ALP, GGT 관련 증례 증례: ALP, GGT가 현저하게 상승해 있는 경우 증례: GGT, ALP의 지속적인 상승 → R/O NAFLD 증례: ALP만 상승해 있는 경우 → 뼈성장에 따른 변화

ALP, GGT 관련 증례

증례: ALP, GGT가 현저하게 상승해 있는 경우

S	F/35 C/C: LFT abnormality 건강검진에서 LFT abnormality 발견되어 의뢰됨. 고등학교 때부터 간수치가 높다는 얘기를 들었고, 건강검진 때마다 간수치 높았으나, 원인은 잘 모른다고 함 약물 복용력 없음 ROS: fatigue(+), myalgia(+), hip pain(+) PHx 3년 전 fatty liver로 진단받은 적 있음
O	P/E: 163 cm/75 kg V/S: 110/70 mmHg - 87 bpm, 기타 특이소견 없음 내원 당일 검사 결과 Alkaline phosphatase 150 AST/ALT 100/120 γ-GT 200 T.bil 1.20 D.bil 0.40 복부 초음파: Diffuse fatty liver disease, moderate
A	R/O nonalcoholic fatty liver disease
P	기본 lab, 복부 초음파 + 추가 검사: Anti-mitochondrial antibody(AMA)

▼

Q) 추가적으로 어떤 검사를 시행해야 할까?

A)

AST, ALT도 증가해있지만 경미한 수준이고 alkaline phosphatase, GGT의 현저한 상승이 특징적이다.
일단 ALP에 초점을 맞춰서 approach해 보자!! ALP는 담관 상피세포(bile duct epithelium) 표면에만 존재하지 않고, 뼈, 태반, 신장, 장, 백혈구 등에도 분포하기 때문에 ALP 상승이 항상 간담췌 질환을 의미하는 것은 아니다. ALP 상승이 어느 기관으로부터 유래한 것인지를 평가하는 데 GGT가 도움이 된다. GGT 또한 상승해있다면 간담췌 쪽 문제에 기인한 상승으로 간주할 수 있다.
ALP가 현저하게 증가해 있는 경우에는 크게 부분 담관폐색, 침윤 질환을 감별해야 한다. ALP의 현저한 상승과 더불어 "AST/ALT 상승 ± 빌리루빈 상승"인 경우 먼저 복부 초음파를 시행해서 담도확장 여부를 확인하는 것이 중요하다. 담도확장(bile duct dilatation)이 있는 경우 biliary obstruction 가능성을 추가 평가하기 위해 ERCP, MRCP를 고려한다.
만약 복부 초음파에서 담도확장이 없다면 intrahepatic cholestasis의 원인감별을 위해 Anti-mitochondrial antibody (AMA) 검사가 필요하다. 이는 primary biliary cirrhosis/cholangitis를 겨냥한 검사인데 AMA는 원발 담도담관염(primary biliary cholangitis, PBC) 환자의 90-95%에서 검출되는 것으로 알려져 있다.

AMA: 항미토콘드리아 항체(anti-mitochondria antibody)

철저한 병력 청취를 통하여 의심되는 모든 약제를 중단한다.
ALP 상승의 정도나 속도로 특정 질환을 유추하기는 어려우며, 동반된 증상이나 과거력, 동반 질환 등이 진단적 접근에 도움이 된다. 복부 초음파 검사로 담도의 확장이나, 간경변증을 포함한 만성 간질환, 간 종괴 등의 유무를 확인해야 한다.

알칼리성 포스파타제가 단독으로 상승한 경우의 접근법

우선 GGT를 검사하여 간에서 유래한 것이지 확인
- GGT도 상승해 있는 경우 → 초음파나 컴퓨터 단층 촬영 시행(간외 담관폐색 및 간내 종괴 배제), AMA/ANA/SMA[→원발 담도담관염(primary biliary cholangitis, PBC) 배제]
- GGT가 정상인 경우 → non-hepatobiliary 원인 평가
담도확장이 규명된 경우 → ERCP, MRCP
AMA(+) → primary biliary cirrhosis/cholangitis 평가
침윤성 질환이 의심되면 조직 검사를 시행한다.
이상의 검사에서도 원인을 찾지 못한 경우
- 평가결과 특이소견 없고, ALP > 2 × ULN → 간생검 고려
- 평가결과 특이소견 없고, ALP 1-2 × ULN → 경과관찰 고려

▼경과

S/O

가려움증(-)
AMA(anti-mitochondrial Ab): positive
IgG (mg/dL) 1,520 (참고치, 916-1,796)
IgA (mg/dL) 210 (참고치, 93-365)
IgM (mg/dL) 280 (참고치, 40-260)

A

R/O primary biliary cirrhosis/cholangitis

P

간생검
Ursodeoxycholic acid

원발 담도담관염(primary biliary cholangitis, PBC)의 치료는 ursodeoxycholic acid (UDCA)를 13-15 mg/kg를 사용하는 것이 생존률을 향상시킬 수 있는 것으로 알려져 있다. 치료 반응은 치료 6개월~12개월째 평가하고 bilirubin, ALP, AST 등으로 치료 반응을 평가한다.

