급성 신손상을 진단하고 그 원인을 파악하는 초기 단계에서부터 가역적인 원인이 있는지를 찾고 그것을 교정하는 것이 우선
수액-전해질 불균형의 교정, 동반된 합병증의 치료 등 보존적 요법이 중요하며 신대체요법의 적응증 여부 판단도 필요
신손상을 경감시키거나 신기능회복을 촉진시키는 효과가 확실하게 입증된 약물은 거의 없음

급성 신손상의 일반적인 치료[!^1]

원인에 따른 치료와 동시에 다음과 같은 대증요법이 실시되어야 함
1. 체액상태가 정상이 되도록 필요에 따라 이뇨제를 지속적으로 정주
2. 수액을 사용하여 소변량이 증가할 수 있도록 조치
3. 적절한 영양공급을 실시하여 면역력과 골격근을 유지하며 상처의 회복을 도모
4. 신손상이 간에서의 약물 대사를 둔화 시킬 수 있으므로 약제 독성의 발생에 대하여 항상 주의
5. 급성 신손상으로 인한 ① 체액 이상, ② 고칼륨혈증, ③ 감염과 같은 합병증을 예방하거나 조기에 조치

AKI 발생 위험이 높거나 AKI가 발생한 환자는 혈청 크레아티닌과 소변량을 주의 깊게 관찰해야 한다. 또한 생체 징후 및 용적 상태를 판단하여 정맥 주사, 이뇨제 및 승압제등을 투여해야 한다.
Aminoglycoside, vancomycin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS), angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers 등 AKI 원인이 되는 약제 및 악화시킬 수 있는 약제를 리뷰하여 변경하거나 중단해야 한다.
또한 GFR이 감소됨에 따라 축적될 수 있는 약제를 피하거나 조정해야 한다. 또한 iodinated radiocontrast의 사용을 피해야 한다.

정맥 내 수액 요법

저혈압은 허혈성 AKI를 발생시킬 수 있으나 적절한 volume replacement 없이 승압제를 투여하는 경우 신혈류를 감소시킬 수 있다.
또한 저혈압 상태이지만 용적이 과다된 환자에게 정맥 내 수액을 투여하는 경우 오히려 환자의 상태를 악화시킬 수 있다.
AKI 환자에서 용적 상태를 평가하여 용적이 저하된 경우 fluid resuscitation을 시도하고 용적 반응성을 평가해야 한다. 또한 용적 과다 징후가 있다면 수액을 줄이거나 중단하는 것이 필요하다.
어떤 수액을 처방할 것인가?
- 수액 투여가 필요한 환자에게 교질 용액보다 정질(crystalloid) 용액을 선택하게 된다.
  - Saline versus albumin fluid evaluation (SAFE) trial에서 중환자실 환자에서 4% albumin을 투여하는 것이 사망이나 신기능 호전에 효과가 없었으나 필요한 총 수액량이 의미 있게 줄어든다는 것이 보고되었다(2.2 L vs. 3.1 L). 따라서 간경화 환자가 패혈증 쇼크가 있을 때와 같이 많은 양의 volume resuscitation이 예상되는 특정 상황에서 albumin을 투여해 볼 수 있겠다.
  - 여러 연구에서 hydroxyethyl starche (HES)가 근위 세뇨관의 공포화(vacuolization) 및 부종을 일으켜 신독성이 있다는 것이 보고되었다. 7,000명의 중환자실 환자에서 saline 혹은 6% HES를 투여한 경우 HES군에서 신대체 요법을 할 위험도가 의미 있게 높았다(7.0% vs. 5.8%; p = 0.04). 따라서 저혈량 쇼크 환자에서 교질 용액(colloids)을 투여하는 것이 긍정적인 효과가 있을 것이라는 임상적인 관심이 있으나 현재까지 뒷받침할 만한 연구가 없다.
- 최근의 증거들로 보아 fluid resuscitation시 AKI 위험도가 있는 환자에서 buffered solution을 사용하는 것이 더 추천되며, 0.9% saline은 체액 감소가 있거나 hypochloremia가 있을 때 더 선호된다.

적절한 혈압 유지

Sepsis and mean arterial pressure (SEPSISPAM) trial에서 패혈증 쇼크가 있는 환자를 대상으로 low mean arterial pressure(MAP) target (65-70 mmHg)과 high MAP target (80-85 mmHg)을 비교한 결과, 사망률에는 차이가 없었으나 만성 고혈압이 있는 환자에서는 high MAP target군에서 AKI와 신대체 요법이 감소하였다. 그러나 high MAP군에서 심방세동이 의미 있게 증가하였다.
따라서 blood pressure의 target은 동반 질환에 따라 결정될 수 있겠다.

이뇨제

Loop 이뇨제
- Furosemide 등의 루프 이뇨제가 핍뇨가 있는 AKI 환자에게 임상적으로 흔히 사용된다.
- 루프 이뇨제는 이론적으로 Na+/K+/2Cl-를 억제하여 산소가 적은 속질에 metabolic demand를 줄인다고 알려져 있으나 여러 임상 연구에서 AKI시 이뇨제의 의미 있는 효과를 보이지 못하였다. 따라서 KDIGO 그룹에서는 용적 과다가 있는 경우를 제외하고는 AKI를 치료하는 데 이뇨제를 사용하지 않는 것을 추천하고 있다.
- Furosemide challenge에 소변량이 증가하는 경우는 세뇨관 기능이 적절한 것을 의미하며 이 경우 신장 관련 예후가 좋다는 것이 보고되고 있으나 이에 대해서는 좀 더 대규모 연구가 필요하다.

