증례: 급성기 치료: 진통제 + 근이완제 + Benzodiazepine 증례: 급성기 치료 증례: 예방적 치료: Amitriptyline

증례: 급성기 치료: 진통제 + 근이완제 + Benzodiazepine

S

F/72
C/C: headache
4개월 전부터 시작된 두통을 주소로 내원함

P	자세변화와의 연관성(-) 발살바/기침에 의한 악화(-/-) 일상활동에 의한 악화(-)
Q	둔탁한 느낌 혹은 압박감. 비박동성
R	뒷목 통증. 가끔 왼쪽 parietal area의 띵하면서 바늘로 찌르는 듯한 양상으로 나타나기도 함
S	VAS 6-7 두통으로 인한 일상생활 방해(+)
T	onset: 4개월 전 duration: 하루 종일 Frequency: 처음에는 가끔. 요즘은 하루에도 몇 번씩 발생
동반증상	aura (-) photophobia/phonophobia(-/-) nausea/vomiting (+/-): 두통 시 울렁거린 적이 1-2번 있었으나 토한 적은 없음 Neck stiffness(-) motor/sensory/bulbar sx (-/-/-) dizziness (+): whirling(+)

PHx

DM/HTN/Tb/hepatitis(-/+/-/-): 고혈압약 먹다가 요즘 안 드심
Trauma Hx(-)
perimenopause로 산부인과 F/U 중임
Drug side effect (+): 항생제 minocycline
Family Hx: headache(-), 어머니 당뇨

O

V/S: BP 140/97 mmHg - HR 61 bpm
Neurologic exam
- Mental status: alert
- langauge: ok, orienationo ok
- Cranial nerve exam: ok
- motor/sensory ok
- DTR: Knee Jerk (+/+) Biceps reflex (+/+)
- Hoffman/Tromenr (-/-) Babinski (-/-)
- Cerebellar function test: no truncal ataxia, Gait normal
- IICP sign (-) meningeal irritation sign

A

R/O Tension type headache
R/O secondary cause: intracranial lesion
두통이 양상을 놓고 보면 편두통보다는 고빈도삽화긴장형두통 가능성이 좀 더 높아보인다.

저빈도삽화긴장형두통

고빈도삽화긴장형두통

진단기준 B-D를 충족하며 한 달 평균 하루 미만(일년에 12일 미만)의 빈도로 최소한 10번 이상 발생하는 두통
두통은 30분에서 7일간 지속됨
두통은 다음 네 가지 양상 중 최소한 두 가지 이상을 충족함:
1. 양측위치
2. 압박감/조이는 느낌(비박동양상)
3. 경도 또는 중등도의 강도
4. 걷기나 계단 오르기 같은 일상 신체 활동에 의해 악화되지 않음
다음 두 가지를 모두 충족함:
1. 구역이나 구토가 없음
2. 빛공포증이나 소리공포증 중 한 가지는 있을 수 있음
다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

기준 B-D를 충족하며 두통이 3개월을 초과하여 한 달 평균 1-14일(일 년에 12일 이상 180일 미만)의 빈도로 최소한 10회 이상 발생하는 두통
두통은 30분에서 7일간 지속됨
두통은 다음 네 가지 양상 중 최소한 두 가지 이상을 충족함:
1. 양측위치
2. 압박감/조이는 느낌(비박동성)
3. 경도 또는 중등도의 강도
4. 걷기나 계단 오르기같은 일상 신체활동에 의해 악화되지 않음
다음의 두 가지 모두를 충족함
1. 구역이나 구토가 없음
2. 빛공포증이나 소리공포증 중 한 가지는 있을 수 있음
다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

두통 시 울렁거린 적이 1-2번 있다고 하는데 편두통에 동반되는 울렁거림으로 보기에는 좀 애매한 면이 있다.

이전과는 양상이 다른 새로운 유형의 두통이 출현하였고, dizziness, 고혈압병력(약을 임의로 중단) 등을 감안하면 secondary headache 가능성도 염두에 두고 이를 추가적으로 평가해야 한다.

P

CT Angio 3D Carotid Bifurcation (enhance)

---

Myonal tab. 50 mg (Eperisone) 3T #3 × 7days
Tylenol Extended Relief 650 mg (Acetaminophen) 3T #3
Bonaling-A tab. 50 mg (Dimenhydrinate) 3T #3
Motilitone tab. 30 mg (현호색, 견우자 등) 3T #3

secondary headache을 우선 배제하기 위해 뇌영상검사를 시행하는 것이 합리적이다.

