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위험인자조절(Risk factor control) (국내가이드라인)

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비심장탓색전성 뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈의 항혈전제치료

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심장탓 색전성 뇌졸중 또는 TIA의 항혈전제치료

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항혈전제 투여

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특정질환의 치료

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2013, 2015년 국내 가이드라인을 중심으로 기술하고자 한다. 마지막에 2021년 American Heart Association/American Stroke Association에서 발표한 가이드라인 내용도 언급하고자 한다.

위험인자조절(Risk factor control) (국내가이드라인)[!^1]

	권고내용	근거수준	권고등급
고혈압	급성기이후 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작환자의 혈압치료는 뇌졸중 및 주요 혈관질환의 재발감소에 중요하다.	Ia	A
	치료효과는 뇌졸중 발병 전의 고혈압 병력과는 무관하므로, 모든 허혈 뇌졸중 환자들은 적절하게 혈압을 조절할 것	Ib	A
	목표혈압: 협착 혹은 폐쇄성 두개외 혈관질환 유무, 당뇨병이나 신장질환 동반 유무 등 환자의 상태에 따라 선택적으로 고려되어야 한다.	IV	C
	허혈 뇌졸중 환자를 위한 적절한 고혈압 약제 선택은 관련 근거가 부족하여 아직 논란이 있으나, ACEI와 이뇨제의 병용투여가 권장될 수 있다.	Ib	A
	혈압조절을 위해 약물요법과 함께 다양한 생활방식개선이 동반되어야 한다.	IV	C
당뇨	당뇨병을 동반한 뇌졸중환자에서 소혈관합병증(근거수준Ia, 권고수준A) 및 대혈관합병증(근거수준IIa, 권고수준B)의 예방을 위해 혈당을 가능한 한 정상수준으로 조절하도록 추천된다
	HbA1c 목표: 7% 미만	IIb	B
고지질혈증	허혈뇌졸중의 경우, 고지질혈증은 반드시 교정되어야 한다. 치료원칙 죽상경화성 동맥질환에 의한 허혈 뇌졸중이나 관상동맥질환을 동반한 허혈 뇌졸중 환자의 고지질혈증 치료기준은 NCEP-ATP III의 기준을 따른다. 생활방식의 변경, 식이요법, 약물 등; 약물의 경우에는 스타틴약제의 사용 권장	Ia	A
	관상동맥질환, 증후성 죽상경화성 허혈뇌졸중: LDL-C 100mg/dL 이하	Ia	A
	다발성의 위험질환을 동반한 고위험군 환자들의 경우, 더욱 적극적인 치료 고	Ia	A
흡연	흡연하는 뇌졸중환자에게 금연을 강력히권고하여야한다.	IV	C
	뇌졸중환자는간접흡연도피하도록권고하여야한다.	IIb	B
음주	뇌졸중 환자 중 과도 음주자(heavy alcoholics)는 최대한 음주량을 줄여야 한다.	IV	C
비만	체중의 증가는 뇌졸중 발생률의 증가와 관련되어 있으며, 이는 용량의존적인 관계를 보여준다. 따라서 과체중 혹은 비만일 경우 적극적으로 체중을 감량하는 것이 권장된다.	IV	C
육체적활동및운동	신체활동과 운동은 혈압강하, 체중감소, 혈중콜레스테롤의 변화 등을 통해 뇌졸중의 위험을 낮추는 것으로 알려져 있으므로 규칙적인 운동이 추천된다.	IV	C
식이	나트륨의 일일섭취량을 줄이고 칼륨의 섭취량을 늘리는 것이 뇌졸중의 예방을 위해 권장된다.		GPP
	과일과 채소를 많이 섭취하는 것이 뇌졸중예방에 도움이 될 수 있다.		GPP
고호모시스테인혈증	고호모시스테인혈증은 기존의 고혈압, 당뇨, 고지혈증같은 장기적인 약물치료를 요하는 혈관질환의 위험인자와 달리, 적은 비용으로 비교적 쉽게 치료될 수 있으므로 치료가 고려될 수 있다.	IV	C

비심장탓색전성 뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈의 항혈전제치료[!^1]

