바이러스 식도염(CMV, herpetic)을 설명하는데 가장 많이 이용되는 그림입니다. Herpetic은 vesicle을 형성하다가 터져서 궤양이 생기지만 궤양의 margin이 다소 올라와있고 그 부위에 바이러스가 위치합니다. CMV는 융기된 margin 없이 갑자기 궤양이 있고 궤양 바닥에 바이러스가 위치합니다.

헤르페스 식도염(Herpetic esophagitis)

개요

헤르페스 식도염의 분류[!^1]

유형	전형적인 육안 소견	조직소견	내시경소견
I				Description: small, punched-out lesions with raised margins; a slightly yellowish color and fibrin exudation at the centers of lesions Location: the middle and lower thirds of the esophagus
II				Description: small, punched-out lesions without raised margins; no color and no exudation Location: the middle and lower thirds of the esophagus
III				Description: multiple ulcers become confluent, like a map Location: the extended esophageal lesions

HSV는 정상 면역 상태나 면역 저하 상태 모두에서 감염되고 위장관 점막에 의해 전파된다.16 처음 감염된 HSV는 척수의 후근 신경절에 잠복기 바이러스로 있다가, 목표 조직에서 질병이 재활성화된다. 식도의 편평 상피에 HSV가 감염되면, 식도염을 유발한다. HSV 식도염은 주로 HSV 1에 의한 감염이며, 전 세계적으로 항체 양성률이 80%-90%로 보고된다.

HSV 2 감염은 전체적으로 덜 흔하고, 식도염은 거의 일으키지 않는다. HSV 식도염은 면역이 저하된 경우에서 더 흔히 발생하나 종종 면역 기능이 정상인 환자에서도 발생한다.

임상증상으로는 삼킴 곤란과 삼킴 통증이 주 증상이고, 심와부 통증, 발열, 오심과 구토를 호소하기도 하지만, 흉부 작열감은 드물다. 간혹 입 주위나 생식기 주변에 수포 혹은 궤양이 동반될 수 있다. HSV 감염은 정상 면역에서는 자연히 회복되나, 면역이 저하된 상태에서는 출혈이나 천공을 일으킬 수도 있다.

내시경 소견: 헤르페스 식도염(Herpetic esophagitis)[!^2][!^3]

내시경 소견은 시기에 따라 변화한다.
- 초기에는 주로 중부에서 하부 식도 점막에 3-5 mm 정도의 작은 구진 또는 수포와 주변부 발적이 동반되며, 병변과 병변사이는 정상 점막이다.
- 식도염이 점차 진행하면서 수포가 미란 또는 궤양으로 발전한다.
궤양은 둥글고 주변부와 경계가 뚜렷한 특징이 있으며, 주위 점막보다 약간 융기고, 기저부는 백색 또는 황색의 삼출물로 덮여 있으면서, 융합하면 큰 궤양을 형성하기도 한다. 이 경우 궤양은 식도의 종축 방향으로 생기는 경향이 있다.
경계가 분명한 둥근 화산 분화구 모양의 궤양을 보이는 것이 특징적이다.
감별해야 하는 CMV 식도염과 다르게 깊은 궤양은 드물다.
백색반을 동반하거나, 삼출물, 미만성 식도염의 양상으로 나타나기도 하여 가끔은 칸디다식도염과 혼동될 수도 있다.

<증례: 면역이 정상인 소아에서 발생한 증례[!^4]>

severe inflammation, with ulceration and exudate.

<증례: 건강한 젊은 성인에서 발생[!^5]>

ulcers of esophagus

조직검사

내시경 검사 중에 조직 검사는 궤양의 변연 부위에서 해야한다.

HSV 식도염은 물집(vesicle)을 형성하다가 터져서 얕은 궤양을 만들지만, 궤양의 가장자리는 다소 올라와 있고 그 부위에 바이러스가 존재하기 때문이다.

거대세포바이러스 식도염(CMV esophagitis)

개요

대부분 면역이 저하된 환자에서 발생한다.

임상적 증상을 일으키는 CMV 감염증에서, 위장관은 가장 표적이 되는 장기이며 그 중 식도와 대장에서 상대적으로 흔하다.

CMV 식도염은 구역, 구토, 발열, 심와부 통증, 설사, 체중 감소가 더 흔하게 나타나고 삼킴 통증이나 삼킴 곤란의 증상은 적다. 이는 CMV 감염의 특징이 상복부 증상보다 전신 증상이 주로 나타나는 특성과 유사하다.

내시경 소견

표층 또는 깊은 궤양, 점막 발적, 뚜렷한 덩어리까지 매우 다양하게 관찰된다.

다양한 연구에서 보고하는 CMV 감염의 내시경 소견은 다양하지만, 궤양성 병변이 가장 흔하고, 발적, 미란 같은 표재성 점막 변화 등이 동반된 소견으로 보고하였다.

CMV 식도염 궤양의 특징은, 크고 사행성 궤양들이 중부나 하부 식도에 위치하며, 궤양의 경계는 뚜렷하며, 주변 조직은 염증성 변화가 거의 없는 것이 특징적이다. 궤양들끼리 융합하면 더 큰 궤양으로 나타나며, 큰 궤양에서는 임상적으로 흉통이나 출혈을 유발하기도 한다[!^2][!^3].

CMV esophagitis의 내시경 소견[!^6]

(a) Superficial ulcerative appearance. (b) Sharp demarcation ulcerative appearance.

<증례: 신장이식 환자[!^7]>

deep ulceration and whitish plaque in the mid- to distal esophagus

조직검사

내시경적 조직 검사는 궤양 가장자리보다는 궤양 기저부에서 시행하며, 여러 개의 검체조직을 얻어야 한다.

CMV는 특징적으로 기저세포(stromal cell)나 혈관내피세포(endothelial cell), 거대세포(macrophage)의 핵내 또는 세포질 내를 주로 침범하고, 점막상피세포는 거의 침범하지 않는다. 따라서, 병변의 깊은 곳에서 조직 검사를 할수록 진단율이 높아진다.

참고자료

Wang H-W, Kuo C-J, Lin W-R, et al. Clinical Characteristics and Manifestation of Herpes Esophagitis. Medicine (Baltimore) 2016;95(14):e3187.
http://endotoday.com/endotoday/viral.html
Kim HJ, Kim HJ. Viral Infection in Upper Gastrointestinal Tract. Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2024;24(2):122–6.
Altamimi EM, Alorjani MS, Alquran WY. Herpetic Esophagitis in Immunocompetent Child. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition 2019;22(3):298–302.
Hosoda K, Nakamura N, Suzuki R, Takahashi Y, Naganuma M. Herpetic esophagitis in healthy young adult. Clin J Gastroenterol 2023;16(6):803–6.
Wang H-W, Kuo C-J, Lin W-R, et al. The clinical characteristics and manifestations of cytomegalovirus esophagitis. Dis Esophagus 2016;29(4):392–9.
Joo YB, Jung HS, Baeg MK, Lee WH, Lee HJ, Yang CW. Cytomegalovirus esophagitis presents as chest pain in a renal transplant recipient. Korean J Intern Med 2013;28(4):497–9.

[내시경] 식도염: 감염 식도염(infective esophagitis) - 바이러스 식도염(Viral esophagitis)

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