혈뇨(Hematuria)의 정의
1. 혈뇨 (Hematuria): 소변으로 비정상적인 양의 적혈구가 섞여 배설되는 것
2. 육안 혈뇨 (Gross Hematuria): 눈으로 색깔이 변한 것을 알아볼 수 있는 정도의 혈뇨
3. 미세(현미경적) 혈뇨 (Microscopic hematuria): 현미경에 의해서만 보이는 혈뇨
Guideline 마다 정의가 다양함.
미세혈뇨의 정의
AUA guideline 2020: 적정한 방법으로 채취한 소변 검체를 통한 urine microscopy 검사 상에서 400배 고배율(HPF)에서 3개 이상의 적혈구(RBC) 보임
AUA | >=3 RBC/HPF on 1 sample | Japanese urologic association | >=5 RBC/HPF |
Canadian consensus | >=3 RBC/HPF on 2 samples | Dutch association of urology | >=3 RBC/HPF on 2/3 specimens |
ACP | >=3 RBC/HPF | Scottish guideline on CKD | a single dipstick + is not sufficient to indicate pathology |
NICE | not stated | Sweden, Malmstrom et al | not stated |
RA/BAUS, Anderson | >=1+ dipstick on 2/3 samples |
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미세 혈뇨의 평가전략: 2020년 AUA 가이드라인 요약[!^1]
- MH 의 3%가 비뇨-생식 악성 종양 (genito-urinary malignancy)으로 진단됨 -> 암 발견 가능성 비교적 낮으므로, 검사 benefit/risk 고려 필요
- 1차 의료에서 혈뇨 진단 환자의 <50% 비뇨기과적 평가 위해 의뢰, 방광경 및 영상검사는 <20%에서 시행됨 -> 혈뇨에 대한 평가가 부족, 혈뇨로 진단되는 대다수의 암은 방광암으로, 방광경 하 최적 진단 가능
<2012 vs 2020 AUA guideline of MH>
2012[!^2] | vs. | 2020[!^3] |
@ 35세 이상 & 미세 혈뇨 -> CTU(CT urography), cystoscopy 권고
= 2012년 가이드라인의 목표는 악성종양을 놓칠 확률을 최소화하는 것이었다. 하지만 이러한접근 방식은 방광내시경 및 조영제 CT의 부작용, 의료비용증가와 같은 부작용을 가져왔다. |
| @ 비뇨-생식종양 risk 따라 3군으로 구분해 각기 검사 권고 -> 신장 초음파는 CTU 비교 시 방사선과 조영제 노출 및 검사 비용 줄일 수 있음
= 모든 환자에서 침습적 검사를 포함한 정밀검사를 시행하는 것을 지양하고 있으며, 위험도에 맞춰서 검사를 시행할 것을 권고하고 있다 |
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| @ 초기 해부학적 평가 (-) & 미세 혈뇨 지속되는 경우를 다룸 |
미세혈뇨의 진단 및 정의
(1) 혈뇨는 high-power field (HPF)로 관찰하였을 때 3개 이상의 적혈구가 관찰되었을 때로 정의한다.
(2) 혈뇨의 진단에 dipstick test를 사용했을 경우 정식적인 현미경을 이용한 재평가가 반드시 필요하다.
미세혈뇨의 초기 평가
(3) 미세혈뇨가 진단된 환자에서는 비뇨기계 암의 위험성에 대한 평가뿐만 아니라 신장질환과 산부인과적 문제 등에
대한 것도 평가되어야 한다.
(4) 항혈전제나 항응고제를 복용하고 있는 환자의 미세혈뇨에 대해서도 그렇지 않은 환자와 똑같은 평가를 시행하여야 한다.
(5) 요로계 종양 이외의 혈뇨 원인이 의심되는 경우 적절한 신체검진 및 계통적 문진을 통하여 원인을 밝혀야 한다.
(6) 산부인과적 이유나 비종양성 이유로 미세혈뇨가 진단된 경우 이런 문제들을 해소하고 나서 미세혈뇨가 지속되는지 확인해야 한다. 미세혈뇨가 지속되거나 원인을 확정할 수 없다면 종양성 질환의 위험도에 따라 비뇨의학적 평가를 해야 한다.
