RA와 RV 사이에 있는 삼첨판(Tricuspid valve)가 수축기에 닫히지 않아서 RA에서 RV로 유입된 혈액이 다시 RA로 역류하는 질환

승모판 질환이나 대동맥판 질환에 비하여 상대적으로 무시되어 왔으나 고령환자와 동반질환이 있는 환자들이 많아지고, 또한 삼첨판 폐쇄부전증에도 수술이나 치료 방법이 발전하면서 최근 관심이 증가하고 있다.

원인

Functional TR (m/c, 85%): 좌심부전이나 폐동맥 고혈압 등으로 인해 우심실이 확장되거나 우심부전이 발생하면 삼첨판 고리가 늘어나면서 2차적으로(secondary) 발생
Primary TR
1. Infective endocarditis: primary TR 중 m/c
2. Rheumatic fever
3. Ischemic(RV papillary m. infarction)
4. Tricuspid valve prolapse(TVP)
5. Congenital(Ebstein’s anomaly, AV canal)

TR의 원인

Primary (organic)	Secondary (functional)
Rheumatic Endocarditis Myxomatous (TVP) Carcinoid Radiation Congenital (Ebstein’s) Trauma (including that due to intracardiac leads and RV endomyocardial biopsy) Papillary muscle injury (post-MI)	RV and tricuspid annular dilation due to multiple causes (e.g., long-standing pulmonary HTN, remodeling post-RV MI, left-sided heart disease, cardiomyopathy, AF (atrial functional tricuspid regurgitation), chronic RV apical pacing (dyssynchrony)

병태생리[!^1]

TR이 어떻게 발생하는가?

TR이 발생하는 기전

TR에 의한 영향

RV에서 RA로 역류 → RA 및 systemic venous 압력 증가

RA enlargement → 서서히 RV dilation도 진행됨

RV dilation / hypertrophy → RV failure 발생

진단 및 평가

임상양상

대부분 무증상: 중등도(moderate) 이상인 경우에 증상 발생
RV failure로 인한 증상: 체내정맥혈울혈(systemic venous congestion) 및 심장박출량의 감소
- 피로감, 운동시 호흡곤란, 전신 부종 등

TR에서 RV failure 증상으로 복부팽만, 소화불량을 호소하는 경우가 많아, 심장질환을 의심하지 못하고 소화기질환에 대한 검사만 진행되는 경우가 있다.

신체검사

간비대(marked hepatomegaly), 복수(ascites), 흉수(pleural effusions), 부종(edema), 박동성 간(systolic pulsations of the liver)

목정맥파 소견: prominent v wave

목정맥 팽창, v파가 두드러지며(prominent v waves), 급격한 y감소(rapid y descents)

TR 환자의 목정맥파 소견

V wave는 삼첨판이 닫힌 심실 수축기동안 우심방 안으로 혈액 유입이 증가하여 생기는데, TR이생기면 삼첨판이 닫히지 못해 v wave가 상승된다.

간목정맥 역류(Hepatojugular reflux)

손을 펴서 간 부위(RUQ)를 15~30초간 누르면 목정맥이 확장되고 Jugular venous pressure이 상승되며, 손을 떼더라도 JVP의 원상 복귀가 더디게 된다. 이는 우심실 부전을 시사하는 소견이다.

Hepatojugular reflux

촉진

좌흉골연(left parasternal region)에서 우심실박동(prominent RV pulsation)이 느껴짐
우심실의 과역동 촉진 가능

청진

pansystolic murmur이 좌흉골 하연(left lower sternal border)에서 청진
murmur가 증가하는 경우: inspiration시(venous return이 증가하기 때문)
murmur가 감소하는 경우: expiration, valsalva maneuver 시

진단 검사

chest x ray: 우심방과 우심실의 확장
EKG: RVH와 AF이 흔함
Echocardiography

TR의 Color Doppler echocardiography

RV → RA로 역류되는 혈액이 관찰된다.

심장초음파에서 중증의 TR을 시사하는 소견

치료

심방세동의 심박수 조절
functional TR: underlying cause 치료
폐동맥 고혈압이 없는 isolated TR은 대개 잘 견디므로 수술 필요 ×
폐동맥 고혈압이 동반된 severe TR: 수술 시행(annuloplasty, valvuloplasty, TVR)

내과적 치료

① 이뇨제: Spironolactone 등

② PA pressure를 감소시키는 치료

수술적 치료

수술의 적응증

Left-sided valve surgery 시행예정인 severe TR
Left-sided valve surgery 시행예정인 Moderate TR에서 다음의 조건을 가진 경우
- tricuspid annular dilation (>40 mm) or
- a history of right heart failure or
- PA hypertension

주요 가이드라인

1. 2020 AHA/ACC guideline

TR의 치료흐름도(2020 AHA/ACC Guideline)[!^2]

2. 유럽 가이드라인(2021)[!^3]: 2020 AHA/ACC 가이드라인과 유사

좌측 판막질환으로 수술이 필요할 때에 다음과 같은 경우 삼첨판 동시수술 권고
- Severe TR이 있는 경우
- mild-moderate TR + 삼첨판륜의 확장이 있는 경우
좌측 판막수술이 필요하지 않은 경우: 단독(isolated) 일차 TR
- 증상이 있는 경우
- 우심실 확장이 있는 경우

참고자료

Mangieri A, Montalto C, Pagnesi M, et al. Mechanism and Implications of the Tricuspid Regurgitation. Circulation: Cardiovascular Interventions 2017;10(7):e005043.
Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021;143(5):e72–227.
Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022;43(7):561–632.

삼첨판 질환(Tricuspid valve disease): 협착(Tricuspid stenosis, TS), 역류증(Tricuspid regurgitation, TR)

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