증례: 복통으로 응급실 재내원 증례: Epigastric/RUQ pain → Acute cholecystitis 증례: 담관염 → ERCP, Laparoscopic cholecystectomy

증례: 복통으로 응급실 재내원

S

F/53
C/C: Epigastric abd. pain
내원 2시간 전부터 발생한 등으로 뻗치는 epigastric abdominal pain, nausea, 속쓰림을 주소로 응급실로 내원함
- P: (-)
- Q: 쑤시는 양상
- R: epigastric, 등으로 뻗침
- S: VAS 3
- T: Persistent
Last defecation: 전일 아침; gas out (+)

PHx

DM/HBP/Tbc/Hepatits(-/-/-/-) Op(-)
Family Hx: non-specific
Social Hx: alcohol(-), smoking(-)
medication: none

ROS

fever(-) dysuria (-) nausea/vomiting/diarrhea/constipation(+/-/-/-) melena/hematochezia(-/-) DOE/palpitation(-/-)

O

P/E

V/S: 128/88-89-18-36.0
Abdomen: Soft & flat, Normoactive bowel sound, Tenderness/Rebound tenderness(-/-)

A

R/O Acute gastritis

P

lab & imaging

지시	diet: NPO
fluid/IV medi	Normal saline 1 L: IV 점적주사 Bropium inj. 5 mg (Cimetropium bromide) 1A #1: IVS Gaster inj. 20 mg (Famotidine) 1A #1: IVS
검사	CBC/WBC Differential Count, ESR, CRP Glucose, Total Bilirubin, Direct Bilirubin, Total Protein, Albumin, AST (GOT), ALT (GPT), Alkaline Phosphatase, γ-GTP, Amylase, Lipase BUN, Creatinine, Sodium, Potassium, Chloride, Phosphorus, Calcium, Magnesium, Ammonia, LDH, CPK Prothrombin Time, Activated PTT U/A c microscopy Cardiac enzyme (CK-MB, Troponin-T) Chest PA, Abdomen Erect/Supine ECG

▼

S/O

Lab: WNL
X-ray: WNL
ECG: WNL

A

acute gastritis

P

검사 결과상 저명한 이상 소견 없고 증상 호전되어 퇴원
위산 과다 분비에 의한 통증 가능성 설명하였고 외래 추시하여 내시경 등 추가검사 필요할 수 있음을 설명함
심한 통증 재발 시 재내원할 것 설명함

===

Motilitone tab. 30 mg (현호색, 견우자 등) 3T #3 × 3days
Flospan tab. 80 mg (Phloroglucinol) 3T #3 × 3days
Almagel suspension 1 g/15 mL (Almagate) 3포 #3 × 3days
Stogar tab. 10mg (Lafutidine) 2T #2 × 3days

▼2일 후 외래

S/O	2일 전 새벽 2시 위경련으로 뒤틀리는 느낌으로 응급실 갔었다. 이틀은 속쓰림 있었는데 덜해졌다. 아직도 배는 조금 아픔 3일 전 피자 샐러드 먹고 속이 안 좋았음 속쓰림은 원래 조금씩 있었는데 이번에 심해졌음 건진: 올해 초, 위염
A	Acute gastritis R/O Functional gastrointestinal disorder: Functional dyspepsia R/O GERD
P	Motilitone tab. 30 mg (현호색, 견우자 등) 3T #3 × 7days Flospan tab. 80 mg (Phloroglucinol) 3T #3 × 7days Rabeone tab. 10mg (Rabeprazole) 1T #1 × 7days: 아침 식전 30분

▼7일 후

S	2시간 전부터 시작된 RUQ pain, nausea를 주소로 응급실 내원 NPO time: solid - 금일 오후 3시(8시간 전) liquid - 금일 오후 9시(2시간 전) F/C (-/-) N/V/D/C (+/-/-/-) Abdominal pain (+); RUQ region, Hematochezia (-) melena (-)
O	P/E V/S: 140/78-55-18-37.0 Soft and flat abdomen; Normoactive bowel sound Abdominal tenderness (+); RUQ region localized ; Rebound tenderness (-) Murphy's sign (+) Lab CBC: 12,190▲/13.7/40.2/261K; hs-CRP 0.41 AST/ALT 26/20, Total Bilirubin/Direct Bilirubin 0.59/0.15 Imaging Abdomen x-ray: Normal gas pattern CT biliary, pancreas: Acute cholecystitis with fluid collection
A	Acute cholecystitis
P	admission, IV anti Lap. Cholecystectomy 임상 증상과 CT 소견상에서 acute cholecystitis 소견 보임 Lap. cholecystectomy 시행 예정 환자/보호자에게 현재 상태 및 수술 필요성 설명. 증상 악화 시 응급 수술 가능성 설명

