증례: Facial palsy: Steroid + 항바이러스제 증례: 이비인후과/안과/재활의학과 다학제 진료 (1) 증례: 이비인후과/안과/재활의학과 다학제 진료 (2)

증례: Facial palsy: Steroid + 항바이러스제

S	F/48 C/C: Facial palsy, Rt. 금일 오전(내원 당시 기준 6시간 전)부터시작된 Rt. facial palsy 및 Rt. ocular pain을 주소로 응급실로 내원함 visual disturbance는 없음. one side weakness (-) Ocular Op./Trauma Hx. (-/-) Glasses/lens (+/-) eye drop (-) PHx DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-) Family Hx: non-specific Social Hx: 1) 담배: never smoker 2) 술: social medication: none HI (-/-) OT (-/-) OR (-/-) EF (-/-) TN (-/-) Dz (-) Recent URI Sx.(-) C/S/R(-/-/-) F/C(-/-) Head trauma Hx. (-) noise exposure Hx. (-) Previous OM Hx. (-) ear Op. hx(-)
O	V/S: 127/75-73-18-36.9 ear scopy Rt: tympanic membraine: intact, vesicle(-), crust(-) Lt: tympanic membraine: intact, vesicle(-), crust(-) Lab: non-specific 얼굴신경마비 정도는 House-Brackmann 등급(H-B grade)을 사용해서 평가하는데 본 증례의 경우 eye closure가 안 되는 양상으로 H-B Grade IV에 해당한다.
A	facial palsy, Rt. - peripheral type (H-B Grade IV)
P	medication: 고용량 스테로이드(QD or BID 복용), 부작용 설명함(당 조절 힘들 수 있음을 설명함) 환자교육 안면마비 증상 이외의 중추신경계 병변과 연관된 다른 증상 발현 시 응급실 내원하여 MRI 필요함을 설명함 2~3일간 안면마비가 더 진행할 수 있음을 설명하였고, 추후 안면마비 후유증 남을 수 있음을 설명함 눈에 taping 및 안약 넣을 수 있도록 교육함 === Solondo tab. 5 mg (Prednisolone) 12T #2 × 3days: 아침, 저녁 식후 30분 Stogar tab. 10 mg (Lafutidine) 2T #2 × 3days Ginexin F tab. 80 mg (Ginkgo biloba) 2T #2 × 3days Refresh plus eye drop 30ea/pack (Sodium carboxymethyl cellulose) 1pack #1: 필요시 수시로 증상이 눈에 1~2방울씩 점안할 것

▼ 외래(다음날)

S/O

Facial palsy, Rt. grade IV (eye closure 안 됨)

P

고용량 스테로이드 투여 및 tapering①
항바이러스제 투여②, Vitamin B12 투여③
안과 협진: keratitis 발생 가능
재활의학과 협진: 전기신경전도검사(ENoG) 및 재활치료

===

Solondo tab. 5 mg (Prednisolone) 10T #2 × 1days
Solondo tab. 5 mg (Prednisolone) 8T #2 × 1days
Solondo tab. 5 mg (Prednisolone) 6T #2 × 1days
Solondo tab. 5 mg (Prednisolone) 4T #2 × 1days
Solondo tab. 5 mg (Prednisolone) 2T #2 × 1days
Stogar tab. 10 mg (Lafutidine) 2T #2 × 7days
Ginexin F tab. 80 mg (Ginkgo biloba) 2T #2 × 7days
Methycobal tab. 0.5 mg (Mecobalamin) 3T #3 × 7days
Famvics tab. 250 mg (Famciclovir) 3T #3 × 7days: 8시간마다 복용

① steroid tapering할 때 고용량에서는 천천히 tapering하고 저용량이 되면 좀 더 빠르게 tapering하면 된다.

② 항바이러스 투여는 안면신경마비가 생긴 지 3일(72시간) 이내라면 투여해볼 만하다. 항바이러스제제는 바이러스의 DNA 합성효소를 방해하는 뉴클레오사이드 유사체(neucleoside analogue)로서 바이러스의 복제(replication)를 저해시키는데, 안면마비가 생긴 지 3일 안에 복용하였을 경우에만 더 이상의 바이러스 복제를 방지할 수 있는 효과가 있으며 바이러스를 근본적으로 없애지는 못한다.

