만성콩팥병: 개요

만성콩팥병이란?

만성콩팥병에 대한 정의와 간편한 진단, 평가 방법에 대하여 일관된 견해가 없었으나 2002년 K/DOQI (the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)[!^1]에서 만성 콩팥병의 정의와 단계를 협의, 제정. 신장 질환의 원인에 관계없이 만성 콩팥병의 정의와 단계를 협의하고, 각 단계에 따른 임상 처치 기준 제시

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 가이드라인

K/DOQI와 함께 콩팥병 관련 대표적인 단체인 KDIGO에서 2012년 발표한 최신가이드라인[!^2]에서 제시한 정의는 다음과 같음

CKD의 진단기준(다음 2가지 중 하나 이상 해당: 3개월 이상 지속)

콩팥 질환의 원인과는 상관없이, ① 콩팥 손상 또는 ② 콩팥 기능의 감소가 3개월 이상 지속되는 상태

콩팥 손상	or	콩팥 기능의 감소
사구체여과율에 관계없이 구조적 또는 기능적 이상 포함 소변검사의 이상(알부민뇨 또는 적혈구, 백혈구 원주 등의 소변 침전물) 콩팥 조직검사의 이상(사구체, 세뇨관간질, 혈관의 병리 소견) 영상 검사의 이상(초음파, 컴퓨터 단층촬영 등) 콩팥 이식 상태		사구체여과율이 60 mL/min/1.73 m² 미만으로 감소한 상태

참고 만성 신부전? 만성콩팥병?

만성 신부전(Chronic renal failure)	vs.	만성콩팥병(chronic renal disease)
과거 사용되었던 용어 초기 신기능 저하에서 말기신부전증에 이르기까지 너무 광범위한 질병의 개념을 포함하고 있어 신질환의 진행에 따른 평가 및 적용에 어려움이 있음 특히 초기 신기능 감소 환자에서 너무 부정적 의미를 내포하여 만성 신기능이상(chronic renal insufficiency)이라는 개념이 모호한 진단명을 같이 사용하였음		대한신장학회에서 2006년부터 세계 콩팥의 날에 맞추어 ‘콩팥의 날’을 제정하고 이전의 ‘만성 신부전’이란 진단명 대신 ‘만성콩팥병’을 사용할 것을 권고하고 있음

만성콩팥병의 단계: KDIGO

KDIGO(2012)[!^2]

만성콩팥병의 단계는 사구체여과율 범주 및 알부민뇨 범주에 따라 분류하는 것을 권고

사구체여과율 및 알부민뇨 범주에 따른 만성콩팥병의 단계와 예후: KDIGO 2012

녹색: 낮은 위험(신장 질환의 다른 표지자가 없는 경우 CKD 없음), 노란색: 중등도 위험 증가, 주황색: 높은 위험, 빨간색: 매우 높은 위험

KDIGO 2024[!^3]

과거의 기준과 크게 다르지 않다.

CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function, present for a minimum of 3 months, with implications for health. CKD is

classified based on Cause, Glomerular filtration rate (GFR) category (G1–G5), and Albuminuria category (A1–A3), abbreviated as CGA.

다음과 같은 기준에 의거해 staging

1. Cause

2. Glomerular filtration rate (GFR) category (G1–G5)

3. Albuminuria category (A1–A3),

예시
63세 남자 환자, 10년전부터 당뇨병으로 치료
Serum creatinine 1.5 mg/dL(eGFR=49 ml/min/1.73m2 by CKD-EPI), albuminuria 350 mg/day

CKD staging -> diabetes, G3a, A3

만성콩팥병의 원인

Diabetic nephropathy
Hypertension-associated CKD
Glomerulonephritis
Autosomal dominant polycystic kidney disease
Other cystic and tubulointerstitial nephropathy

우리나라의 경우

1위: Diabetic nephropathy

2위: Hypertension-associated CKD

3위: Glomerulonephritis

만성콩팥병의 병태생리

만성콩팥병의 병태생리[!^4]

https://docs.google.com/presentation/d/1nzPThikOD0Vy8GQv5pQZ5hl8oFMmhMWtPWGVJqWvlkc/edit#slide=id.g33facdaaefb_0_72

신장 손상은 네프론 손실과 안지오텐신 II 수치 증가를 유발한다. 안지오텐신 II는 혈압 상승을 일으키는 혈관 수축제이다. 고혈압과 더불어, 사구체 투과성 증가, 세뇨관 단백질 재흡수, 세뇨관/간질 염증이 발생하며, 궁극적으로 신장 반흔이 발생한다.

