증례: R/O Idiopathic parkinson's disease → Levodopa/Benzerazide + Ropinirole 개시 증례: 파킨슨병: Levodopa/Benzerazide + Ropinirole 증례: Idiopathic parkinson's disease: Levodopa/Carbidopa + Rasagiline

증례: R/O Idiopathic parkinson's disease → Levodopa/Benzerazide + Ropinirole 개시

S/O	M/62 C/C: 보행장애. 왼손이 굳는다(1년 전). 2년 전 공사장 철근 일 하다가 앞으로 넘어지며 앞니 다 부러지는 사고 발생하였고 당시 Brain CT 촬영 후 이상없다고 들었으나 두통 지속되며 사고 이후 공황장애로 약물치료 시작하여 복용하며 지내던 중 사고 3~4개월 뒤부터 양쪽 손이 굳기 시작(Rt. 공황장애 약은 처음에는 우울증 약 등 다량 복용하였으나 현재는 증상 호전되어 약 줄인 것이라고 함 ROS: sleep disorder(+), excessive daytime sleepiness(+), memory impairment(±), dysarthria(+), depression(+), anxiety(+) constipation(+) dysphagia(+) PHx BPH, C-HNP DM/HTN/Tbc/Hepatitis(-/-/-/-), Previous stroke/TIA Hx.(-/-) F/Hx: none Social Hx: 1. smoking: Ex-smoker(2년 전 중단) 2. alcohol: Social 3. Rt. handed
O	bradykinesia(+++/+++, ++/++), rigidity(+++/+++), rest tremor(-) constructional apraxia(-) minipolymyoclonus(+/++), poor postrural reflex. arm swing(-/-). wide based normal step/stride
A	R/O Parkinson's disease
P	parkinsonian work up

▼

S/O

MMSE 25, CDR 0.5
Brain MRI: unremarkable
F-18 FP-CIT-PET:decreased dopamine transporter(DAT) in both putamina, Lt. caudate.
I-123 mIBG myocardial scan
- Impaired adrenergic function
- Heart/Mediastinum(H/M) ratio is computed as 1.33 for early image, and 1.26 for delay image

본 증례에서 시행된 F-18 FP-CIT-PET는 도파민 신경계의 병리를 영상화 할 수 있는 도파민운반체(dopamine transporter, DAT) 영상으로서 파킨슨병의 바이오마커로 이용될 수 있다.

DAT 영상은 살아있는 환자에서 도파민 신경세포가 과연 파괴되고 있는지, 그리고 그 손상은 어느 정도이며 얼마나 빨리 진행하고 있는지를 볼 수 있으므로 파킨슨증과 유사한 증상이 있는 신경계 퇴행성질환의 진단과 예후 판단에 큰 도움이 되는 검사이다.

본 증례에서 도파민수용체(dopamine transporter, DAT)가 감소된 소견을 보이고 있다. 파킨슨병 가능성이 높다고 볼 수 있다.

Heart/Mediastinum(H/M) ratio는 파킨슨병, 루이체(Lewy body)를 가지는 치매인 루이체치매에서 감소된다고 알려져 있어 다계통 위축증이나 진행성 핵상 마비 같은 파킨슨증후군을 보이는 다른 질환과의 감별진단에 유용한 소견이다.

A

R/O Idiopathic parkinson's disease

P

medication 개시

===

Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa/Benzerazide) 1.5T #3
Requip tab. 0.25 mg (Ropinirole) 3T #3

▼

이후 side effect 없어 7일 후 증량 함

Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa/Benzerazide) 3T #3
Requip tab. 0.25 mg (Ropinirole) 3T #3

	S/O	A/P
처음		Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa/Benzerazide) 1.5T #3 Requip tab. 0.25 mg (Ropinirole) 3T #3
1주 후	부작용은 없다.	Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa/Benzerazide) 3T #3 Requip tab. 0.25 mg (Ropinirole) 3T #3
2주 후	부작용은 없다. 팔움직임도 많이 호전	Levodopa/Benzerazide, Ropinirole 증량 === Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa/Benzerazide) 4.5T #3 Requip tab. 0.25 mg (Ropinirole) 6T #3
4주 후	최근 들어 어지럼증+(앉아 있다 일어날 때).. 활동은 많이 나음..	Ropinirole 감량 === Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa/Benzerazide) 4.5T #3 Requip tab. 0.25 mg (Ropinirole) 3T #3
8주 후	입이 떨린다. 팔다리의 힘이 빠진다. 다리 힘도 좀 없다. 어지럼증(+)(앉아 있다 일어날 때) → 넘어지진 않음	Levodopa/Benzerazide 증량 === Madopar tab. 200/50 mg (Levodopa/Benzerazide) 3T #3 Requip tab. 0.25 mg (Ropinirole) 3T #3
2주 후	손이 떨린다. 이갈이가 생겨 턱이 아프다. 어지럼증은 호전	R/O oromandibular dyskinesia Levodopa/Benzerazide 감량, Quetiapine 추가 === Quetapin tab. 12.5 mg (Quetiapine) 3T #3 Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa/Benzerazide) 3T #3
2주 후	이갈이는 호전. 손떨림은 여전. 몸이 기우뚱(쏠리는 것 같다)	Quetapin tab. 12.5 mg (Quetiapine) 3T #3 Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa/Benzerazide) 3T #3