동반 증상으로 가려움증이 있는 경우에는 약물치료로 cholestyramine을 사용할 수 있다. cholestryramine은 다른 약제의 흡수를 방해할 수 있어 UDCA와 2-4시간 간격을 두고 복용하도록 한다.

증례: GGT, ALP의 지속적인 상승 → R/O NAFLD

S	M/37 본원 검진결과(2022/11/18) AST/ALT/GGT 35/50▲/350▲ C/T/H/L 198/106/58.7/118 키/몸무게: 175 cm/75 kg 2017년부터 계속 GGT가 높게 나오는 경향 보임: GGT 200-300 음주: 주 3-4일, 맥주 1캔 정도.. 한 달 이상 금주 중→ 검진기록지 받은 후(2022/12월초)부터 지금까지 절주 중
O	Lab (21/06/17, 타 의원) ALP 252 (nl 96~254) GGT 167▲ (20/06/27, KMI) ALP 412▲ AST 29, ALT 41▲, GGT 175▲ (22/09, KMI) AST 31, ALT 48, GGT 190▲ ALP 363▲ HAV IgG(+) (2020/09/25, KMI) ALP 382▲ (nl 104~338) AST 27, ALT 45▲, GGT 235▲ AST/ALT/GGT/ALP (2019/12/17) /-/-/293▲/- →(2020/6) 29/41▲/175▲/412▲ → (2020/09) -/-/404▲/235▲ → (2021/06) 30/40/252▲/167▲ → (2021/09) 31/48/363▲/- hepatitis serology(과거 검사): HAV IgG(+) HBsAb(+) HCV Ab(-) Imaging 복부초음파: 수년 전. 지방간이 있었다가 없어졌다. Abd. US(22/12/29(오늘)): trivial fatty liver
A	R94.5 간기능검사의 이상결과 (의증) K73.9 상세불명의 만성 간염
P	1m 후 LFT, hepatitis serology check

▼

S/O

(23/01/30) 검사 전날 30분 끓인 와인 한잔(뱅쇼)

ALP (23/01/30) 159▲
GGT (22/11/18) 350▲ → (23/01/30) 315▲
AST (22/11/18) 35 → (23/01/30) 31
ALT (22/11/18) 50▲ → (23/01/30) 50▲
LDL 140
TG 154
uric acid 7.9

HBc IgG(-), HBsAb(+), HBsAg(-), HCV Ab(-)

Abd. USG(오늘): O.K. GB sludge 도 거의 없이 깨끗. 담도 O.K.

A

R94.5 간기능검사의 이상결과
(의증) K73.9 상세불명의 만성 간염

P

ALP, GGT 높아 담도 재확인 시행
1개월 F/U

▼

S/O	ALP (23/01/30) 159▲ → (23/02/20) 156▲ GGT (22/11/18) 350▲ → (23/01/30) 315 → (23/02/20) 264 AST (22/11/18) 35 → (23/01/30) 31 → (23/02/20) 24 ALT (22/11/18) 50▲ → (23/01/30) 50▲ → (23/02/20) 35 LDL 140 → 129 TG 154 → 206 uric acid 7.9
A	R94.5 간기능검사의 이상결과 (의증) K73.9 상세불명의 만성 간염
P	오메가3 복용하세요. 2개월 후 f/u 다음번 검사 시 ALP isoenzyme 같이

▼

S/O

ALP (23/01/30) 159▲ → (23/02/20) 156▲ → (23/04/14) 153▲
GGT (22/11/18) 350▲ → (23/01/30) 315 → (23/02/20) 264 → (23/04/14) 140▲
AST (22/11/18) 35 → (23/01/30) 31 → (23/02/20) 24 → (23/04/14) 23
ALT (22/11/18) 50▲ → (23/01/30) 50▲ → (23/02/20) 35 → (23/04/14) 27

ALP isoenzyme: 정상 분획

Abd. USG(2023/02/01) O.K. GB sludge 도 거의 없이 깨끗. 담도 O.K

BMD(오늘): O.K

A

R94.5 간기능검사의 이상결과
(의증) K73.9 상세불명의 만성 간염

ALP, GGT 전보다는 호전

P

tumor marker 4종, bone ALP, BMD 확인

▼

S/O

tumor marker 남성 4종: 정상
bone ALP 24.20▲ (nl 11.6 ~ 20.10)

작년 3월 공 차다가 무릎 슬개골 미세골절(+)

