치신경얼기(sacral nerve plexus) 이상
모의배변과 조임근을 압축(squeeze)시켜 회음부의 하강 및 상승 관찰
- 모의배변을 할 때 관찰되는 회음부의 정상적인 위치 이동(1-3.5 cm 하강)이 관찰되지 않는 경우 → 골반저 근육 이완부전

직장수지 검사[!^3][!^5][!^10]

변비가 있는 환자를 진단하는 데 가장 중요한 신체검사
이차성 변비 감별:
직장 내 분변, 종괴, 치핵, 치열, 직장 탈출, 직장류와 같은 직장항문의 기질적 원인을 감별하는데 유용
배변 장애 예측: ① 휴식시와 수축시의 직장 괄약근의 긴장 정도, 비정상적인 회음부 하수 유무 ② 부적절한 회음부 하강, 항문조임근 이완이 없거나 역설적 수축이 있다면 배변 장애 가능성 고려

부적절한 회음부 하강, 항문조임근 이완이 없거나 역설적 수축이 있다면 배변 장애 가능성을 염두하고 이에 대한 확인을 위해 기능검사를 시행해 보도록 해야 한다.

직장수지검사는 바쁘더라도 꼭 시행하자!

진단 검사: 기질적 질환을 배제하기 위한 검사

기질적 질환을 배제하기 위하여 다음과 같은 검사들을 시행해 볼 수 있다[!^11].
1. 혈액검사
2. 내시경
3. 영상검사

혈액검사

말초혈액검사, 혈청 칼슘을 포함한 생화학검사, 갑상선기능검사
이와 같은 검사를 선별검사로 시행하는 것에 대한 근거는 부족하다[!^13][!^14].
기질적 질환이 의심되는 경우에는 검사시행을 반드시 고려해야 한다.

내시경 검사

대장내시경은 경고 증상이 있는 모든 환자에서 시행되어야 한다.
변비 증상 자체만으로 기질적인 원인을 배제하기 위해 선별 목적의 검사로서의 역할은 다소 제한적이다[!^11].
내시경 검사 시행을 고려해야 하는 경우: 경고증상이 있는 경우로 이차성 변비를 감별하기 위함
1. 빈혈
2. 직장 출혈, 분변잠혈 검사 양성
3. 의도하지 않은 체중 감소
4. 폐쇄증상
5. 최근에 갑자기 발생한 변비
6. 변 굵기의 변화
7. 직장 탈출증(rectal prolapse)
8. 이전에 대장 암 검진을 시행하지 않은 50세 이상인 경우
9. 대장암 가족력이 있는 경우

영상 검사

변비 환자에서 단순복부촬영검사나 이중조영바륨검사를 기질적인 질환을 배제하기 위하여 반드시 시행해야 한다는 근거는 미약하다[!^11].

검사방법	유용성	관찰소견
단순 복부 X선	저렴하고 손쉽게 검사할 수 있다.	대변 정체(stool retention), 거대 결장(megacolon)
이중조영바륨검사	기질적인 원인을 배제하기 위해 시행 가능	대장의 길이와 넓이 평가 폐쇄성 병변, Hirschsprug병, 거대 결장 및 거대 직장(megarectum) 유무

진단 검사: 대장항문 기능검사[!^3][!^5]

기능검사를 언제 고려해야 하나?

만성 변비 환자에서 병태 생리를 이해하기 위한 기능검사를 언제 고려해야 하는지에 대해서 유럽 가이드라인에서는 일차치료 약제에 대해 반응이 없을 때 권고할 수 있으며,11 이전
미국 가이드라인에서는 하제에 치료 반응이 없을 때 고려할 수 있다고 하고 있다. 하지만 어느 정도의 치료 시기가 적절한지에 대한 구체적인 언급은 하지 않고 있다. 이번 서울 가이드라인
에서는 12주 동안 지속적으로 적절한 하제를 사용했음에도 불구하고 하제에 대한 충분한 반응이 없을 때와12 배변장애가의심이 될 경우 기능검사를 하도록 권고하고 있다(Fig. 2).

