allopurinol이나 febuxostat와 같은 요산저하제를 투여하지 않고 있는 상태에서 통증 급성기 발작이 발생한 경우 요산저하제를 언제 투여할지 고민이 된다.

과거: 급성기에 요산저하제 개시하지 말 것[!^1]

과거에는 급성 통증 시 요산저하제를 투여하면 요산의 변동이 생기면서 증상이 악화될 것을 우려해 통증이 다 가라앉은 후 요산저하제를 투여할 것을 권고했다.

급성 통풍 발작 동안 요산저하제를 투여하는 경우 통풍 발작의 증상을 악화시키거나 통풍 발작 기간이 더 길어질 수도 있다는 우려가 있었다. 또한 통풍 발작으로 인해 심 한 통증을 호소하는 환자에게 요산 농도를 급하게 낮추는 것보다 오히려 급성 통증을 경감시키는 것이 더 중요할 수 있다는 전문가 의견이 있다.

최근: 급성기에 요산저하제 투여 고려[!^1]

최근에는 항염증제와 요산저하제를 동시 투여해서 치료해도 괜찮다는 여러 가지 근거들이 마련돼 현재 지침으로는 항염증제와 요산저하제의 동시 투여가 가능하다.

여러가지 연구들을 종합해볼 때 통풍 발작 기간 동안 요산저하제를 사용하는 것은 의미있게 통풍 발작의 위험도가 증가하거나 통풍 발작 기간이 늘어나지 않았기 때문에 급성 발작이 있는 경우 항염증제 투여와 함께 요산저하제 투여를 고려해 볼 수 있을 것이다.

대한류마티스 학회 가이드라인(2022)

치료받지 않는 통풍 환자에서 급성 발작 시 요산저하제를 투여하는 것이 급성 발작을 악화(통풍의 발작 기간/ 통증의 강도를 증가)시키는가?

요산저하제 사용의 적응이 되는 통풍환자에서 급성발작시 항염증제와 요산저하제의 통시 투여를 고려할 수 있다.

요산저하제를 투여하면 딱딱한 통풍 결절에서 요산이 녹아 나오게 되는데, 이 현상을 요산 결절의 mobilization(이동)이라고 한다.

통풍 결절에서 녹아 나온 요산이 염증을 유발시켜 급성 통풍 발작을 일으킬 수 있다. 따라서 이때 콜히친(colchicine)과 소염진통제를 미리 복용해서 mobilization flare(이동 발작)을 예방할 수 있다.

예방을 위한 콜히친의 적정 용량은 하루 0.6mg 1~2회이고, 혈청 요산 농도가 목표치에 도달하고 통풍 발작이 사라질 때까지 적어도 3~6개월 동안 복용한다.

대한류마티스 학회 가이드라인(2022)

요산저하제를 시작할 때 항염증제를 예방적으로 함께 투여하는 것이 급성 통풍발작의 발생을 줄여주는가?

요산저하제를 시작할 때, 통풍 발작을 예방하기 위해 colchicine 병용투여를 고려한다.

S	* M/50 * C/C: 3일전부터 시작된 Lt 1st MTP painful swelling * 2년 전 1st attack ,1년 전에 2번 attack으로 총 3번 attack 있었음. * 간헐적인 투약을 해왔다고 하며 3일 전부터 통증 시작되었고, 전날부터 통증 악화되어 내원함 * PHx DM/HTN/Tbc/Hepatitis(-/-/-/-), OP Hx(-), 약물력(-) S/Hx: Alcohol/Smoking (+/-) : 주 2회, 맥주 2잔 ** F/Hx: Non-specific
O	BP: 130/83 mmHg, HR: 77 bpm, 키/몸무게: 175 cm/100 kg Lt. 1st MTP swelling(+)
A	R/O gout
P	기본검사, body composition 분석 급성기 통증/염증조절 치료 Sono Guided Arthrocentesis & inject 시행 고려 === 기본 lab(CBC, chemistry, U/A c microscopy), CRP HLA-B5801 유전자형검사 Both Feet AP & Lat Body composition analyzer --- Triamcinolone inj. 50mg(Triamcinolone) 1V #1: intraarticular injection Colchine tab. 0.6mg(Colchicine) 2T #2 Solondo tab. 5mg(Prednisolone) 2T #2 Mucosta tab. 150mg(Rebamipide) 2T #2 Aclofen tab. 100mg(Aceclofenac) 2T #2 allopurinol 투여를 고려하여 HLA-B5801 유전자형검사도 같이 시행하였다.

▼1주 후

S/O

crystal confirm 은 되지 않음

uric acid 9.3

HLA-B5801 유전자형: neg.

Total cholesterol 235, LDL 172

A

Gout[crystal confirm(-)], Dyslipidemia

P

1. medication: 1) colchicine 2) allopurinol

2. dyslipidemia control: Ezetimibe/pitavastatin

3. lab f/u

===

Colchine tab. 0.6mg(Colchicine) 1T #1 x 30days

Zyloric tab. 100mg(Allopurinol) 1T #1 x 30days

Livalozet tab. 2/10mg(Ezetimibe/Pitavastatin) 1T #1 x 30days

HLA-B5801 유전자형검사에서 특별한 이상은 없어 Allopurinol을 처방하였다. Colchicine도 적어도 3-6개월 정도는 같이 투여해야 한다.

	S/O	Uric acid	BUN/Cr	A/P
4주 후	특별한 증상은 없어요.	6.9	13.9/1.03	Allopurinol 2T#1로 증량 === Colchine tab. 0.6mg(Colchicine) 1T #1 Zyloric tab. 100mg(Allopurinol) 2T #1 Livalozet tab. 2/10mg(Ezetimibe/Pitavastatin 1T #1
4주 후	acute attack free TC 188, LDL 129	7.0	16.4/1.06	* Ezetimibe/pitavastatin 4/10으로 증량 * Allopurinol → febuxostat === Colchine tab. 0.6mg(Colchicine) 1T #1 Feburic tab. 80mg(febuxostat) 1T #1 Livalozet tab. 4/10mg(Ezetimibe/Pitavastatin 1T #1 allopurinol로 uric acid가 잘 조절되지 않는 듯 하여 febuxostat로 변경하였다.
4주 후	acute attack free	6.4	15.1/0.93	medication repeat

참고자료