GOLD 가이드라인 2023년[!^1]

COPD의 정의부터 치료전략, COPD 악화(exacerbation) 중증도 분류, 치료 순응도에 이르기까지 전반적인 부분에 변화를 줬다.
COPD 정의에서는 흡연을 주요 특징으로 지정했던 내용을 위험인자로만 제시했고, COPD를 다양한 발생 원인에 따라 분류
환자군을 3개 그룹으로 재정리
치료전략에서도 지속 베타-2작용제(LABA)나 지속 항콜린제(LAMA) 단독요법보다는 LABA + LAMA 병용요법 또는 복합제를 주로 사용할 것을 권고

COPD 정의, 흡연뿐만 아니라 넓은 범위의 위험인자 주의해야

COPD를 비정상적인 기도 상태(기관지염, 세기관지염)±폐포(폐기종)로 인한 만성 호흡기 증상(호흡곤란, 기침, 객담생성, 악화 등)으로 인해 다양한 폐 상태를 보이는 질환으로 정의
분진이나 가스노출이 원인이 된다는 내용은 정의에서 삭제했고, 대신 발생원인에 대해서 폭넓게 서술
먼저 발생한 유전자-환경의 상호작용으로 인한 COPD(GETomics)의 경우 폐 성장 및 노화 과정에 손상을 줄 수 있다고 제시
COPD로 이어지는 주요한 환경적 노출인자로는 흡연과 독성 미세분진, 가정 내 생성 가스, 외부 공기오염의 흡입을 꼽았다. 이와 함께 다른 환경적 및 숙주 인자(비정상적인 폐성장 및 폐노화 가속) 역시 COPD 발생에 원인이 될 수 있다.
COPD에 대해 가장 취약한 유전자 변이로는 SERPINA1 유전자 변이를 제시했다. 이는 α-1 항트립신 결핍을 유도한다. 다른 유전자 변이들도 폐기능을 감소시키고 COPD 위험 과 연관성이 있는 것으로 나타났지만 각 개별적 크기는 작다고 덧붙였다.

‘COPD 전단계’ 제시

COPD 전단계의 개념 제시

COPD 진단	vs.	‘COPD 전단계(Pre-COPD)’
적절한 임상적 맥락에서 완전히 회복되지 않는 기류제한(기관지확장제 사용 후 FEV1/FVC＜0.7)을 폐기능 검사로 확인한 경우		일부 기류 폐쇄(기관지확장제 사용 후 FEV₁/FVC≥0.7) 없이 호흡기증상±구조적 폐병변(폐기종 등)±신체적 비정상성(낮은 정상 FEV₁, 가스걸림, hyperinflation, 폐확산용량 감소, 빠른 FEV₁ 감소)를 보이는 경우

임상적 표현형

COPD 환자들은 전형적으로 호흡곤란, 활동제한 ± 기침이 객담 유무에 무관하게 나타나고, 급성 호흡기 사건, 특정 예방 및 치료적 방법이 필요한 악화(exacerbation)을 겪는 비율도 높다도 적시했다.
또 COPD 환자들이 다른 동반질환을 가지고 있을 위험이 높고 이는 환자들의 임상적 상태와 예후에 영향을 미친다고 지적했다. 특히 동반질환들이 급성 악화 유사사건 또는 악화를 야기할 수 있다는 점에 무게를 두며 이에 대한 치료전략이 필요할 수 있다고 강조했다.

COPD 분류 제안(Proposed taxonomy(Etiotypes) for COPD)

분류	설명
유전적 COPD (COPD-G)	α-1 항트립신 결핍(AATD) 다른 유전적 다변형(복합적으로 더 적은 영향)
비정상적 폐성장 원인 COPD (COPD-D)	젋은 연령에 발생, 조산, 저출산체중 등
환경적 COPD	담배 흡연에 노출(임신 시 또는 간접 흡연) 전자 담배 사용 대마초
흡연 COPD (COPD-C)	담배 흡연에 노출(임신 시 또는 간접 흡연) 전자 담배 사용 대마초
바이오메스/공기오염 노츨 COPD (COPD-P)	가정 내 공기오염, 공기오염, 화재 연기, 직업성 위험 노출
감염 원인 COPD (COPD-I)	소아시기 감염, 결핵 관련 COPD, WHIV 관련 COPD
COPD & 천식(COPD-A)	소아시기 천식
원인불명 COPD (COPD-U)