(7) 요로감염으로 인한 혈뇨가 의심되는 상황이라면 요로감염 치료 이후에 혈뇨가 호전되는지 확인하여야 한다.
(8) 신장질환으로 인한 혈뇨가 의심된다면 신장내과 전문의에게 미세혈뇨에 대하여 의뢰하여야 한다.
위험도 계층화
(9) 미세혈뇨가 있는 환자들을 저위험, 중등도위험, 고위험군으로 나누어서 요로계 종양 질환에 대한 평가를 수행하여야 한다.
Low risk : All of the following | Intermediate risk : Any of the following | High risk : Any of the following |
▼ | ▼ | ▼ |
Women age <50 years; men age <40 years Never smoker or <10 pack years 3-10 RBC/HPF on a single urinalysis No risk factors for urothelial cancer | Women age 50-59 years; men age 40-59 years 10-30 Pack years 11-25 RBC/HPF on a single urinalysis Low risk patient with no prior evaluation and 3-10 RBC/HPF on repeat urinalysis Additional risk factors for urothelial cancer | Women or men age ≥60 years 30 Pack years 25 RBC/HPF on a single urinalysis History of gross hematuria |
요로계통의 평가
(10) 저위험도 미세혈뇨 환자에서는 방광내시경을 포함한 정밀검사를 시행할지, 6개월 이내에 소변검사를 추적관찰할지 환자와 상의하여 결정하는 것이 추천된다.
(11) 저위험군 환자에서 소변검사를 다시 하였을 때 미세혈뇨가 발견되는 경우 중등도 혹은 고위험군으로 재분류되어야 하며, 이런 경우 방광내시경과 상부요로계통에 대한 검사를 시행할 것을 추천한다.
(12) 중등도 위험군 환자에서는 방광내시경과 콩팥 초음파를 실시할 것을 강력하게 권고한다.
(13) 고위험군 환자에서는 방광내시경과 상부요관에 대한 검사를 시행할 것을 강력하게 권고한다. 상부요관에 대한 검사는 금기사항이 없는 경우 CT-urography를 시행할 것을 권고하며, CT-urography를 시행할 수 없을 경우에는 magnetic resonance (MR)-
urography를 시행할 것을 권고한다. CT-urography, MR-urography 모두에 금기사항이 있을 경우 역행적 요관조영술을 비조영제 사용 영상검사나 신장초음파 등과 혼합하여 사용할 수 있다.
(14) 미세혈뇨로 방광내시경을 하는 경우 white light cystoscopy를 할 것을 추천한다.
(15) 신장초음파로 미세혈뇨에 대한 평가를 하였으나, 미세혈뇨가 지속되거나 재발한 경우 요로계통에 대한 영상검사를 추가할 수 있다.
(16) 신장암의 가족력이나 유전적 신장종양증후군의 위험성을 가지고 있는 미세혈뇨 환자에서는 위험도 카테고리에 상관
없이 상부요로계통에 대한 검사를 시행하여야 한다.
소변 마커
(17) 미세혈뇨 환자에서 초기 검사로 요세포검사나 소변검체를 통한 종양 마커검사를 시행하는 것은 추천되지 않는다.
(18) 지속적인 미세혈뇨가 있는 환자에서 자극적 방광증상이나 제자리암종(carcinoma in situ)의 위험도가 있으면서 다른 이상소견이 없는 경우 요세포검사를 시행하여야 한다.
추적관찰
(19) 미세혈뇨에 대한 검사에서 음성소견이 나온 경우 12개월 이내에 소변검사를 다시 해보아야 한다.
(20) 혈뇨에 대한 검사에서 음성소견이 나온 환자에서 추후 소변검사 결과 혈뇨가 없는 경우 추가적인 검사를 시행하지 않아도 된다.
(21) 혈뇨에 대한 검사에서 음성소견이었으나, 지속적으로 미세혈뇨가 있는 경우 추가적인 검사를 시행할 지에 대해서는 환자와 상의 후 결정하여야 한다.