	S/O	A/P
HD#1	CT severe GB wall thickening GB distension mild IHD dilation R/O CBD stone c mild CBD dilation, s CBD obstruction mild peritonitis probarbly secondary change → cholecystitis, s perforation R/O cholangitis, clinical correlation	응급수술 시행 (laparoscopic cholecystectomy > open cholecystectomy)
HD#2(POD#1)	"아직 수술한 데 좀 아파요." V/S stable Gall bladder Nature: severe acute inflammation, friable tissue Perforation: (-) Adhesion: (+) Wall thickening: (+++) GB stone: (+) Two cholesterol stones (largest one = 2.0 cm)	Acute cholecystitis c GB stone S/P Laparoscopic cholecystectomy === op wound f/u; 조직검사 결과 확인
HD#3	퇴원	Mesulid tab. 100 mg (Nimesulide) 2T #2 × 7days Beszyme tab. (Pancreatin, Bromelain 외) 3T #3 × 7days Stogar tab. 10 mg (Lafutidine) 2T #2 × 7days

증례: Epigastric/RUQ pain → Acute cholecystitis

S

M/68
C/C: Epigastric abd. pain(금일 발생)
내원 30분 전 회식하면서 술 3-4잔 마셨다고 하며, RUQ 쪽으로 쥐어짜는 듯한 통증있어 내원
통증 점수: NRS 5; 부위: RUQ; 양상: 예리함; 기간: 30분; 빈도: 규칙적
최근에 술을 많이 마시지는 않았다고 함
Nausea/Vomiting/Diarrhea(-/-/-)

PHx

DM/HTN/Tbc/Hepatitis(+/+/-/-), Dyslipidemia(+)
GB stone 병력(+)
Family Hx: non-specific
Social Hx: alcohol(-), smoking(-)
medication: 혈압약/이상지질혈증약

O

V/S: 132/73-95-20-36.0
Abdomen: Murphy's sign (+) Tenderness (+) - epigastric & RUQ Rebound tenderness (-)

A

R/O Acute cholecystitis

P

기본 lab 시행
통증 조절

===

fluid/IV medi	Normal saline 1 L (Sodium chloride) 1bag #1: IV 점적주사 Tridol inj. 50 mg (Tramadol) 1A #1: IVS Bropium inj. 5 mg (Cimetropium bromide) 1A #1: IVS
검사	CBC/WBC Differential Count, ESR, CRP Glucose, Total Bilirubin, Direct Bilirubin, Total Protein, Albumin, AST (GOT), ALT (GPT), Alkaline Phosphatase, γ-GTP, Amylase, Lipase BUN, Creatinine, Sodium, Potassium, Chloride, Phosphorus, Calcium, Magnesium, Ammonia, LDH, CPK Prothrombin Time, Activated PTT U/A c microscopy Cardiac enzyme (CK-MB, Troponin-T) Chest PA, Abdomen Erect/Supine ECG

▼

S/O	lab에서 amylase, lipase 크게 상승되어 있어 R/O acute pancreatitis로 abd. CT 시행하기로 함 Lab ABGA: 7.406-42.7-67.1-26.3-93.5 WBC Count 10.49▲ ESR 8 hs-CRP 0.08 AST 68▲ ALT 57▲ GGT 109▲ Alkaline Phosphatase 58 Total Bilirubin 0.70 Direct Bilirubin 0.33 Amylase 240.0▲ Lipase 693.9▲ Abd CT R/O acute cholecystitis containing GB stones rec) clinical correlation No definite evidence of acute pancreatitis A 5 cm sized Bosniak classification I cyst in Rt. kidney Calcified pericardial thickening Gastric distention filled with food materials.
A	GB stone: R/O acute cholecystitis
P	Sx. control Pancreatitis lab lipid panel ===== Hydration 120 cc/hr Lab: 1) dyslipidemia lab, 2) IgG4, Subclass, Immunoglobulin G, Amylase Isoenzyme CT상으로는 Pancreatitis 소견 없으나, Amylase, lipase 상승있기 때문에 Pancreatitis lab 시행 필요 lipid panel도 시행(high TG가 acute pancreatitis를 유발할 수 있기 때문에 확인 필요)
	▼ 경과
	증상 호전되어 OPD short term f/u하기로 함 ==== 일성Foipan tab. 100 mg (Camostat) 3T #3 Godex cap. (Carnitine orotate, Liver ext. antitoxic fraction etc.) 3C #3

▼외래 F/U

S/O

증상 호전

P

ERCP

biliary pancreatitis 가능성, CBD stone 가능성을 탐색하기 위해 ERCP 시행

HD	S/O	A/P
HD#2	ERCP 시행함 Shape of major papilla: hemispherical Shape of orifice: round Periampullary diverticulum: No ampulla가 duodenal 2nd portion보다 더 깊은 쪽에 위치하며 Lt. deviation 되어 있음 → bie duct selective cannulation 실패함	MRCP 시행
HD#3	MRCP CBD dilatation 없고 distal CBD에 뚜렷한 filling defect는 보이지 않고 있음 그러나 GB에는 몇 개의 small nodular filling defect들이 있어 GB stone들이 있는 상태임 GB wall thickening은 뚜렷하지 않음 Pancreatic duct dilatation 없음 Otherwise unremarkable	laparoscopic cholecystectomy
HD#7	OP 후 tolerable state