증례: 파킨슨병: Levodopa/Benzerazide + Ropinirole

S	F/70 C/C: Bradykinesia-1 year ago 일상생활하는 데 지장없던 분으로 1년 전부터 걸음도 느리고 집안일도 느리고 기운이 없음 왼쪽 팔을 못 올리고 저리고 뻣뻣하고 느려서 오십견이랑 염증이 있다고 듣고 침맞고 물리치료 받고 어깨는 좋아졌으나 느려짐 Lt. 1st, 2nd finger resting tremor (1 month ago) 왼쪽 발바닥 저림(15 days ago) PHx DM/HTN/Tbc/Hepatitis(-/+, 3 years ago/-/-) Adm/OP Hx. (-/-) Previous stroke/TIA Hx.(-/-) Previous MI/Angina Hx.(-/-) F.Hx.(-) smoking(-) alcohol(-) Medication Hx. (+): HTN occupation (-) Lt. handed
O	Lt. hand resting tremor Lt. rigidity Gait disturbance Stooped posture Short base, Normal step Decreased arm swing, Lt. dominant No postural instability
A	R/O IPD (H&Y stage 1) H&Y stage는 파킨슨병의 중증도를 평가하는 척도 중 하나이다. 5단계로 나눠져 있다.
O	further evaluation

▼

S/O

MMSE 24 GDS 3
SGDS(Depression Scale) 14/15
brain MRI: 특이소견 없음
CIT PET CT: bilateral basal ganglia dopamine uptake, Rt. dominant 감소
MIBG scan: Decreased adrenergic function of the cardiac myocardium

A

IPD (H&Y 1)

P

levodopa 복용 개시

===

Zanapam tab 0.25 mg (Alprazolam) 1T #2 × 15days
Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa, Benzerazide) 1.5T #3 × 15days
Requip tab. 0.25 mg (Ropinirole) 3T #3 × 15days