만성콩팥병: 진단[!^5][!^6][!^7][!^8][!^9]

선별(Screening)

만성콩팥병의 선별검사 대상

모든 성인에서 만성콩팥병의 발병 위험성을 가지고 있는지 확인해야 함
특히, 다음과 같은 만성콩팥병의 위험인자를 가지고 있는 경우에는 적극적으로 만성콩팥병 유무 확인
1. 고혈압, 당뇨병, 심혈관 질환자
2. 65세 이상 고령
3. 만성콩팥병의 가족력
4. 콩팥 독성 약물 노출, 급성 콩팥손상의 병력
5. 요로감염, 요로결석, 요로폐쇄, 저체중 출산, 전신감염, 자가면역질환
6. 단일콩팥 혹은 콩팥실질감소

만성콩팥병의 주 원인 질환은 당뇨병과 고혈압이기 때문에 이런 환자에서 사구체여과율과 단백뇨 검사를 통한 만성콩팥병에 대한 선별 검사는 비용 대비 효과적이다.

만성콩팥병의 진단은 객관적 검사결과에 의한 것이고 비교적 간단한 혈액 및 소변검사를 통해 이루어지므로 신장내과 전문의와의 협진 없이도 진단이 가능하다. 만성콩팥병의 원인인 기저질환의 확인 과정이 없이 진단이 이루어질 수 있어 일차 의료기관에서도 충분히 진단이 가능하다.

병력/신체검사

만성콩팥병의 위험 인자

임상적 요인	사회인구통계학적 요인
당뇨 고혈압 자가 면역 질환 전신 감염 요로 감염 요로 결석 요로 폐쇄 악성 종양 가족력(만성콩팥병) 급성 신손상 병력 신독성 약물 노출 저체중 출산 신실질 감소	고령(60세 이상) 특정 화학 약품, 환경에 노출 저소득 낮은 교육 수준

진단 검사

만성 콩팥병 진단을 위한 검진 항목

혈압 측정
소변검사[요 알부민/크레아티닌 비(ACR), 소변 침전물, 소변 dipstick 검사]
요 알부민/크레아티닌 비(ACR) 측정이 용이하지 않은 경우 요 단백/크레아티닌 비(PCR) 측정으로 대치
추정 사구체여과율(eGFR)의 계산

대한의학회/질병관리청 가이드라인(2021)

	권고 내용	권고등급	근거수준
정의 적용	만성콩팥병의 진단 기준은 만성콩팥병의 정의와 동일하여 진단 시 정의를 따를 것을 권고	I	Guideline
사구체여과율의 평가	콩팥 기능 검사를 위해서는 사구체여과율 평가 권고	I	A
단백뇨의 평가	만성콩팥병 조기 발견을 위해 단백뇨 검사 권고	I	A
단백뇨의 평가	단백뇨 검사는 아래와 같은 세 가지 방법 중 한 가지로 할 것을 고려 요 알부민/크레아티닌 비(ACR) 요 단백/크레아티닌 비(PCR) 요 시험지봉 검사(dipstick test)	IIa	Guideline
혈뇨 검사	현미경적 혈뇨의 선별 검사로 요 시험지봉 검사(dipstick test)를 이용하는 것을 권고	I	Guideline
혈뇨 검사	육안적 혈뇨는 반드시 원인 평가를 하는 것을 권고	I	Guideline

추정 사구체 여과율(eGFR)