▼

S/O

CT Angio 3D Carotid Bifurcation (enhance)

No abnormalities in the brain parenchyma and extraaxial space
No evidence of the abnormal enhancing lesion.
Visualized intracranial and neck arteries are unremarkable

뇌영상검사에서 기질적인 질환의 증거는 보이지 않는다.

A

R/O Tension type headache(TTH)

두통의 양상으로 볼 때 일단 1차성 두통 중 TTH 가능성에 무게를 두고 접근하고자 한다.

P

home BP 측정해오세요.

===

Myonal tab. 50 mg (Eperisone) 3T #3 × 7days
Tylenol Extended Relief 650 mg (Acetaminophen) 3T #3
Motilitone tab. 30 mg (현호색, 견우자 등) 3T #3

근이완제, 진통제(aceaminophen)는 TTH의 치료에 흔히 사용된다.

S/O

P

2주

home BP 130~140/90~95
두통은 비슷한 것 같다.

diazepam 추가
혈압약 추가

===

Myonal tab. 50 mg (Eperisone) 3T #3 × 7days
Tylenol Extended Relief 650 mg (Acetaminophen) 3T #3
Motilitone tab. 30 mg (현호색, 견우자 등) 3T #3
Diazepam tab. 2 mg (Diazepam) 1.5T #3
Orodipine tab. 5 mg (Amlodipine) 1T #1

근이완효과가 있는 benzodiazepine인 diazepam은 TTH에서 흔히 사용된다.

4주

home BP 120~130/80~90
office BP 122/87 - 70

medication repeat

증례: 급성기 치료

S	F/55 C/C: headache - 2주 전 2주 전에 운동을 과하게 했다. 다이어트 한다고 운동을 했다. HA 1st attack Onset: 2주 전 Mode of onset: Frequency: Duration: 하루종일 Aura: Character: 욱신욱신거린다. 기분나쁘게 아프다 . Location: 정수리 Severity: 4-5 점 Physical activity로 악화여부(-) Associative sx. N/V(-/-), photophobia/phonophobia(-/-) motor/sensory change(-/-) diplopia/dysathria/dysphagia(-/-/-) Lacrimation, Rhinorrhea, Eyelid edema(-/-/-) 빠질 듯한 눈의 통증(-) head injury(-), Neck pain(-) Medication(+): 병원에서 약먹었다. PHx HTN /DM(-/-) hypothyroidism(+)
O	V/S: BP 132/83 mmHg - HR 84회/min no focal neurologic sign
A	R/O tension type headache
P	medication === Naxen-F tab. 500 mg (Naproxen) 2T #2 × 14days: 아침, 저녁 식후 30분 Stillen tab. 60 mg (Artemisia asiatica) 2T #2 × 14days: 아침, 저녁 식후 30분 Myonal tab. 50 mg (Eperisone) 2T #2 × 14days: 아침, 저녁 식후 30분 복용

▼

S/O

V/S: BP 127/82 mmHg - HR 81회/min
두통이 있어서 약을 복용했다고 함
띵하게 두통은 지속된다고 함

A

R/O tension type headache

P

증상 지속 시 영상검사 고려

===

Naxen-F tab. 500 mg (Naproxen) 2T #2 × 14days: 아침, 저녁 식후 30분
Stillen tab. 60 mg (Artemisia asiatica) 2T #2 × 14days: 아침, 저녁 식후 30분
Myonal tab. 50 mg (Eperisone) 2T #2 × 14days: 아침, 저녁 식후 30분 복용

증례: 예방적 치료: Amitriptyline

S

M/42
C/C: headache (onset: 20일 전)
약 20일 전부터 두통 발생

P	앉아있으면 편하고 누워있으면 머리가 무겁고 꽉찬 느낌이 든다 악화요인: 일상 생활에 의한 두통 악화 없음. cough, valsalva, 보행 시 두통 악화 없음 완화요인: 휴식에 의한 호전은 없음
Q	photo-/phonophobia(-/-) no aura 한 번씩 간헐적으로 뒤통수 부위를 날카로운 것으로 쿡 찌르는 느낌이 들었다가 정수리, 눈주변, 코주변으로 통증이 옮겨오면서 머리가 지끈거리면서 아프다 . no pulsating nature
R	목뒤부터 바늘로 콕콕 찌르고, 정수리 부분, 코주변, 눈주변으로 옮겨다니면서 우리하게 아프다.
S	VAS 5 진통제를 먹어도 잘 듣지 않고, 잠을 잘 못 잘 정도로 아프다.
T	duration: 매일, 아프지 않은 시간 없이 종일 아프다.
동반증상/기타병력	nausea/vomiting(+-/-) one side weakness(-) trauma Hx(-) fever Hx(-) neck stiffness(-) 만성중이염 + 이외 다른 기저질환 없음