검사종류	특징 및 유용성	시행방법
대장통과시간(Colon Transit Time) 측정	만성 변비 환자에서 서행성 변비와 배변장애형 변비를 구분하는데 유용 대장 분절별 통과 시간은 서행성 변비와 배변장애형 변비를 구분하는데 유용. 다른 기능 검사와는 달리 쉽게 이루어질 수 있어 만성 변비를 감별 진단하기 위한 초기 검사로 시행가능 배변 장애 환자 중 50% 이상에서 느린 대장 통과 시간을 보이므로, 대장 통과 시간 측정만으로 배변 장애를 배제할 수는 없다. 일부 외국 진료지침에서는 항문직장내압 검사, 풍선 배출 검사 혹은 배변 조영술이 정상인 경우에 시행하도록 권고	두 가지 방법으로 측정 가능 방사선 비투과 표지자를 이용하는 방법 방사선 동위원소를 이용하는 방법 간편하게 시행할 수 있는 방사선 비투과 표지자법을 일반적으로 많이 사용 국내: Kolomark (M.I. Tech, Pyeongtaek, Korea), Sitzmarks (24개 표지자; Konsyl Pharmaceuticals, Texas, TX, USA) 연속된 3일 동안 일정시간에 표지자가 들어 있는 캡슐을 1개씩 복용하고 4일째와 7일째 복부 X-선 촬영을 시행 정상 대장 통과 시간(국내 성인): 남자 22.3 ± 16.1시간, 여자 30.1 ± 21.4시간 대장 통과 시간은 연령, 성별, 인종 및 측정 방법에 따라 차이가 있다.
직장항문 내압검사	완하제에 반응이 없는 만성 변비환자에서 배변 장애를 진단하는데 도움을 준다. 만성 변비 진단을 위해 반드시 권고되지는 않지만 배변 장애가 강력히 의심되는 경우 우선 고려가능 장점: 배출장애 환자에서 중요한 정보를 얻을 수 있다. 단점: 1) 아직 표준화된 방법이 확립되지 않음; 2) 증상이 없는 경우에도 간혹 비정상 소견을 보일 수 있다. 배변 장애를 진단하기 위해서는 풍선 배출 검사, 영상학적 검사 혹은 경우에 따라서는 근전도와 같은 다른 항문직장 기능 검사와 함께 종합적인 평가 필요	배변 장애가 있는 경우 나타나는 소견 평가: 모의 배변을 시도할 때 항문조임근 이완이 없거나 불충분한 이완 혹은 오히려 수축이 일어나는 소견(역설적 수축), 직장 압력이 충분히 증가하지 않거나 직장 수축이 일어나지 않는 소견 직장과 항문에서 배변 시 조화로운 배변 작용을 할 수 있는지를 확인하는 것이 가장 중요하다. 항문관 길이의 측정 배변을 위한 추진력 측정: 직장 내 압력, 항문 괄약근의 압력 배변 과정에서 외항문괄약근과 치골직장근의 이완 여부 등을 확인
풍선배출검사	모의 배변 동안 배변 기능을 평가하는 간단하고 저렴한 검사 방법 배변 장애를 예측하는 데 유용 단, 풍선 배출 검사 결과만으로 배변 장애가 아니라고 판단할 수는 없다(배변 장애를 보이는 환자의 상당수가 풍선 배출이 가능하기 때문). → 다른 항문직장 기능 검사가 함께 시행할 것	아직 표준화된 방법은 없다. 검사방법: 가는 관에 풍선을 매달아 50 cc의 물을 채워 환자의 직장에 넣은 후 좌변기에 앉혀 환자에게 배출하게 한다. 검사해석 건강한 성인은 정상적으로 3분에서 5분 내에 배출하게 된다. 최근 연구에서는 모의 배변 동안 1분 이내에 풍선 배출이 가능하면 정상 소견으로 간주 1분 이내에 풍선을 배출하지 못하는 경우 배변장애 가능성 시사: 민감도/특이도/양성예측도/음성예측도 87.5%/89%/64%/97%
배변조영술	실시간으로 환자의 배변 과정을 확인할 수 있는 영상 검사 방법 항문직장의 기질적인 병변 검사: 수술을 필요로 하는 직장류, 직장항문 중첩증, 직장탈출 등 배변 과정의 다양한 단계별로 항문직장과 골반저의 움직임, 기능을 역동적으로 파악(치골직장근의 역설적 수축 확인) 변비의 병태생리를 정확히 파악하는데 매우 중요한 검사 → 치료에 반응하지 않는 만성 변비 환자에서 항문직장 내압 검사와 풍선 배출 검사로 진단이 명확하지 않은 경우에 유용 단점: 1) 방사선 노출; 2) 위양성 가능성: 환자가 검사자 앞에서 배변을 하게 되기 때문에 긴장을 하기 쉽다.	검사종류: 1) 바륨 배변 조영술(m/c); 2) 배변 조영술의 단점을 극복하기 위한 방법: 자기공명 배변 조영술, 질 초음파/직장 초음파 검사 검사방법(바륨 배변 조영술) 검사용 조영제 250 cc를 관장용 주사기로 항문을 통해 주입하고 특수 변기에 앉게 하여 투시로 확인하고, 비디오 녹화를 하면서 안정 시, 항문 수축 시 및 배변 시 촬영을 한다. 안정 시, 항문 수축 및 배변 시에 각각 골반저의 하강 정도 및 직장 및 항문관의 형태 변화를 관찰한다.