③ Vitamin B12(mecobalamin)도 facial palsy에서 투여되곤 한다.

증례: 이비인후과/안과/재활의학과 다학제 진료 (1)

[외래]

S	F/51 C/C: Facial n. palsy, Rt. - 4일 전 내원 6일 전부터 오른쪽 귀 뒤쪽 통증이 있었고, 4일 전 오른쪽 안면마비가 발생하여 한의원 내원하여 침 치료 2회 받았으나 증상 호전 없어 내원 headache(+) sensory loss(-) 오른쪽 눈 감지 못하고, 눈물이 남. 오른쪽으로 씹지 못함 PHx DM/HTN/dyslipidemia/Tb/hepatitis(-/-/-/-/-) CVA/CAD (-/-) OP Hx. (-) Social Hx: smoking/alcohol (-/+, 2-3회/wk, 맥주 500 cc) 약물력: 한약
O	H-B G(IV)
A	R/O Rt Bell's palsy G (IV)
P	Admission 기본 검사, ENoG, temporal bone MRI medication, Eye drop 안면 신경 마사지 교육 === Solondo tab. 5 mg (Prednisolone) 12T #2 × 5days Ginexin F tab. 80 mg (Ginkgo biloba) 2T #2 × 5days Sermion tab. 10 mg (Nicergoline) 2T #2 × 5days Stogar tab. 10 mg (Lafutidine) 2T #2 × 5days Methycobal tab. 0.5 mg (Mecobalamin) 3T #3 × 5days Motilitone tab. 30 mg (현호색, 견우자 등) 3T #3 × 5days Refresh plus eye drop 30ea/pack (Sodium carboxymethyl cellulose) 1pack #1: 필요시 수시로 증상이 있는 눈에 1~2방울씩 눈에 넣을 것

▼

S/O	처음에 비해선 조금 나아졌어요 headache(+) sensory loss(-) 오른쪽 눈 감지 못하고, 눈물이남 오른쪽으로 씹지 못함 MRI: no evidence of abnormal SI or enhancing lesion in brain HSV IgG: Positive
A	R/O Rt Bell's palsy G (IV)
P	Solondo tab. 5 mg (Prednisolone) 10T #2 × 1days Solondo tab. 5 mg (Prednisolone) 8T #2 × 1days Solondo tab. 5 mg (Prednisolone) 6T #2 × 1days Solondo tab. 5 mg (Prednisolone) 4T #2 × 1days Solondo tab. 5 mg (Prednisolone) 2T #2 × 1days Stogar tab. 10 mg (Lafutidine) 2T #2 × 5days Ginexin F tab. 80 mg (Ginkgo biloba) 2T #2 × 5days Sermion tab. 10 mg (Nicergoline) 2T #2 × 5days Methycobal tab. 0.5 mg (Mecobalamin) 3T #3 × 5days Motilitone tab. 30 mg (현호색, 견우자 등) 3T #3 × 5days

▼

S/O

H-B G(V)

A

Rt Bell's palsy G(V)

P

Botox injection
PO × 3wks

====

Ginexin F tab. 80 mg (Ginkgo biloba) 2T #2 × 7days
Sermion tab. 10 mg (Nicergoline) 2T #2 × 7days
Methycobal tab. 0.5 mg (Mecobalamin) 3T #3 × 7days
Motilitone tab. 30 mg (현호색, 견우자 등) 3T #3 × 7days
Stogar tab. 10 mg (Lafutidine) 2T #2 × 5days

▼ 안과 진료

S/O

# Bell's palsy, Rt. - 2w

Ocular Op./trauma (-/-)
Glasses(-)
Eye drop(-)
Lago(+, 3 mm/-)

Orbit No exophthalmos (OU)

Lid OD No swelling
OS No swelling

Conj. OD not injected
OS not injected

Cornea OD some SPE at inf.
OS clear

AC OD deep & cell(-)
OS deep & cell(-)

Pupil OD round & normal sized, LR(+)
OS round & normal sized, LR(+), RAPD(-/-)

Lens OD mild CO
OS mild CO

A

Bell's palsy, Rt
Exposure keratitis(OD)