급성 신손상의 원인에 따른 치료방침[!^2][!^3][!^1]

급성 신손상을 일으킨 원인이 치료 가능한 것이라면 즉각적인 조치가 이루어져야 한다.

신전(Prerenal) 급성 신손상

예방 및 치료의 핵심은 적절한 신장관류(renal perfusion)을 유지하는 것!!
수액 보충: 손실된 체액의 조성과 비슷한 수액을 사용하여 보충할 것

대량 출혈에 의한 심한 저혈량증: 농축적혈구(packed red blood cells)
중증도 이하의 출혈 또는 화상이나 췌장염 같은 혈장 손실의 경우: Isotonic crystalloid and/or colloid
저혈량증(hypovolemia)
- 심한 저혈량증: Isotonic crystalloid (예. 0.9% saline) or colloid
- 심하지 않은 저혈량증: hypotonic crystalloids (예. 0.45% saline)
심장-신장 증후군(cardiorenal syndrome): 심박출량 저하에 의한 관류저하
- 심기능의 적절한 개선 필요(강심제, 전부하와 후부하를 감소시키는 약제, 항부정맥제, 대동맥내 풍선펌프(Intraaortic balloon pump, IABP)
- 심혈관 기능과 혈관내 용적을 판단하기 어려운 경우: 치료 방침을 결정하기 위해 침습적인 혈역학 감시 필요
간경변 및 간신 증후군: 심한 복수가 있는 간경변 환자의 수액치료는 특히 주의!

내인(Intrinsic) 급성 신손상(급성 세관 괴사)

급성 세관 괴사에 효과적인 예방 및 치료방법은 거의 없다.

도파민 작용제: 저용량 dopamine, 저용량 fenoldopam
나트륨뇨배설펩티드(natriuretic peptides): 심방 이뇨 호르몬(ANP), nesiritide (brain natriuretic peptide), ularitide (urodilantin)
endothelin 길항제
루프 이뇨제
칼슘 채널 차단제
만니톨
알파 아드레날린 수용체 차단제
프로스타글란딘 제제
항산화제
thyroxine, insulin-like growth factor-1 (IGF-1)
transforming growth factor-α (TGF-α)
hepatocyte growth factor (HGF)

신후(Postrenal) 급성 신손상

요도협착(urethral stricture) Functional bladder impairement: 경요도 또는 치골 상부에 도뇨관을 유치시켜 일시적인 완화 유도

요관협착(ureteric obstruction): 경피적 도뇨관(percutaneous nephrostomy tube)을 삽입하거나 요관 스텐트 유치

대부분 협착이 풀린 후 수일 동안 이뇨가 유지되는데, 일부 환자에서는 일시적으로 심한 이뇨로 염분 소실 증후군이 발생할 수 있으며, 이런 경우에는 생리식염수를 정맥주사하여 혈압을 유지해야 함

신대치 요법[!^4][!^5]

위와 같은 일반적인 대증 요법에도 불구하고 신기능의 호전이 없거나 악화되는 경우, 혈액투석이나 복막투석, 혹은 지속적 신대치 요법 시행

급성 신손상으로 인한 신대치 요법 적응증

절대적 적응증

요독 증상(예. 구역, 구토, 식욕 감소 등)이 있는 경우
정신 상태의 악화 및 뇌병증이 있는 경우
심낭염
출혈 경향이 있는 경우
폐부종과 같은 체액과다가 약물 투여로 조절이 안 되는 경우
고칼륨혈증이 대증요법에도 불구하고 악화되는 경우
핍뇨 혹은 무뇨 환자에서 대사성 산증이 심해지는 경우

상대적 적응증

급성 신손상은 발생하였으나 위에서 언급한 절대적 적응증이 없는 경우, 급성 신손상의 중증도와 악화 추세의 재평가 필요
일반적으로 다음과 같은 경우 신대치요법 시작
1. 혈청 크레아티닌이 기저치의 3배 이상 증가하는 경우
2. 기저치 혈청 크레아티닌이 4.0 mg/dL 이상인 신부전 환자가 48시간 동안에 혈청 크레아티닌이 0.5 mg/dL 이상 증가하는 경우
단기적으로 신손상이 더욱 악화되어 신대치요법이 필요할 것을 예견하는 생체표지자가 없는 현실에서, 이보다 경한 급성 신손상을 보이는 환자는 다음과 같은 경우 신대치 요법의 시작 권고
1. 급성 신손상 자체가 빠르게 악화되는 경우
2. 급성 신손상을 일으킨 원인 질환의 중증도가 악화되는 경우
3. 고이화 상태(hypercatabolic state)
4. 체액과다 상태가 해결되지 않는 경우
5. 중증의 패혈증
6. 허용된 고탄산혈증
7. 잔존 신기능이 감소된 경우
8. 즉각적인 신기능의 회복이 일어날 확률이 낮은 경우
9. 혈액투석으로 제거되는 독소에 의한 중독증 등에 해당하는 경우

참고자료

Oh SW. The Cause and Treatment of Acute Kidney Injury. Korean J Med 2019;94:315-321)
해리슨내과학 21/e(2022). 310장
Oh DJ. Medical Management of Acute Kidney Injury, Mainly Focused on Preventable Diseases. Korean J Med 2012;82:11-16
Lee EK, Chang JW. Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury: Indication, Proper Initiation, and Prescription. Korean J Med 2012;82:17-21
Cruz DN, de Geus HR, Bagshaw SM. Biomarker strategies to predict need for renal replacement therapy in acute kidney injury. Semin Dial 2011;24(2):124–31.

급성 신손상(Acute kidney injury)

급성 신손상(Acute kidney injury): 개요 및 진단

급성 신손상(Acute kidney injury): 치료

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