		권고내용	근거수준	권고수준
Aspirin		심장성 뇌색전증을 제외한 뇌경색/TIA: 허혈증상 재발 방지를 위해 하루 50-300 mg 사이의 aspirin 사용가능	Ia	A
Thienopyridine 계열	clopidogrel	clopidogrel 단독투여는 aspirin 단독투여, 또는 aspirin과 서방형 Dipyridamole의 복합투여와 함께 비심장성 허혈뇌졸중 환자의 일차선택 약제로 사용가능.	Ib	A
	clopidogrel	aspirin에 과민증이 있는 경우 clopidogrel 등 다른 항혈소판제 권장	Ib	A
	ticlodipine	aspirin과 비교하였을 때 뇌졸중의 이차예방에 도움을 줄 수 있다	Ib	A
	ticlodipine	중성구감소증 등의 위험성이 있으므로 투약 시 주의 필요	Ib	A
기타항혈소판제	Dipyridamole	병용투여(저용량 aspirin +서방형 Dipyridamole): 뇌졸중의 이차 예방을 위한 초기치료로 사용가능	Ib	A
	Triflusal	aspirin이나 clopidogrel을 사용하기 어려운 경우	II	B
	Cilostazol	aspirin이나 clopidogrel을 사용하기 어려운 경우	II	B
	Cilostazol	유증상 두개강 내 동맥협착환자에게 고려가능	III	B
항혈소판제 병합치료		aspirin + 서방형 Dipyridamole: 심장탓 뇌색전증을 제외한 허혈뇌졸중이나 TIA 재발을 막기 위해 aspirin 단독투여에 비해 효과적일 수 있다.	Ia	A
항혈소판제 병합치료		aspirin + clopidogrel: 뇌졸중의 이차예방을 위해서 관상동맥질환(unstable angina, non Q-wave MI)을 동반한 일부 환자에게는 효과적	Ia	A
항응고제		심장탓 뇌색전증을 제외한 허혈뇌졸중이나 TIA 재발을 막기 위해서는 경구용 항응고제보다는 항혈소판제사용이 권고된다.	Ia	A
특정상황에서항혈소판제사용	항혈소판제복용중발생한허혈뇌졸중	아스피린을 복용하고 있는 허혈 뇌졸중 환자에서 허혈 뇌졸중이 재발했을 때 아스피린의 용량을 증가시키는 것이 뇌졸중의 추가재발방지에 도움이 된다는 근거는 없다. 또한 기존에 아스피린을 복용하고 있는 비심장탓허혈 뇌졸중환자에서 허혈 뇌졸중이 재발하였을때 단일 항혈소판제나 복합제재를 투여하는 것이 도움이 된다는 유용한 연구 결과도 없다. 따라서 아스피린을 복용하고 있는 환자에서 허혈뇌졸중이 재발했을 때 이후 약제의 선택은 환자 개개인의 특성과 약제의 위험을 고려하여 처방이 이루어져야 한다.	IV	C
		기존에 아스피린을 복용하고 있는 비심장탓 허혈 뇌졸중 환자에서 허혈 뇌졸중이 재발하였을 때 담당의사의 판단과 환자의 개별적인 특성을 고려해서 서방형디피리다몰과 아스피린의 복합제를 투여할 수 있다. 만일 서방형 디피리다몰 투여가 적절하지 않는 경우에는 클로피도그렐(clopidogrel)을 단일제제로 변경 투여할 수 있다. 그외의 약제의 선택에 대해서는 아직까지 유용한 연구결과가 미흡한 실정이다.	IV	C
		아스피린 이외의 항혈소판제를 복용하고 있던 비심장탓 허혈 뇌졸중 환자에서 허혈 뇌졸중이 재발했을 때 이후에 처방되어야 하는 적절한 약제에 대한 유용한 연구결과는 아직까지 없다.	IV	C
	뇌출혈이동반된허혈뇌졸중	뇌출혈이 발생한 환자에서 항혈전제 투약을 다시 시작해야 할지를 결정할 때 혈전의 발생 위험성, 뇌출혈의 재발위험성 및 환자의 전반적인 위험인자 등 상태를 고려해서 결정되어야 한다.	IV	C
		항응고제 복용 이후 뇌출혈이 발생한 환자에서 뇌색전증의 재발 가능성이 낮은 경우나 출혈의 위험성이 높은 경우에는 항응고제 대신 항혈소판제가 투여 될 수도 있지만, 뇌색전증의 발생위험이 매우 높은 환자에서는 항응고제가 다시 투여되어야 한다. 재 투여를 시작하는 시기는 이전 뇌출혈 발생 후 7-10일 이후가 될 수 있다.	III	B
		뇌미세출혈과항혈전제의연관성에대한유용한전향적인연구가발표되지않았으므로, 뇌미세출혈을 가진 환자에서 항혈전제의 투약을 제한할 필요는 없을 것으로 고려된다.	IV	C