P

점안제 투여
- Hyaluronic acid × prn
- Cetrimide/Carbomere × hs/OD
- Levofloxacin × 4/OD
주무실 때 눈 Taping 반드시 하실 것
시력저하 통증 충혈 발생 시 즉시 재내원

===

Oculevo opht. soln. 5 mL (Levofloxacin) 1ea #1: 1일 3회 눈에 넣을 것
Tearin free opht soln. 0.1% 10ea/pack (Hyaluronic acid) 6pack #1: 필요시 수시로 증상이 있는 눈에 1~2방울씩 눈에 넣을 것
Liposic ophthalmic gel 10 g (Cetrimide/Carbomere) 1ea #1: 1일 1회 취침 전에 눈에 넣을 것

▼ 재활의학과 진료

S/O

Rt facial palsy
Musculoskeletal
- Edema: -
- Tenderness: -

P/E

frontalis (-/++)
oculi (+/++) incomplete with max effort
nasalis (-/++)
oris (-/++) asymmetry at rest
HB grade IV

A

Bell's palsy(idiopathic facial paralysis)

P

근전도 검사 시행
주 3회 1주 물리치료

===

Blink Reflex Study
Electromyography (EMG)
Nerve Conduction Study (EMNG)

▼

S/O

ENoG in nasalis: 12.5%

Motor NCS: decreased amplitudes in all branches of right facial nerve compared to left side.
(EnoG in nasalis: 0.3/2.4= 12.50%)
Blink reflex study: No response in ipsilateral R1&R2 reflex at right supraorbital nerve stimulation and contralateral R2 reflex at left supraorbital nerve stimulation.
Needle EMG study: No abnormal spontaneous activities at rest all sampled muscles.
Short amplitudes of MUAPs in right orbicularis oris muscle on minimal volition. Reduced recruitment pattern on minimal to moderate volition in right frontalis, orbicularis oculi, and orbicularis oris muscles. Discrete interference patterns on maximal volition in right frontalis, orbicularis oculi, and orbicularis oris muscles. No MUAPs on maximal volition in right nasalis muscle.
Interpretation
Above electrodiagnostic findings are compatible with incomplete right facial neuropathy, at this moment. (EnoG in nasalis: 0.3/2.4= 12.50%)

P/E

frontalis (-/++)
oculi (+/++) incomplete with max effort
nasalis (-/++)
oris (-/++) asymmetry at rest
HB grade IV
mild hypesthesia on right face 70%

A

Bell's palsy(idiopathic facial paralysis)

P

modality apply on right face
주3회 * 4주 후 내원

===

Electrical Stimulation Therapy
Massage Therapy
Simple Therapeutic Exercise
Superficial Heat Tx(Infrared Therapy)

증례: 이비인후과/안과/재활의학과 다학제 진료 (2)

[응급실]

S	M/47 C/: facial palsy, Rt. onset: 1 days ago 내과적 기저질환 없는 분으로 내원 1일 전 Lt. facial palsy 시작되어 본원 응급실 내원 facial sensory change(-) 1st attack Auditory sx.: otalgia(-) hearing impairment(-) tinnitus(-) Associated sx.: dizziness(-) hoarseness(-) 사래들림(-) tongue deviation(-) one side weakness(-) dysarthria(-) PHx: DM/HTN(-/-) 대상포진 hx.(-) recent URI hx.(-) head trauma hx.(-)
O	pheripheral type: forehead wrinke (-/-) 이마 주름 약하게 잡힘 H-B Gr II 눈 좀 노력하면 다 감김 입 살짝비대칭 ENT finidng (B) TM intact auricle, EAC; intact, no vesicle or crust nystagmus (-)
A	R/O Bell's palsy, Rt.
P	initial evaluation

▼

S/O

lab; n-s
EKG/CXR; n-s

A

R/O Bell's palsy, Rt.