Classification	Description
Genetically determined COPD (COPD-G)	Alpha-1 antitrypsin deficiency (AATD) Other genetic variants with smaller effects acting in combination
COPD due to abnormal lung development (COPD-D)	Early life events, including premature birth and low birthweight, among others
Environmental COPD
Cigarette smoking COPD (COPD-C)	Exposure to tobacco smoke, including in utero or via passive smoking Vaping or e-cigarette use Cannabis
Biomass and pollution exposure COPD (COPD-P)	Exposure to household pollution, ambient air pollution, wildfire smoke, occupational hazards
COPD due to infections (COPD-I)	Childhood infections, tuberculosis-associated COPD, WHIV-associated COPD
COPD & asthma (COPD-A)	Particularly childhood asthma
COPD of unknown cause (COPD-U)

치료전략

치료전략에 큰 변화가 생겼다.

환자군 분류

환자군 분류를 기존 A, B, C, D군에서 A, B, E군으로 재구성
- A군: mMRC 0~1점 이상, CAT 10점 미만이면서 악화력이 없거나 입원까지 이어지지 않는 중등도 악화력이 1회인 환자
- B군: mMRC 2점 이상, CAT 10점 이상이면서 악화력이 없거나 입원까지 이어지지 않는 중등도 악화력이 1회인 환자
- E군: mMRC, CAT 점수에 무관하게 2회 이상 악화가 있거나 입원으로 이어진 악화가 1회 이상인 경우

초치료 전략

A군에 대한 치료전략: 기관지확장제 단독요법으로 동일
B군에 대한 치료전략: LABA + LAMA 병용요법 (이전: LABA나 LAMA의 장기작용 기관지확장제 단독요법을 권고)
E군에 대한 치료전략: LABA + LAMA 병용요법으로 개시. 혈중 호산구수치가 300cells/㎕ 이상일 경우 ICS + LABA + LAMA 3제요법까지 고려(이전: ICS + LABA 병용요법 고려)

참조: 이전 가이드라인에서 C군의 경우 LAMA 단독요법을, D군의 경우 LAMA 단독요법, LABA + LAMA 병용요법, 흡입용 코르티코스테로이드(ICS) + LABA 병용요법 중 하나를 선택하도록 권고

GOLD 환자군 분류 및 초치료전략 l 2023 가이드라인 - A•B•E vs 2022 가이드라인 - A•B•C•D

추적관찰 약물요법

큰 원칙은 동일
초치료에 대한 반응이 적절하게 나타나면 치료전략을 유지하되 그렇지 않을 경우 치료 순응도, 흡입기 사용 기술, 동반질환으로 인한 영향을 1차적으로 평가
이후 주요하게 나타나는 증상에 따른 치료전략을 시행하고, 치료반응에 따라 치료전략을 조정
GOLD 가이드라인에서는 초치료 후 치료반응이 좋지 않을 경우 나타나는 주요 증상으로 호흡곤란(Dyspnea)과 악화(Exacerbation)으로 구분
가장 큰 차이점은 LABA + ICS 병용요법을 호흡곤란, 악화 치료전략 모두에서 삭제

호흡곤란 치료

LABA 또는 LAMA 단독요법으로 치료를 시작하고 조절되지 않을 경우 LABA + LAMA 병용요법을 적용
이후 치료전략으로는 흡입기 교체 또는 치료성분 교체, 비약물요법의 적용 또는 단계 상승, 호흡곤란에 대한 다른 치료전략을 고려하도록 했다.

악화 치료

LABA나 LAMA 단독요법으로 조절되지 않을 경우 환자의 혈중 호산구 수치 측정
1. 혈중 호산구 수치 300cells/㎕ 미만 -> LABA + LAMA
2. 혈중 호산구 수치 300cells/㎕ 이상 -> LABA + LAMA + ICS
LABA + LAMA 치료에도 반응이 없을 경우
- 혈중 호산구 수치 100cells/㎕ 미만 -> Roflumilast나 azithromycin 적용
- 혈중 호산구 수치 100cells/㎕ 이상 -> LABA + LAMA + ICS를 적용한 후 Roflumilast나 azithromycin 고려