증례: 담관염 → ERCP, Laparoscopic cholecystectomy

S	M/61 C/C: Epigastric pain(onset: 내원 당일) 내원 1시간 전 저녁 먹고 난 후에 갑작스러운 epigastric pain, vomiting 발생하여 119 통해 내원함. 함께 식사한 아내는 괜찮음 fever chilling(-/-) anorexia/nausea/vomiting(-/+/+,2회) diarrhea/constipation(-/-) abdominal pain(+) diaphoresis(+) NPO: 1hr, 돼지갈비 맥주 PHx DM/HTB/Tb/Hepatitis(-/-/-/-) op Hx(+): stomach cancer S/P Billroth II gastrojejunostomy(14년 전) Gastric ulcer (local 검진내시경상 확인되어 medication 복용하였으며 현재는 안 먹음) Chronic sinusitis S/P polypectomy Family Hx: non-specific Social Hx: alcohol(-), smoking(-)
O	V/S: 159/98-72-18-36.6 P/E: Tenderness (+) on epigastric, RUQ, Murphy's sign (weakly positive +-), Rebound tenderness(-); CVA tenderness(-)
A	R/O Acute gastroenteritis R/O acute cholecystits
P	lab, Abdomen CT

▼

S/O

Lab
- WBC 8,090, CRP 0.04, AST/ALT 105/38, GGT 95, BUN/Cr 19.9/1.01
- Amylase 105.0 Lipase 105.1
CXR: WNL; ECG: RSR
Abdomen CT
- S/P subtotal gastrectomy
- R/O distal CBD stone with cholangitis and cholecystitis.

A

R/O acute cholangitis c CBD stone

P

Admission
MRCP: CBD stone 여부 확인 → CBD stone 있을 시 ERCP 고려

===

지시

Diet: NPO

fluid/IV medi

Fluid: TPN 20 cc + 5DS 80 cc

5%포도당가생리식염액 1,000 mL (Dextrose, Electrolytes) 2bag #2: IV 점적주사
Hepamerz inj. 500 mg (Ornithine oxoglurate) 4A #2: 수액내 MIX 주사
(말초)Combiflex peri infu. bag 1,100 mL parenteral nutrition: TPN) 1bag #1: IV 점적주사

Medication

Gaster inj. 20 mg (Famotidine) 2A #2: 수액내 MIX 주사
대한 Normal saline 50 mL (Sodium chloride) 2BT #2
Ulistin inj. 5만 IU (Ulinastatin) 3A #3: 수액내 MIX 주사
Dextrose water 5% 500 mL (Dextrose) 3BT #3: IV 점적주사

Medication: prn

[prn] Pethidine HCl inj. 25 mg (Pethidine) 1A #1V: 복통 호소 시

항생제

Cefobactam inj. 1 g (Cefoperazone/Sulbactam) 4V #2

HD

S/O

A/P

HD#2

MRCP

Multiple distal CBD stones (minimum four stones) with secondary cholecystitis
Diffuse biliary tree dilatation

ERCP 시행

HD#2

(ERCP 시행)

ERCP

CBD and CHD: CBD dilatation multiple filling defects, distal CBD stricture (+)
GB: not visualized
Cystic duct: Not viusalized
→ EST by rotatable EST knife
→ EPBD up to 10 mm by CRE balloon
→ Basket 및 retrieval balloon으로 7~8 mm sized multiple stones 및 pus 제거함 → irrigation

# R/O Acute cholangitis c CBD stone

# R/O 2ndary cholecystopathy

===

post ERCP care

HD#3

blood culture상 GNB(+)로 cefobactam 유지
fever 지속. general condition은 양호해 보임
blood culture: Growth of gram negative bacilli(GNB) after 9hrs 45mins of incubation.
1/2 bottle GNB → Escherichia coli

Amikacin	≤ 2.0	S
Amoxicilin-clavulanic acid	4.0	S
Ampicillin	≥ 32.0	R
Aztreonam	≤ 1.0	S
Cefazolin	≤ 4.0	I
Cefepime	≤ 1.0	S
Cefotaxime	≤ 1.0	S
Cefoxitin	≤ 4.0	S
Ceftazidime	≤ 1.0	S
Ciprofloxacin	≤ 0.25	S
ESBL	NEG	NEG
Ertapenem	≤ 0.5	S
Gentamicin	≤ 1.0	S
Imipenem	≤ 0.25	S
Meropenem		S
Piperacillin/tazobactam	≤ 4.0	S
Tigecycline	≤ 0.5	S
Trimethoprim/sulfamethoxazole	≤ 20.0	S

R/O sepsis

===

항생제 사용 후 균 음전된 후에 수술
blood culture f/u

HD#5

blood culture no growth

HD#7

Laparoscopic cholecystectomy

post op care

대한임상진료학회 강사 모집

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2. 강의 성격

[실전증례] 담도계 감염: 급성 담낭염/급성 담도염(Acute cholecystitis/Acute cholangitis) 구독