혈청 크레아티닌 단독으로 콩팥 기능을 평가하지 않고 사구체여과율로 평가하는 것을 권고
사구체여과율의 추정에 표준 측정법으로 측정된 혈청 크레아티닌을 이용할 것을 권고
혈청 크레아티닌을 이용한 사구체여과율로 만성콩팥병을 확진하는데 어려움이 예상되는 경우, 시스타틴 C를 이용한 사구체여과율을 함께 검사하여 참고할 것을 권고. 시스타틴 C를 이용한 사구체여과율 계산방법은 임상적으로 근육량이 많은 젊은 환자에서 혈청 크레아티닌이 높게 측정되는 경우 또는 근육량이 적은 노인 환자에서 초기의 콩팥기능 장애를 진단할 때에 유용
18세 미만 소아청소년 환자의 경우, 성인과 달리 성장이라는 상황이 반영된 키(cm)와 혈청 크레아티닌을 이용한 ‘소아 사구체여과율 추정 계산식’을 통해 신기능 평가. 이때 키는 혈청 크레아티닌이 채혈된 시점에 정확히 측정된 키로 계산

잠깐만!

GFR: 콩팥기능 측정의 가장 좋은 수단
크레아티닌청소율: 24시간 요의 수집에 따른 오차와 불편성 등으로 인하여 현재는 연령, 성별, 인종, 체격 등을 이용하여 혈청 크레아티닌으로부터 사구체여과율 추정

사구체여과율 추정 공식

MDRD 연구 계산식(2006)

eGFR = 175 × (Scr)^-1.154 × (age)^-0.203 × 0.742 [if female] × 1.212 [if black]

eGFR (사구체여과율) = mL/min/1.73 m²
Scr (표준화된 혈청 크레아티닌) = mg/dL
age = 나이

CKD_EPI 크레아티닌 계산식(2009)

eGFR = 141 × min (Scr/_K, 1)^α × max (Scr/K, 1)^-1.209 × 0.993^Age × 1.018 [if female] × 1.159 [if black]

eGFR (사구체여과율) = mL/min/1.73m²
Scr (표준화된 혈청 크레아티닌) = mg/dL
K = 0.7 (여성) or 0.9 (남성)
α = -0.329 (여성) or -0.411 (남성)
min = 최소 Scr/_K 또는 1
max = 최대 Scr/_K 또는 1
age = 나이

CKD-EPI 시스타틴 C 계산식(2012)

eGFR = 133 × min (Scys/0.8, 1)^-0.499 × max (Scys/0.8, 1)^-1.328 × 0.996^Age × 0.932 [if female]

eGFR (사구체여과율) = mL/min/1.73m²
Scys (표준화된 혈청 시스타틴 C) = mg/dL
min = 최소 Scys/0.8 또는 1
max = 최대 Scys/0.8 또는 1
age = 나이

CKD-EPI 크레아티닌-시스타틴 C 계산식(2012)

eGFR = 135 × min (Scr/_K, 1)α × max (Scr/K, 1)^-0.601 × min (Scys/0.8, 1)^-0.375 × max (Scys/0.8, 1)^-0.711 × 0.995^Age × 0.969 [if female] × 0.18 [if black]

eGFR (사구체여과율) = mL/min/1.73m²
Scr (표준화된 혈청 크레아티닌) = mg/dL
K = 0.7(여성) or 0.9 (남성)
α = -0.248(여성) or -0.207(남성)
min (Scr/_K or 1) = 최소 Scr/K 또는 1
max (Scr/_K or 1) = 최대 Scr/K 또는 1
min (Scys/0.8 or 1) = 최소 Scr/0.8 또는 1
max (Scys/0.8 or 1) = 최대 Scr/0.8 또는 1
age = 나이

잠깐만!

과거에는 MDRD 공식이 사구체여과율 측정의 표준 방법으로 추천되었지만 현재는 CKD-EPI 계산식을 일차로 권고하고 있다.