▼

	S/O	P
OPD#3	잠을 잘 못 잔다. 약은 부작용이 없다.. APOE 3/4 K-MMSE: 24/30점으로 나이와 교육수준을 고려하면 비정상수행 보였음 (Orientation to time 5, Orientation to place 4, Registration 3, Attention & calculation 2, Recall 2, Language 7, Drawing 1) CDR: 0.5점 (CDR-SOB: 1점), GDS (Global deterioration scale): 3점 SNSB: 언어적 기억력 및 시각적 기억력 모두 정상수행 보였으나 recognition 에서의 수행이 저하되는 비전형적인 결과를 보였음. 그 외 Attention, Confrontational naming ability, Visuospatial function ability, Generative naming ability, Executive functions 에서 장애를 보였음 이상의 결과, Both frontal, Lt. temporal, Rt. parietal lobe dysfunction 을 시사하며 이는 Non amnestic multiple domain MCI 에 해당하겠습니다. 그리고 SGDS(Short Version of the Geriatric Depression Scale) 14/15점으로 depression 의심되고, NPI: 45/144점으로(환각 1점, 공격성 1점, 우울/낙담 9점, 불안 8점, 무감동/무관심 1점, 충동조절 능력감소 1점, 분노 3점, 수면장애 12점, 식습관 및 식욕의 변화 9점) 이상행동 보고됩니다.	Levodopa, Benzerazide, Ropinirole 증량 === Zanapam tab 0.25 mg (Alprazolam) 1T #1 × 28days: 취침 전 Magmil tab. 500 mg (Magnesium hydroxide) 3T #3 × 28days Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa, Benzerazide) 3T #3 × 28days Requip tab. 0.25 mg (Ropinirole) 6T #3 × 28days Aricept Evess tab. 5 mg (Donepezil) 1T #1 × 28days: 아침 식후 30분
OPD#4	잠을 잘 못 잔다. 기운이 없다. 우울하다. 내원일 가슴 약간 통증 - 타원에서 심장검사: 이상 없다. 약은 부작용이 없다.	Ropinirole 증량 === Zanapam tab 0.25 mg (Alprazolam) 1T #1 × 28days: 취침 전 Magmil tab. 500 mg (Magnesium hydroxide) 3T #3 × 28days Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa, Benzerazide) 3T #3 × 28days Aricept Evess tab. 5 mg (Donepezil) 1T #1 × 28days Requip tab. 1 mg (Ropinirole) 3T #3 × 28days Indenol tab. 10 mg (Propranolol) 1.5T #3 × 28days
OPD#5	잠을 잘 못 잔다. 불안하다. 기운이 없다. 우울하다. 약은 부작용이 없다.	Ropinirole 증량 === Zanapam tab 0.25 mg (Alprazolam) 4T #4 × 45days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분, 취침 전 Magmil tab. 500 mg (Magnesium hydroxide) 3T #3 × 45days Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa, Benzerazide) 3T #3 × 45days Aricept Evess tab. 5 mg (Donepezil) 1T #1 × 45days Indenol tab. 10 mg (Propranolol) 3T #3 × 45days Requip tab. 2 mg (Ropinirole) 3T #3 × 45days
OPD#6	약은 부작용이 없다. 최근 좋았다.	Indenol 감량 === Zanapam tab 0.25 mg (Alprazolam) 4T #4 × 65days Magmil tab. 500 mg (Magnesium hydroxide) 3T #3 × 65days Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa, Benzerazide) 3T #3 × 65days Aricept Evess tab. 5 mg (Donepezil) 1T #1 × 65days Indenol tab. 10 mg (Propranolol) 1.5T #3 × 65days Requip tab. 2 mg (Ropinirole) 3T #3 × 65days
OPD#7	약은 부작용이 없다. Morning off+, WO+, 3시간	Levodopa, Benzerazide 증량 === Zanapam tab 0.25 mg (Alprazolam) 4T #4 × 65days Magmil tab. 500 mg (Magnesium hydroxide) 3T #3 × 65days Madopar tab. 100/25 mg (Levodopa, Benzerazide) 4.5T #3 × 65days Aricept Evess tab. 5 mg (Donepezil) 1T #1 × 65days Indenol tab. 10 mg (Propranolol) 1.5T #3 × 65days Requip tab. 2 mg (Ropinirole) 3T #3 × 65days --- Head up tilt test
OPD#8	약은 부작용이 없다. Morning off+, WO+, 3시간	Levodopa, Benzerazide 증량 === Madopar tab. 200/50 mg (Levodopa, Benzerazide) 3T #3 × 65days Zanapam tab 0.25 mg (Alprazolam) 2T #4 × 65days Aricept Evess tab. 5 mg (Donepezil) 1T #1 × 65days Indenol tab. 10 mg (Propranolol) 1.5T #3 × 65days Requip tab. 2 mg (Ropinirole) 3T #3 × 65days

증례: Idiopathic parkinson's disease: Levodopa/Carbidopa + Rasagiline

S

F/73
C/C: 3-4개월 전부터 시작된 좌측 손떨림
진단받은 기저질환 없는 분으로 4개월 전 시작된 Lt. hand tremor 주소로 내원
4개월 전 무렵 성당에서 기도 손 하던 중 Lt. hand tremor 처음 발견하여 local 신경과 내원하여 진료 후 파킨슨 의심되나 증상 1주일도 안 되었으니 약 복용 후 경과 보자고 듣고 4일간 약 복용(약 이름 알지 못함) 후 증상 호전되는 듯 느껴 4일간 약 더 복용했으나 이후 눈 침침해져 재내원하지 않음. 보호자에 따르면 초기에는 Lt. 2nd finger에만 떨림 있었으나 점차 손 전체가 떨리기 시작했다고 함

PHx

DM/HTN/Tbc/Hepatitis(-/-/-/-), Previous stroke/TIA Hx.(-/-), Previous MI/Angina Hx.(-/-)
F/Hx: none
Social Hx: 1) smoking: (-), 2) alcohol: Social
Medication Hx.(-)

O

[Neurologic examination]