원래도 불면이 심하다. 식욕도 없고, 먹고 싶은 느낌이 없다.
저녁만 되면 침 삼킬 때 목도 아픈 것 같다. 자다 보면 전기 오듯이 몸이 깜짝 놀라는 증상이 있다.
예민한 성격, 평소 걱정이 많다.

PHx

DM/HTN/Tbc/Hepatitis(-/-/+/-): 2번 정도 약을 먹었음(10년 전 초발, 3~4년 전 재발)
meningitis history(-)
Family Hx(-): 두통 가족력 없음
Social Hx.: Alcohol/Smoking(-/-)

O

V/S: BP 103/71 mmHg - HR 61회/min
P/E: no other focal neurologic deficits

A

R/O tension type headache(TTH)

	Tension type headache
A	At least 10 attacks
B	30min to 7days
C	At least 2 of characteristics Bilateral location Pressing/tightening (non-pulsating) quality Mild to moderate intensity Not aggravated by routine physical activity
D	Both of following No nausea or vomiting No more than one of photo- and phono-phobia

====

추가 상병명

Depressive episode, unspecified
Gastroesophageal reflux disease without esophagitis

2차성 두통을 시사하는 특별한 red flag sign은 없다. 두통의 양상으로 볼 때 TTH 가능성이 가장 높아 보인다.

P

Naxen-F tab. 500 mg (Naproxen) 2T #2
Amitriptyline tab. 10 mg (Amitriptyline) 0.5T #1: 취침 전 복용 추가상병명①
Mucostat SR tab. 150 mg (Rebamipide) 2T #2 추가상병명②

급성기 치료	예방 치료
단순 진통제 복합 진통제 기타 약물	항우울제 항뇌전증제 근이완제

본 증례의 경우 frequent episodic TTH로 볼 수 있다. frequent episodic TTH나 chronic TTH는 예방적 치료의 적응증이 된다.

예방적 치료제로 주로 추천되는 약제는 항우울제이다. 1st choice로 추천되는 amitriptyline는 급여인정을 받기 위해서는 우울증이나 편두통 상병명을 추가해야 한다.
- amitriptyline 급여기준: 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함
- amitriptyline의 허가사항
  1. 우울증, 우울상태
  2. 야뇨증
- 참고로 편두통 예방에서는 amitriptyline은 편두통 상병명으로 급여인정을 받을 수 있다.

추가 상병명

① F32.9 상세불명의 우울에피소드(Depressive episode, unspecified)

or

G43.9 상세불명의 편두통(Migraine, unspecified)

② K21.0 식도염을 동반한 위-식도역류병(Gastro-oesophageal reflux disease with oesophagitis)

	S/O	A/P
1wk	수면을 취하는 것이 어렵다. 두통은 대부분 호전됨	medication repeat TCA인 amitriptyline도 수면에 도움이 되는 약제인데 여전히 수면에 어려움을 겪고 있다. 일단 좀 더 지켜보기로 했다.
1wk	두통은 대부분 호전됨. 그런데 수면문제는 여전	야간 benzodiazepine 추가 === Amitriptyline tab. 10 mg (Amitriptyline) 0.5T #1: 취침 전 복용 Sentil tab. 5 mg (Clobazam) 2T #1: 취침 전 복용 예방적 치료제 중 하나인 mirtazapine으로 변경해볼 수 도 있다. 참고로 T와 M으로 시작하는 항우울제는 수면에 도움을 준다고 기억해두자! TCA, Trazodone, Mirtazapine
2wk	BP 118/80 70 취침 전 약은 다음날 졸려서 걸러서 먹었다. 두통은 대부분 호전됨 앞쪽으로 지끈거리는 양상	clobazam d/c === Amitriptyline tab. 10 mg (Amitriptyline) 0.5T #1: 취침 전 복용

[실전증례] 긴장형 두통(Tension type headache)

Q&A 질문하기

질문하기

책 검색

토픽 카테고리

Q&A
질문하기