Roflumilast: FEV₁ 50% 미만이면서 만성 기관지염이 동반된 환자에게 적용
Azithromycin: 흡연력이 있는 환자에게 적용

반대로 LABA + LAMA + ICS로 치료받는 환자에서 폐렴이나 다른 부작용이 고려될 때는 ICS를 배제한 치료전략으로 전환
추적관찰 약물요법에서도 단일 흡입기 복합제 사용을 적극적으로 권고

GDLD 2023 - 추적관찰 약물요법

GOLD 가이드라인 2022년

2021년에 이어 2020년에 변화를 준 내용을 그대로 유지
치료에 관련된 대표적인 변화는 ICS 적용기준을 다소 변경
COVID-19 백신과 COVID-19 팬데믹 이후 상용되고 있는 방어전략(마스크 쓰기, 사회적 접촉 최소화하기, 손 자주 씻기)을 COPD 예방전략과 비약물요법에 추가
ICS 적용기준
혈중 호산구 수치 범위만 조정
300cells/㎕ 초과 -> 300cells/㎕ 이상으로 수정
사용 고려 시 확인해야할 혈중 호산구수치를 100~300cells/㎕에서 100cells/㎕ 이상 300cells/㎕ 미만으로 조정

GOLD 가이드라인 2019년(2020, 2021년도 동일)

D군에서 LAMA, ICS/LABA, LAMA/LABA를 모두 1차 치료로 선택할 수 있도록 권고

1. COPD 환자 진료 시 천식처럼 환자상태를 평가, 고찰하고 치료 계획을 조정하는 과정 삽입

당연한 내용처럼 보이긴 하지만 진료 시 간과되기 쉬우므로 명문화해서 강조하는 의미로 보면 될 것 같습니다.

Management cycle

최초 선택한 약제가 효과가 없다고 판단되면 약물 치료를 무조건 추가하기 보다는

Review: 효과가 없는 이유를 평가할 것
1. 호흡곤란과 같은 증상이 문제가 되는가?
2. COPD 악화가 문제가 되는가?
Assess: 흡입기구의 사용법이 적절한지 반드시 확인/치료에 대한 순응도 점검
Adjust: 평가 후에는 약제를 추가하는 방법 이외
1. 원인에 따라서 흡입 약물의 종류를 변경하거나 흡입 기구(DEVICE)를 변경해 볼 것
2. 경우에 따라서는 치료 수준을 낮추는 방법(de-escalation), 호흡재활과 같은 비약물 치료를 추가하는 방법도 고려할 것

2. D군에서 LAMA/LABA만을 우선적으로 고려하던 데서 LAMA, LAMA/LABA, ICS/LABA를 동일한 1차 선택으로 변경

ICS/LABA: 혈장 호산구 수가 300 이상인 경우 선택
LAMA/LABA: 증상이 심한 환자에게 선택

약물 치료 개시

이는 LAMA/LABA가 뛰어난 폐기능 향상 효과와 증상 개선 효과에도 불구하고 LAMA나 ICS/LABA에 비해 우월한 악화 예방 효과를 일관적으로 보여주지는 못했기 때문입니다. 아울러 약물치료가 COPD의 경과를 바꿀 수 있는지에 대해서는 불확실한 상황에서 비용효과 측면도 고려한 것으로 보입니다.

3. 초치료 약제 투여 후 증상 조절이 잘 되지 않는 경우 두 가지 표현형으로 분류하여 치료 단계 올림(escalation) 시행

초치료 약제 투여 후 증상 조절이 잘 되지 않는 경우
▼	▼
악화 위험도는 낮고 호흡곤란이 심한 형(dyspnea)	악화가 잦은 형(exacerbation)
최초 선택이 ICS/LABA인 경우 외에는 약물 치료에서 ICS는 배제하도록 했고 LAMA/LABA를 최우선 약물치료로 고려하도록 함	LABA 혹은 LAMA 투여 중 악화 발생 호산구수가 300이상 or 혈장 호산구수 100 이상 + 악화 연간 2회이상 발생, 혹은 입원을 경험한 경우 → ICS 추가(LABA + ICS) 그렇지 않은 경우는 LAMA/LABA 선택 혈장 호산구수가 300개 미만이라면 LAMA/LABA를 우선적으로 고려할 것 이미 LAMA/LABA 치료 중이라면 ① 호산구수 100 이상인 경우 → ICS 추가 ② 호산구수 100 미만인 경우 → 다른 치료 고려(roflumilast, azithromycin)