M/S	alert
M/F	attention: intact orientation: time/place/person - all intact language comprehension - 3 step obey fluency/repetition/naming/reading/writing - all intact memory: immediate/recent/remote - all intact MMSE 28/30(금년 검정고시로 초등학교 졸업) 주의집중 및 계산 -1 오각형그리기 -1
Cranial nerve examination	Pupil 3 mm/3 mm isocoria c LR(+/+) prompt Visual field Full by confrontaiton test No EOM limiation Smooth purtuit: intact Up, down gaze: intact No nystagmus No facial numbness No facial palsy No hearing impairment Gag + No dysphagia No dysarthria No soft paaltine/uvular deviation No both SCM/trapezius weakness No tongue deviation
Motor	Hypomimia(-) Resting tremor: Hands(-/+) Legs(-/-) Re-emergent tremor(-/+-) Postural tremor(-/-) Axial bradykinesia(-) Hand opening test: Unremarkable Finger tapping: Unremarkable Foot tapping: Unremarkable Cogwheel rigidity elbow(-/-) wrist(-/-) Muscle power Upper Proximal. V/V Distal. V/V Lower Proximal. V/V Distal. V/V
Sensory	Pain/Temperature: no Rt. to Lt discrepancy Light touch: no Rt. to Lt discrepancy Vibration: no Rt.-Lt. discrepancy Position: intact Deep tenden reflex: Biceps.(+/+), Knee.(+/+) Ankle.(+/+) Pathologic reflex: Hoffmann's sign(-/-), Babinski's sign(-/-)
Cerebellar function test	Finger to nose: No ataxia Heel to shin: No ataxia Rapid alternative movement: No Dysdiadochokinesia. Romberg's sign eyes open normal/close normal
Gait	Normal base, Normal step Normal arm swing Postural instability(-) Pivot turning, Multi-stepping(-/-)
frontal releasing signs	Glabellar(-) Grasp(-) Snout(-) Palmomental(+/+)

A

R/O idiopathic parkinson's disease

주요 단서를 모아보면,

• 저질환이 없는 73세 여자

• 떨림

- unilateral(Lt.) distal hand

- resting & re-emergent

- progressive

• no bradykinesia

• no rigidity

이상을 종합해보면 파킨슨병이 가장 유력하다.

P

기본 검사
prn) 영상검사: PET, MRI, MIBG

===

기본 lab (CBC, LFT, BUN/Cr, electrolyte), ESR, Activated PTT, Prothrombin time, dyslipidemia lab (TC/TG/HDL/LDL)
TFT (T3, free T4, TSH), anemia lab (iron, transferrin, ferritin, TIBC)
Vit B12, Folate, mangane, homocystein, ammonia
Serology: HBsAb, HBsAg, HIV Ag/Ab, Syphilis

▼

S/O

CIT PET

Decreased DAT activity
both putamina (mainly posterior portion, Rt.>Lt.)

mIBG

Markedly impaired
Early H/M ratio 1.18
Delay H/M ratio 1.10

Brain MRI

unremarkable

A

idiopathic parkinson's disease

P

Perkin tab. 100/25 mg (Levodopa/Carbidopa) 1T #1: 아침 식후 30분
Azilect tab. 1 mg (Rasagiline) 1T #1: 저녁 식후 30분

	S/O	P
OPD#3	V/S: BP 116/69 mmHg - 60회/min MMSE 28/30 CDR 0.5 SNSB- SMI 약 부작용-없음 tremor--일부 호전?	기존약만 유지 === Perkin tab. 100/25 mg (Levodopa, Carbidopa) 1T #1 × 95days: 아침 식후 30분 Azilect tab. 1 mg (Rasagiline) 1T #1 × 95days: 저녁 식후 30분
OPD#4	V/S: BP 103/64 mmHg - 63회/min left hand rest trmeor+	Polysomnography --- Perkin tab. 100/25 mg (Levodopa, Carbidopa) 1T #1 × 95days: 아침 식후 30분 Azilect tab. 1 mg (Rasagiline) 1T #1 × 95days: 저녁 식후 30분
OPD#5	수면검사: mild OSAS, Mid PLMS	clonazepam 추가 === Perkin tab. 100/25 mg (Levodopa, Carbidopa) 1T #1 × 120days: 아침 식후 30분 Azilect tab. 1 mg (Rasagiline) 1T #1 × 120days: 저녁 식후 30분 Rivotril tab. 0.5 mg (Clonazepam) 0.5T #1 × 120days: 저녁 식후 30분

대한임상진료학회 강사 모집

1. 강의 주제

2. 강의 성격

[실전증례] 파킨슨병(Parkinson’s disease) 구독