24시간 소변검사

24시간 소변을 수집하여 크레아티닌 청소율을 측정하는 것은 방정식을 이용하여 사구체여과율을 추정하는 것보다 정확하지 않음(A)
24시간 소변을 수집하여 사구체여과율을 추정해야 하는 경우(A)
1. 근육량이 비정상적인 경우(사지절단, 마비, 근육질환)
2. 체격이 비정상적인 경우(BMI <18.5 or >30 kg/m²)
3. 비정상적인 단백질 식이 섭취(채식주의자, 보디 빌더, 크레아티닌 보충제 복용)
4. 임신
5. 정확한 사구체여과율을 측정할 필요가 있을 때(신장 공여자, 독성이 강한 약물을 투여할 때)

알부민뇨, 단백뇨

단백뇨의 검진: 임의뇨 검체를 이용. 소변은 아침 첫 소변이 가장 적절하나, 여의치 않을 경우 소변을 수집한 시간대와 관계없이 검사 시행 가능
요 시험지봉 검사(dipstick test)
- 장점: 검사 시행 현장에서 확인 가능
- 단점: 전반적으로 민감도와 특이도가 낮음 → 집단검진 같은 유병률이 낮은 집단에서 시행 시 높은 위양성 결과를 얻을 수 있음
요 정량 검사: 요 단백/크레아티닌 비(PCR) 또는 요 알부민/크레아티닌 비(ACR)와 같은 정량 검사로 확인

알부민뇨 및 단백뇨의 범주

	정상-경도 증가	중등도 증가	고도 증가
ACR (mg/g)	<30	30-300	>300
PCR (mg/g)	<150	150-500	>500
요 시험지봉 검사(dipstick test)	음성-약양성(trace, ±)	약양성(trace, ±)~1+	>1+

혈뇨

의미 있는 혈뇨: 성인에서 적절하게 채집된 요 시험지봉 검사(dipstick test)에서 3회 중 2회 이상 잠혈 양성인 경우
혈뇨에서 감별 진단의 대상
1. 요로감염 - 세균, 결핵
2. 콩팥요로기계 결석
3. 전립선비대증
4. 콩팥요로기계 양성종양 - 콩팥낭종, 혈관근육지방종(angiomyolipoma)
5. 콩팥요로기계 암 - 신세포암, 이행상피세포암
6. 콩팥의 혈관기형 - 동정맥루
7. 혈액응고장애
8. 사구체신염 - IgA 신증, 유전성 신증(hereditary nephritis), 얇은기저막병(thin basement membrane disease)
9. 호두까기 증후군(Nutcracker syndrome) - 좌측 콩팥 정맥이 대동맥과 상장간동맥(superior mesenteric artery) 사이에서 압박되면서 좌측 콩팥 정맥확장을 일으켜서 심한 운동 시 일측성 육안적 혈뇨가 반복되는 증후군
10. 고칼슘뇨증
11. 외상
혈뇨에서 해부학적 병변의 평가는 연령(50세 이상), 흡연력, 육안적 혈뇨의 여부에 따라 단계를 두어 평가. 민감도를 고려하여 고위험군일 때 조영 CT와 방광경 검사를 권고하나, 조영제 노출에 의한 콩팥독성의 위험을 고려하여 결정
요 시험지봉 검사(dipstick test)는 민감하고 정확한 검사이며, 적혈구 원주나 백혈구 원주 등의 추가적인 정보 획득을 위해 요 현미경적 검사를 수행

기타 소변검사 표지자(단백뇨, 혈뇨 이외)

백혈구 및 원주의 존재: 급, 만성 콩팥병 암시

기타 검사: 영상 검사, 조직검사 등

콩팥초음파 검사

콩팥기능저하 환자에 있어서 급성과 만성의 감별에 도움을 줄 수 있음
콩팥의 길이가 7-8 cm 인 경우: 가역적인 원인에 의한 콩팥 손상일 경우의 가능성은 낮음

추적 관찰

대한의학회/질병관리청 가이드라인(2021)

권고 내용	권고등급	근거수준
모든 만성콩팥병 환자에서 혈압을 측정하고 콩팥 기능 및 관련된 위험요인에 대한 추적 관찰을 고려한다.	IIa	B

만성콩팥병 환자는 혈압, 추정 사구체여과율(eGFR), 단백뇨에 대한 추적 관찰 필요

추정 사구체여과율(eGFR)의 측정 간격은?