P

안면마비가 올 수 있는 원인으로 중추성과 말초성이 있으며, central 감별위해 brain imaging을 recommend함
추후 dysarthria, one side weakness 발생 시 즉시 응급실 재내원해 brain image study 진행해야 함을 설명함
벨마비의 경과 및 예후, 스테로이드 치료의 필요성 및 합병증 설명함
opd f.u하면서 청력검사 및 안과, 재활의학과 진료 필요함을 설명함
추후 안면마비 더 진행할 수도 있으며, 귀의 통증 및 물집 발생 시 예후 더 안 좋음을 설명함. 눈 taping하고 잘 것

===

Ginexin F tab. 80 mg (Ginkgo biloba) 2T #2 × 3days: 아침, 저녁 식후 30분
Stogar tab. 10 mg (Lafutidine) 2T #2 × 3days: 아침, 저녁 식후 30분
Methylon tab.4 mg (Methylprednisolone) 12T #2 × 3days: 아침, 저녁 식후 30분
Refresh plus eye drop 30ea/pack (Sodium carboxymethyl cellulose) 1pack #1 × 1days: 필요시 수시로 증상이 있는 눈에 1~2방울씩 눈에 넣으십시오.

▼ 이비인후과 외래

S/O

facial palsy gr. lV
Vesicle (-)

A

R/O Bell's palsy, Rt.

P

Stapedial Reflex Test
Speech Audiometry
Pure Tone

---

Ginexin F tab. 80 mg (Ginkgo biloba) 2T #2 × 10days: 아침, 저녁 식후 30분
Stogar tab. 10 mg (Lafutidine) 2T #2 × 10days
Methylon tab. 4 mg (Methylprednisolone) 12T #2 × 5days: 아침, 저녁 식후 30분
Methylon tab. 4 mg (Methylprednisolone) 10T #2 × 2days: 아침, 저녁 식후 30분
Methylon tab. 4 mg (Methylprednisolone) 8T #2 × 1days: 아침, 저녁 식후 30분
Methylon tab. 4 mg (Methylprednisolone) 6T #2 × 1days: 아침, 저녁 식후 30분
Methylon tab. 4 mg (Methylprednisolone) 4T #2 × 1days: 아침, 저녁 식후 30분
Famvics tab. 750 mg (Famciclovir) 1T #1 × 7days: 24시간마다 복용

안과

S/O

Orbit: No exophthalmos (OU)

IOP 18/21

Lid OD No swelling
OS No swelling

Conj. OD not injected
OS not injected

Cornea OD clear
OS clear

AC OD deep & cell(-)
OS deep & cell(-)

Pupil OD round & normal sized, LR(+)
OS round & normal sized, LR(+), RAPD(-/-)

Lens OD NO2NC2
OS NO2NC2

Lagophthalmos(+) OD 1 mm

A

Facial palsy, Rt.
Lagophthalmos OD

P

taping하고 주무세요.
Cetrimide/Carbomere × hs/OD

===

Slit-lamp biomicroscopy
Tonometry (Others)

---

Liposic ophthalmic gel 10 g (Cetrimide, Carbomere) 1ea #1 × 1days: 1일 1회 취침 전에 눈에 넣으십시오.

재활의학과

S/O

우측 안면마비 주소로 본원 응급실, 이비인후과 진료후 본과 PT 및 근전도 위하여 의뢰됨
Sensory; Symmetric and intact
forehead wrinkling(+/++)
eye closing(+/++): maximal effort하에 complete closing(+)
nasal wrinkling(+/++)
smile(-/++)
sensory: no discrepancy both side
otalgic sx.(-)

House-Brackmann Grade: II~III

A

R/O Bell's palsy, Rt.

P

주 3회 * 4주 Facial PT

===

Blink Reflex Study
Electromyography (EMG)
Nerve Conduction Study (EMNG)

---

Electrical Stimulation Therapy
Massage Therapy
Simple Therapeutic Exercise
IR / Superficial Heat Tx (Infrared Therapy)

▼

S/O

ENoG in nasalis = 50%

forehead wrinkling(+/++)
eye closing(+/++): maximal effort하에 complete closing(+) → complete with min closure
nasal wrinkling(+/++)
smile(-/++) → (+/++)

House-Brackmann Grade: II~III → II

sensory: no discrepancy both side
otalgic sx.(-)

A

R/O Bell's palsy, Rt.

P

주 2회 4주 물리치료 지속
치료 끝나도 외래 내원하세요.
facial muscle exercise with mirror feedback 교육함

대한임상진료학회 강사 모집

1. 강의 주제

2. 강의 성격

[실전증례] 얼굴신경 마비(Facial palsy) 구독