약물 치료 Follow-up

GOLD 가이드라인 2017년

A, B, C, D 분류에 FEV1이 배제되었다.
FEV1은 배제한 채 악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만으로 네 그룹(A, B, C, D)로 분류하고 그에 따라 치료방침을 달리하고 있다.
Grade 와 Group 각각 표기(예; GOLD Grade 4, Group B)

Grade

Group

Grade 1 FEV1 ≥ 80%

Grade 2 FEV1 50-79%

Grade 3 FEV1 30-49%

Grade 4 FEV1 < 30%

Group A: 악화위험 낮고, 증상 심하지 않은 그룹

Group B: 악화위험 낮고, 증상 심한 그룹

Group C: 악화위험 높고, 증상 심하지 않은 그룹

Group D: 악화위험 높고, 증상 심한 그룹

2017 GOLD update에서 변화된 치료지침

개별화된 치료가 강조됨.
LABA + LAMA의 역할이 중요시 됨.
ICS/LABA의 역할이 상대적으로 축소되며 ACOS등 한정된 환자에서 적용됨.
Escalation/De-esacalation 개념의 도입.
비약물 치료 강조.
Group별 지침
1. Group A: 모든 기관지 확장제 가능
2. Group B: LAMA or LABA → LAMA + LABA
3. Group C: LAMA → LAMA + LABA
4. Group D: LAMA + LABA → LAMA + LABA + ICS

COPD 중증도 분류(ABCD) 및 치료방침

중증도 분류
치료방침

Cf.

분류	2016년①			2017년
분류	1차약물	대체약물	기타 치료	2017년
환자 A군	SAMA(prn) 혹은 SABA(prn)	LAMA 혹은 LABA 혹은 SABA+SAMA		기관지확장제(속효성 혹은 지속성)
환자 B군	LAMA 혹은 LABA	LAMA + LABA	SABA and/or SAMA	지속성 기관지확장제(호흡곤란이 심한 경우 병합요법 고려) → (증상지속시) 기관지확장제 병합요법
환자 C군	ICS(흡입스테로이드제)+LABA 또는 LAMA	LAMA + LABA 혹은 LAMA + PDE4 억제제 혹은 LABA + PDE4 억제제	SABA and/or SAMA	지속성 기관지확장제(LAMA) → (잦은 급성악화) 기관지확장제 병합요법(1st: LAMA+LABA, 2nd: LAMA+ICS)
환자 D군	ICS+LABA and/or LAMA	ICS + LAMA + LAMA 혹은 ICS+LABA + PDE4 억제제 혹은 LAMA + LABA 혹은 LAMA + PDE4 억제제	Carbocysteine N-acetylcysteine SABA and/or SAMA	LAMA+LABA (대안: LAMA + ICS②) → (잦은 급성악화) LAMA+LABA+ICS → (잦은 급성악화) 1) roflumilast; 2) macrolide

① Theophylline는 환자 A∼D군 모두에서 대안요법으로 사용가능

② Asthma-COPD overlap이 의심되거나 혈중 호산구수치가 높은 경우 적용가능

참고: GOLD 가이드라인의 변화

~2010년	FEV1을 이용한 staging system을 이용해 COPD 중증도 분류: post-bronchodilater FEV1를 기준으로 중한 정도에 따라 '경증'·'중등증'·'중증'·'매우중증'으로 나누고 각 단계에 따라 다른 치료를 제시
▼
2011년~2016	FEV1을 근간으로 하는 staging system을 사용하지 않고 FEV1으로 대변되는 폐기능, 환자의 증상, 급성 악화의 가능성을 모두 고려하는 grade system을 사용 FEV1 이 COPD 환자의 호흡곤란 정도, 운동능력 장애, 건강상태를 대변하는 지표로는 부적절 FEV1으로 대변되는 폐기능만을 고려해서는 안되며 환자의 증상과 급성 악화의 가능성도 고려할 것
▼
2017년	FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만으로 네 그룹(A, B, C, D)로 분류하고 그에 따라 치료방침을 달리하고 있다.

쉽게 정리하자면 FEV1만을 기준으로 중증도를 분류하다가, 환자의 증상, 급성 악화병력도 포함시켰고, 2017년에는FEV1 은 아얘 배제시키고 환자의 증상, 급성 악화병력만을 고려하는 것으로 변경되었다.