위험인자가 있는 모든 그룹에서 매년 시행
만성콩팥병 환자에게 다른 질환이 발생하거나 수술 전에 시행
검사 횟수는 임상상황에 따라 결정. 사구체여과율이 안정적일 경우 측정 간격을 늘리고 콩팥 기능의 악화속도가 빠를 경우 더 자주 측정

추정 사구체여과율(eGFR) 측정 간격

만성콩팥병 단계	사구체여과율(mL/min/1.73 m²)	측정 간격
1 그리고 2	≥60	매년
3a 그리고 3b	30-59	3-6개월
4	15-29	1-3개월
5	<15	6주

만성콩팥병 단계에 따른 추적 관찰

만성콩팥병 1, 2단계에는 만성콩팥병의 원인 질환 조절 및 다른 악화 요인에 대한 감시를 권고하며, 3단계 이후부터는 만성콩팥병으로 인한 합병증(빈혈, 칼슘/인, 전해질 이상 등) 및 심혈관계 질환 발생에 대한 추적 관찰도 중요시해야 함

만성콩팥병 단계에 따른 검사 종목별 추적 관찰 권고 기간①

만성콩팥병 단계	혈액검사(크레아티닌, 혈색소, 고지혈증② 검사)	요 단백/크레아티닌 비(PCR)	iPTH	칼슘, 인
1, 2단계	매년	매년	-	-
3단계	3-6개월	3-6개월	12개월	6-12개월
4단계	1-3개월	1-3개월	6-12개월	3-6개월

① 환자의 동반질환 혹은 개별 상태에 따라 추적 관찰 기간이 단축될 수도 있음

② 공복 총 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방

신장내과 전문의 진료 의뢰

대한의학회/질병관리청 가이드라인(2021)

권고 내용	권고등급	근거수준
사구체여과율 30 mL/min/1.73 m² 미만인 환자는 신장내과 전문의의 진료 권고	I	B
만성콩팥병의 빠른 진행을 보일 수 있는 요인을 가진 환자들은 만성콩팥병 단계와 관계없이 신장내과 전문의의 진료 권고 지속적인 단백뇨(>0.5 g/24시간 혹은 요 단백/크레아티닌 비(PCR) >500 mg/g) 현미경 혈뇨와 콩팥 기능 저하(eGFR <60 mL/min/1.73 m²) 혹은 단백뇨(>0.5 g/24시간)가 동반된 경우 육안적 혈뇨 전신 질환 혹은 유전 질환이 의심되는 경우 산염기 대사 및 전해질 이상 급성 신손상이나 급격하게 사구체여과율이 감소할 때	I	B

신장내과 전문의 의뢰를 위하여 필요한 정보

신체검사 결과(혈압, 부종 여부, 방광 진찰 및 요로 증상들)
투약력, 복약력, 콩팥 독성 물질에 대한 노출력(일반의약품(OTC) 포함)
만성콩팥병의 가족력
현재까지의 모든 혈청 크레아티닌 측정 날짜 및 결과
혈뇨, 단백뇨 검사 결과
요 단백/크레아티닌 비(PCR)(당뇨인 경우 요 알부민/크레아티닌 비(ACR))
혈액화학검사 결과 - 혈청 크레아티닌 및 나트륨, 칼륨, 알부민, 칼슘, 인, 총 콜레스테롤
당화혈색소(당뇨병인 경우)
콩팥 초음파 결과(시행한 경우)

참고자료

K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1–266.
The International Society of Nephrology. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International supplements 2013;3(1).
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024;105(4S):S117–314.
Afrifa-Yamoah E, Adua E, Peprah-Yamoah E, et al. Pathways to chronic disease detection and prediction: Mapping the potential of machine learning to the pathophysiological processes while navigating ethical challenges. Chronic Diseases and Translational Medicine [Internet] [cited 2024 Dec 28];n/a(n/a). Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/cdt3.137
대한의학회/질병관리본부. 일차 의료용 고혈압 권고활용 매뉴얼. 2016
대한신장학회. 만성콩팥병 지침서. 2009;
Kwon SH, Han DC. Diagnosis and screening of chronic kidney disease. Korean J Med 76:515-520, 2009
대한의학회/질병관리청. 일차 의료용 근거기반 만성콩팥병 권고 요약본. 2021
해리슨내과학 21/e(2022). 311장

만성 콩팥병(Chronic kidney disease, CKD)

만성 콩팥병(Chronic kidney disease): 개요 및 진단

만성 콩팥병(Chronic kidney disease): 치료

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