심장탓 색전성 뇌졸중 또는 TIA의 항혈전제치료[!^1]

항혈전제 투여

	권고내용	근거수준	권고등급
항응고제	색전증의 위험이 높은 심장질환을 동반한 뇌졸중 또는 TIA: 심장탓 색전성 뇌졸중 또는 TIA 재발 가능성이 높으므로 특별한 금기가 없는 한 warfarin 치료 권장(목표 INR: 2.0-3.0)	III	GPP
항혈소판제, 병합치료	항응고제치료를 할 수 없는 심장탓 색전으로 인한 허혈뇌졸중 또는 TIA: 이차예방을 위해서 aspirin 투여 고려		GPP

특정질환의 치료[!^1][!^2]

	권고내용	근거수준	권고등급
심방세동	(2015 추가 개정판) 지속 또는 발작 비판막성 심방세동을 동반한 허혈뇌졸중 또는 일과성 허혈발작환자에서 특별한 금기가 없는 한 뇌졸중의 이차예방목적으로 와파린 또는 새로운 경구항응고제인 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반을 사용할 수 있다. (신규권고안)	Ia	A
	약물의 선택은 환자의 임상적 특성 또는 약물상호작용에 따라 판단한다. (신규권고안)		(GPP)
	와파린사용시에는 INR 2.0-3.0 목표로 약물농도조절이 권장된다.(수정권고안)	Ia	A
	새로운 경구항응고제사용을 고려할 때 신기능을 평가해야 한다. 항응고치료가 필요한 비판막성심방세동환자에서 중증의 신기능저하가 있는 경우 다비가트란, 리바록사반 및 아픽사반 사용은 권장되지 않는다. (신규권고안)	III	B
	와파린치료를 받던 심방세동환자에서 심인성 허혈뇌졸중 또는 일과성 허혈발작이재발한경우, INR 치료목표를 높이거나, 항혈소판제를 추가, 혹은 새로운 경구항응고제사용을 고려할 수 있다. (수정권고안)	IV	C
	비판막성 심방세동을 동반한 환자에서 두개강내출혈을 경험했거나 두개강내 출혈의 위험이 높은 경우 이차예방으로 새로운 경구항응고제를 고려할 수 있다. (신규권고안)	III	B
	비판막성 심방세동을 동반한 허혈뇌졸중 또는 일과성허혈발작환자에서 항응고제를 투여할 수 없다면, 항혈소판제치료가 고려되어야 한다. (수정권고안)	Ia	A
	항혈소판제는 아스피린 단독투여 또는 아스피린과 클로피도그렐병용요법을 사용할 수 있으며, 출혈위험성과 허혈성혈관질환의 감소효과 간의 균형을 고려하여 개별적으로 결정되어야 할 것이다. (수정권고안)	Ib	A
	(2013 개정판) 지속 또는 발작 심방세동을 가진 허혈 뇌졸중 또는 TIA에서, 특별한 금기가 없는한 warfarin 치료 권장(목표 INR: 2.0-3.0) 항응고제를 투여할 수 없는 경우 aspirin 투여가능: 적용 용량 하루325mg(우리나라에서는 실제 처방가능한 용량인 하루 300mg 고려) 적절한 항응고제치료를 받던 심방세동환자에서 허헐 뇌졸중 또는 TIA가 재발한 경우: 치료목표 상향(INR 2.5-3.5) 혹은 항혈소판제 병용투여 고려
울혈 심부전	낮은 좌심실박출계수를 보이는 심장근육병증의 뇌졸중 이차예방을 위해서 warfarin 또는 항혈소판제사용 고려		GPP
급성심근경색	좌심실 혈전을 동반한 급성 심근경색에 의한 허혈 뇌졸중 또는 TIA에서, 항응고치료의 특별한 금기가 없는 한 INR 2.0-3.0으로 최소 3개월에서 1년 동안 warfarin 치료를 하는 것이 바람직	IIa	B
	항응고제 투여기간 동안에도 aspirin을 병용투여할 것	Ia	A
심장판막질환	류마티스 승모판막질환이 동반된 허혈뇌졸중 또는 TIA에서 심방세동유무와 관계없이 특별한 금기가 없는 한 INR 2.0-3.0 목표의 warfarin 치료가 추천된다.	III	B
	류마티스 승모판막질환이 동반된 허혈뇌졸중 또는 TIA에서 적절한 항응고제투여에도 불구하고 색전증이 재발한 경우, 저용량(하루 100mg)의 apirin 병용투여를 고려할 수 있다.	IV	C
	기계적 인공판막치환술 후 발생한 허혈 뇌졸중 또는 TIA에서 특별한 금기가 없는 한, INR 2.5-3.5 목표의 warfarin 치료가 추천된다.	IIb	B
	기계적 인공판막치환술 후 적절한 항응고제 투여에도 불구하고 색전증이 재발한 경우, 저용량(하루100mg)의 aspirin 병용투여가 추천된다.	IIa	B
	생체 인공판막치환술 후 발생한 허혈 뇌졸중 또는 TIA에서 다른 혈전색전증의 원인이 없는 경우: warfarin 치료 고려가능(목표 INR: 2.0-3.0)	IV	C