(22) 혈뇨에 대한 검사에서 음성소견이었으나 육안적 혈뇨가 발생하거나, 미세혈뇨의 정도가 심해지거나, 요로계 증상이 발생한 경우 추가검사를 시행하여야 한다.
현미경적 혈뇨에 대한 평가 흐름도
초기평가: 병력/신체검사
- 다음과 같은 점에 초점을 맞출 것
- risk factor for urothelial malignancy
- gynecologic and non-malignant genitourinary causes
- medical renal disease
- 항혈소판제 / 항응고제 복용 여부 상관없이 동일하게 검사 시행 권고 ∵ 현미경적 혈뇨의 발생률 및 원인 차이 없음
risk factor for urothelial malignancy
Urothelial Cancer Risk Factors
| Risk Factors Included in AUA Microhematuria Risk Stratification System | Additional Urothelial Cancer Risk Factors |
Age Male sex Smoking history Degree of microhematuria Persistence of microhematuria History of gross hematuria | Irritative lower urinary tract symptoms Prior pelvic radiation therapy Prior cyclophosphamide/ifosfamide chemotherapy Family history of urothelial cancer or Lynch Syndrome Occupational exposures to benzene chemicals or aromatic amines (e.g., rubber, petrochemicals, dyes) Chronic indwelling foreign body in the urinary tract |
부인과 또는 비악성 비뇨생식계 원인 의심될 경우
| 부인과 또는 비악성 비뇨생식계 원인 진단 (+) | 부인과 또는 비악성 비뇨생식계 원인 진단 (-) |
▼ | ▼ |
원인 해결된 후, UA 재검 권고 -> 미세 혈뇨 지속 (+) -> 위험 계층화 권고 -> 미세 혈뇨 지속 (-) -> 추가적인 검사 불필요 단, 비폐쇄성 신장결석, 골반장기 탈출 등의 경우 -> 미세 혈뇨 평가를 추적할지 결정이 필요 | 위험 계층화 권고 |
신장 질환 의심될 경우
- 신장내과 평가 의뢰
- 비뇨기과적 위험계층화에 따른 평가
proteinuria, dysmorphic RBC, cellular cast or renal insufficiency -> 신장질환이 의심되지만 coexistent urologic pathology 도 있을 수 있으므로 같이 확인해야 한다.
위험도 계층화(Risk stratification)
초기 평가 정보를 바탕으로 genitourinary malignancy의 위험도를 평가해야 한다.
Low risk, intermediate risk, high risk
AUA Microhematuria Risk Stratification System
| Low (patient meets all criteria) | Intermediate (patient meets any one of these criteria) | High (patient meets any one of these criteria) |
Women age <50 years; Men age <40 years Never smoker or <10 pack years 3-10 RBC/HPF on a single urinalysis No risk factors for urothelial cancer | Women age 50-59 years; Men age 40-59 years 10-30 pack years 11-25 RBC/HPF on a single urinalysis Low-risk patient with no prior evaluation and 3-10 RBC/HPF on repeat urinalysis Additional risk factors for urothelial cancer | Women or Men age ≥60 years >30 pack years >25 RBC/HPF on a single urinalysis History of gross hematuria |
Risk - Low
malignancy 진단 가능성은 매우 낮으므로, potential harm in obtaining imaging, false positive detection 의 영향에 대해 고려해 봐야 함
cytoscopy가 bladder tumor의 표준진단검사이지만, invasive procedure로 discomfort, anxiety, low risk of UTI, cost 유발 가능
Risk - Intermediate
cystoscopy + Renal USG
Risk - High
upper tract malignancy risk 도 sufficient 하므로, renal parenchyme, urothelium 확인을 위해 upper tract imaging 도 해야함
Choice of Axial upper tract imaging
If, multiphasic CT CIx (-) | multiphasic CT urography |
If, multiphasic CT CIx (+) | MR urography |
If, multiphasic CT CIx (+) MR urography CIx (+) | either non-con CT or renal US with addition of retrograde pyelography |
Follow-up
참고자료
Jeong SH, Ku JH. Clinical guidelines for diagnosis of hematuria. J Korean Med Assoc 2023 June; 66(6):343-347
Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol 2012;188(6 Suppl):2473–81.
Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J Urol 2020;204(4):778–86.