진단흐름도(2022 Seoul consensus)[!^15][!^10]

Initial approach of patients with Functional constipation

DD, dyssynergic defecation

https://docs.google.com/presentation/d/1nzPThikOD0Vy8GQv5pQZ5hl8oFMmhMWtPWGVJqWvlkc/edit#slide=id.g32da97d5a6d_0_7

Selection of physiologic testings in patients with functional constipation

(A) Diagnostic algorithm in specialized centers where anorectal manometry (ARM) can be available.

https://docs.google.com/presentation/d/1nzPThikOD0Vy8GQv5pQZ5hl8oFMmhMWtPWGVJqWvlkc/edit#slide=id.g32da97d5a6d_0_14

(B) A possible diagnostic algorithm in medical institutions where ARM cannot be available.

https://docs.google.com/presentation/d/1nzPThikOD0Vy8GQv5pQZ5hl8oFMmhMWtPWGVJqWvlkc/edit#slide=id.g32da97d5a6d_0_20

* Defecography could be performed concurrently with ARM when it is feasible or when structural abnormalities of the pelvic

floor are clinically suspected.

** Consider chronic constipation due to other causes, such as drugs, underlying disease, or IBS-C.

*** Apply the diagnostic algorithm in (A).

ARM, anorectal manometry; BET, balloon expulsion test; CTT, colon transit time; STC, slow transit constipation; RSCTT, rectosigmoid CTT; FDD, functional defecation disorder; MDT, multidisciplinary team.

참고자료

Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. New England Journal of Medicine 2003;349(14):1360–8.
Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006;130:1377-1390.
Shin JE. Understanding the Rome IV: Functional Constipation and Anorectal Disorders. The Korean Journal of Medicine 2017;92(4):372–81.
Drossman DA, Hasker WL. Rome IV-functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016;150:1257-1261
Shin JE, Jung HK, Lee TH, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic functional constipation in Korea, 2015 revised edition. J Neurogastroenterol Motil 2016;22:384-411.
Shin JE et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Functional Constipation in Korea, 2015 Revised Edition. Korean J Med 2016;91:114-130
Christine H. Treatment of constipation in older adults. Am Fam Physician 2005;72(11):2277–83.
성인경. 변비의 분류와 치료. 대한소화기학회지 2008;51:4–10.
Tack J, Muller-Lissner S, Stanghellini V, et al. Review article: diagnosis and treatment of chronic constipation - a European perspective. Neurogastroenterol Motil 2011;23:697-710.
Park SY. Diagnosis of Chronic Constipation. Korean J Gastroenterol 2024;83:179-183
명승재, 이태희, 허규찬, 최석채, 손정일, 대한소화기 기능성질환운동학회. 변비의 진단: 체계적인 문헌고찰. 대한소화기학회지 2010;53:316–24.
Shin JE et al. Guidelines for the Use of Laxatives - Which Laxatives, When? Korean J Med 2015;88:22-26
Rao SS, Ozturk R, Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:1605-1615.
Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, Schoenfeld P, Talley NJ. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl 1):S5-S21.
Cho YS, Lee YJ, Shin JE, et al. 2022 Seoul consensus on clinical practice guidelines for functional constipation. J Neurogastroenterol Motil 2023;29:271-305.

대한임상진료학회 강사 모집

1. 강의 주제

2. 강의 성격

변비(Constipation) 구독

변비(Constipation): 원인 및 진단적 접근

변비(Constipation): 치료