표. Recommendations for Antithrombotic Medications Referenced studies that support recommendations are summarized in online[!^3]

Recommendations	COR	LOE
1. In patients with noncardioembolic ischemic stroke or TIA, antiplatelet therapy is indicated in preference to oral anticoagulation to reduce the risk of recurrent ischemic stroke and other cardiovascular events while minimizing the risk of bleeding.	1	A
2. For patients with noncardioembolic ischemic stroke or TIA, aspirin 50 to 325 mg daily, clopidogrel 75 mg, or the combination of aspirin 25 mg and extended-release dipyridamole 200 mg twice daily is indicated for secondary prevention of ischemic stroke.	1	A
3. For patients with recent minor (NIHSS score ≤3) noncardioembolic ischemic stroke or high-risk TIA (ABCD2 score ≥4), DAPT (aspirin plus clopidogrel) should be initiated early (ideally within 12–24 hours of symptom onset and at least within 7 days of onset) and continued for 21 to 90 days, followed by SAPT, to reduce the risk of recurrent ischemic stroke.	1	ASR
4. For patients with recent (< 24 hours) minor to moderate stroke (NIHSS score ≤5), high-risk TIA (ABCD2 score ≥6), or symptomatic intracranial or extracranial ≥30% stenosis of an artery that could account for the event, DAPT with ticagrelor plus aspirin for 30 days may be considered to reduce the risk of 30-day recurrent stroke but may also increase the risk of serious bleeding events, including ICH.	2b	B-RSR
5. For patients already taking aspirin at the time of noncardioembolic ischemic stroke or TIA, the effectiveness of increasing the dose of aspirin or changing to another antiplatelet medication is not well established.	2b	B-NR
6. For patients with noncardioembolic ischemic stroke or TIA, the continuous use of DAPT (aspirin plus clopidogrel) for >90 days or the use of triple antiplatelet therapy is associated with excess risk of hemorrhage.	3	ASR

그림. Antiplatelet therapy for noncardioembolic stroke and transient ischemic attack (TIA).

Note: Algorithm does not apply to patients who receive acute thrombolysis

Early ischemic stroke (IS), <24 hours from onset; high-risk TIA, ABCD2 score ≥4; low-risk TIA, ABCD2 score <4; dual antiplatelet, acetylsalicylic acid (ASA)+clopidogrel.

NIHSS indicates National Institutes of Health Stroke Scale

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1. 강의 주제

2. 강의 성격

뇌졸중(Stroke): 2차 예방(AHA/ASA 가이드라인 반영) 회원