A

R94.5 간기능검사의 이상결과
(의증) K73.9 상세불명의 만성 간염

미세골절 때문에 높았다가 저하되는 것일 수도

P

3개월 후 f/u

▼

S/O

ALP (23/01/30) 159▲ → (23/02/20) 156▲ → (23/04/14) 153▲ → (23/07/03) 187▲
GGT (22/11/18) 350▲ → (23/01/30) 315 → (23/02/20) 264 → (23/04/14) 140▲ → (23/07/03) 386▲
AST (22/11/18) 35 → (23/01/30) 31 → (23/02/20) 24 → (23/04/14) 23 → (23/07/03) 28
ALT (22/11/18) 50▲ → (23/01/30) 50▲ → (23/02/20) 35 → (23/04/14) 27 → (23/07/03) 67▲

술 한 방울도 안 드심(금주한 지 7개월)
아보다트 복용 중(탈모)

A

R94.5 간기능검사의 이상결과
(의증) K73.9 상세불명의 만성 간염

P

상급병원 간센터 진료의뢰

===

상기 환자분의 GGT, ALP 상승 소견에 대해 진료의뢰 드립니다.

환자분은 2017년부터 타원에서 계속 GGT가 높게 나오는 경향을 보여왔고

HAV IgG(+), HBsAb(+), HBc IgG(-), HCV Ab(-)이셨다고 합니다.

본원 검사상 다음과 같은 소견 보입니다.

ALP (23/01/30) 159▲ → (23/02/20) 156▲ → (23/04/14) 153▲ → (23/07/03) 187▲
GGT (22/11/18) 350▲ → (23/01/30) 315 → (23/02/20) 264 → (23/04/14) 140▲ → (23/07/03) 386▲

(23/04/14) ALP isoenzme: 분포 정상
(23/05/02) bone ALP 24.20 (상승), AFP, CA 19-9, CEA: 정상
(22/12/29.) Abd US: trivial fatty liver 이외 정상
(23/02/01) Abd US: 담낭, 담관, 췌장만 보았을 때도 minimal debris in GB 이외에 특이소견 없었음

상기 GGT, ALP 소견에 대해 진료의뢰 드리오니 고진선처 부탁드립니다.

▼

S/O

상급병원 간센터 회송서(23/07/21 OO대학병원 간센터)

ALP 148, GGT 255, AST 33, ALT 37
Fibro: 5.9 kPa, CAP 291

원발 담도담관염(primary biliary cholangitis, PBC) 관련 자가면역 검사 모두 음성으로 확인되었고, Fibroscan 결과 만성 간질환의 근거는 없었습니다. 지방간 수치만 약간 높게 확인되어 (CAP 291) 지방간에 의한 간 수치 상승으로 생각됩니다. → 운동 열심히 하라고 들으심

A

R94.5 간기능검사의 이상결과
(의증) K73.9 상세불명의 만성 간염

P

생활습관 개선 권고: 12월말 1차 검진 + 추가검사(lipid.. )

증례: ALP만 상승해 있는 경우 → 뼈성장에 따른 변화

S	M/16 C/C: 피로감 만성적인 피로감으로 혈액검사 원하여 내원함 간기능, 갑상샘기능에 문제가 있는 게 아닌지 알고 싶다. FHx: 부(간이 안 좋다), 모(갑상샘기능저하증)
O	N-S
A	K73.9 상세불명의 만성 간염(의증) E03.9 상세불명의 갑상선기능저하증(의증)
P	Lab check

▼

S/O

Lab

TB/DB: 0.9/0.3 mg/dL
AST/ALT: 24/32 U/L
ALP/GGT: 345/35 U/L
TFT: wnl

ALP만 증가해 있는 양상을 보이고 있다.

복부초음파(당일 시행): not remarkable findings

A

R94.5 간기능검사의 이상결과
K73.9 상세불명의 만성 간염(의증)

P

복부초음파
Lab: hepatitis serology, electrolyte (Ca, Mg, P), ALP isoenzyme 검사

ALP는 1) 간담도, 2) 뼈, 3) 장 등으로부터 유래한다. ALP 유래를 알기 위해 ALP isoenzyme(동종 효소) 검사를 시행하였다. 아울러 복부초음파검사, 바이러스표지자 검사도 시행하였다.

▼

S/O

Lab

ALP isoenzyme
- Total ALP 360

Fraction	결과(%)	참고치(%)	정량(U/L)
Liver	7%	26.0-86.2%	25.2
Bone	93%	10.7-68.3%	334.8
Macrohepatic	0%	0.0-0.0%	0
Intestine	0%	0.0-15.9%	0

hepatitis serology: HBsAg(-), anti-HBs(+), anti-HCV(-)
electrolyte: wnl

뼈분획(bone fraction), 간분획(hepatic fraction), 장분획(intestinal fraction) 중뼈(bone) 기원의 ALP로 판명되었다.

A

R94.5 간기능검사의 이상결과

P

reassurance

16세 성장기로 뼈의 성장에 따른 ALP 상승 가능성이 높음을 설명드렸다.

[실전증례(2)] 간기능검사(Liver function test)의 해석: ALP, GGT

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