GOLD 가이드라인: 2011년~

핵심: 환자를 네 군으로 분류 후 약물 치료 권고
2011년 개정된 GOLD 가이드라인은 그동안의 지침에서 권유된 FEV _1_ 을 근간으로 하는 staging system을 사용하지 않고 grade system을 사용할 것을 권고했다.
FEV _1_ 으로 대변되는 폐기능, 환자의 증상, 급성 악화의 가능성을 모두 고려하여 다음과 같이 네 군으로 분류하였다.
1. '저위험 저증상 환자군'(A군)
2. '저위험 고증상 환자군'(B군)
3. '고위험 저증상 환자군'(C군)
4. '고위험 고증상 환자군'(D군)
폐기능과 급성 악화 중 하나라도 고위험군에 속하면 고위험군으로 분류한다.
그룹별 권고되는 약물치료는 아래에서 언급하였다.

분류	1차약물	2차약물	대안
환자 A군	속효성 항콜린제(SAMA) 또는 속효성 β2항진제(SABA)	지속성 항콜린제(LAMA) 또는 지속성 β2항진제(LABA) 또는 SABA + SAMA
환자 B군	LAMA 또는 LABA	LAMA + LABA	SABA and/or SAMA
환자 C군	ICS(흡입스테로이드제)+LABA 또는 LAMA	LAMA + LABA 혹은 LAMA + PDE4 억제제 혹은 LABA + PDE4 억제제	SABA and/or SAMA
환자 D군	ICS+LABA and/or LAMA	ICS + LAMA + LAMA 혹은 ICS+LABA + PDE4 억제제 혹은 LAMA + LABA 혹은 LAMA + PDE4 억제제	Carbocysteine N-acetylcysteine SABA and/or SAMA

Theophylline는 환자 A∼D군 모두에서 대안요법으로 사용가능

기류제한 중증도 분류(post-bronchodilator FEV1기반)

단계	특징
GOLD 1: mild	FEV1≥80%(predicted)
GOLD 2: moderate	0%≤ FEV1<80%(predicted)
GOLD 3: severe	30%≤FEV1<50%(predicted)
GOLD 4: very severe	FEV1<30%(predicted)

Patient	Characteristic	Spirometric Classification	Exacerbation per year	mMRC	CAT
A	Low Risk Less Symptoms	GOLD 1-2	≤1	0-1	<10
B	Low Risk More Symptoms	GOLD 1-2	≤1	≥2	≥10
C	High Risk Less Symptoms	GOLD 3-4	≥2	0-1	<10
D	High Risk More Symptoms	GOLD 3-4	≥2	≥2	≥10

GOLD 가이드라인: ~2010년

2010년 GOLD가이드라인까지는 COPD를 폐기능 검사(post-bronchodilater FEV1)를 기준으로 중한 정도에 따라 '경증'·'중등증'·'중증'·'매우중증' 으로 나누고 각 단계에 따라 다른 치료를 제시하고 있다.
- 경증 COPD: 속효성 기관지 확장제를 필요 시 사용
- 중등증 COPD: 지속성 기관지 확장제를 정기적으로 사용
- 중증 COPD: 반복적인 급성 악화가 있는 경우 흡입 스테로이드 사용
- 매우 중증 COPD: 만성적인 호흡부전이 있는 경우 장기간 산소요법 시행. 수술 요법 고려
단점: 치료에 있어서 전반적인 상태를 고려하지 않고 폐기능의 지표인 FEV1 만을 이용해 환자를 평가

Spirometric classification of COPD severity based on post-bronchodilator FEV1

단계	특징
Stage 1: mild	FEV1/FVC<70% FEV1≥80%(predicted) Chronic symptoms(cough, sputum) with or without
Stage 2: moderate	FEV1/FVC<70% 50%≤ FEV1<80% Chronic symptoms(cough, sputum) with or without
Stage 3: severe	FEV1/FVC<70% 30%≤FEV1<50% Chronic symptoms(cough, sputum) with or without
Stage 4: very severe	FEV1/FVC<70% FEV1<30% or FEV1<50% with chronic respiratory faliure

respiratory failure: PaO2<60mmHg with or without PaCO2>50mmHg while breathing air at sea level.

COPD 각 단계별 치료방침

참고자료

Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD) guideline 2023 Report

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2. 강의 성격

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