입원치료 증례: M/35. 금주를 위해 입원 증례: F/29. 금주를 위해 입원

입원치료

증례: M/35. 금주를 위해 입원

Profile	M/35
C/C	“저의 주사 때문에 친구들이랑 멀어지니까 술을 끊어야겠다는 생각이 들어요.” - by Pt's himself “아들이 술을 먹고 친구들이나 가족들한테 욕을 하고 난폭한 행동을 하니까 걱정이 돼요.” - by Patient's mother
P/I	학력 : 대학교 졸업 (서울 소재 예술 대학) 직업 : 회사원 (여행사) 종교 : 없음 Informations Informants : Pt. himelf & Patient’s mother Reliability : moderate 본 환자는 1주일에 3회 정도 음주를 하면서 아버지가 운영하는 여행사에서 일을 하며 지냈다고 함. 한편 환자는 부인이 아버지의 회사 자금을 횡령하고 다른 남자와 외도를 한 사실을 알게 되어 크게 충격을 받았으며 이로 인해 부인과 이혼을 하였다고 함. 이후 환자는 음식점에서 취한 상태로 기물을 파손하고 점원을 폭행하여 경찰서에서 조사를 받기도 하였으며 다음날이면 자신의 행동을 기억하지 못하는 모습을 보였다고 함. 이 무렵부터 환자는 회사도 나가지 않고 대부분의 시간 동안 외출도 하지 않은 채 자신의 집 안에서 홀로 음주를 하였다고 함 내원 1년 6개월 전 환자는 금주를 해야겠다는 생각에 타 병원 외래에 내원하여 본과 약제를 복용하였으나 음주를 하면 속이 울렁거린다며 복약을 중단하고 음주를 지속하였다고 함. 이 무렵부터 환자는 사소한 일로 친구들과 다투는 날이 잦아졌고 취한 상태에서 친구들에게 전화를 걸어 욕설을 하였다고 함. 또한 환자는 취한 상태로 형이 죽어버렸으면 좋겠다는 메시지를 형에게 보내기도 하였다고 함 내원 5개월 전 환자는 자신의 주사로 인해 친구들의 연락이 뜸해지자 자신의 편이 아무도 없다는 생각에 공허한 마음이 들어 음주를 지속하였다고 함. 또한 환자는 식사를 거른 채 음주를 하였으며 술을 마시지 않으면 초조한 마음이 들고 식은땀이 나는 등의 금단 증상이 발생하였다고 함. 이에 환자는 음주에 대한 갈망을 이기지 못하고 종종 자신이 의도한 양보다 더 많은 양을 음주하였다고 함 내원 1주 전 환자는 부모님의 권유로 아버지가 운영하는 여행사에서 직장생활을 시작하였으나 과음을 하고 아침에 일어나지 못하여 결근하는 날이 잦아졌다고 함. 또한 환자는 음주를 한 후에 친구들과 메신저로 대화를 하던 중 친구의 자녀를 죽여 버리겠다는 내용의 메시지를 전달하여 친구들에게 비난을 받았다고 함. 한편 환자는 자신의 행동에 대한 자책감을 느껴 금주를 결심하였고 이에 본원 외래 경유하여 본과에 자의 입원함 Alcohol Hx Last use : 내원 96시간 전, 소주 1병 및 맥주 10병 First use : 20대 초반 Regular use : 주 2-3회 / 회당 소주 1병 및 맥주 8병 Aggravation : (-) Pattern : chronic regular use alone without food, purging type 최장 단주 기간 : 4일 Head trauma Hx. (-) DT/Sz Hx. (-/-) 이전 withdrawal sx. : Sweating, Sleep disturbance 현재 withdrawal sx. : Tremor, Sweating, Sleep disturbance 입원 시 CIWA score : Total 6 (Tremor 2, Sweating 4)
PHx	Medicosurgical Hx. PHx DM/HTN/Tb/hepatitis (-/-/-/-) Neuropsychiatric Hx. 2022.11.20. - 2022.11.27. 본원 외래 F/U Sx. : Alcohol dependence, Poor impulse control, Violent behavior Dx. : Alcohol use disorder Medication : Acamprosate 666 mg, Varenicline 1 mg, Mirtazapine 7.5 mg, Lorazepam 1 mg 내원 1년 6개월 전 타 병원 본과 진료 및 인천 소재의 알코올 센터에서 본과 약제를 처방받아 복용하였으나 자의로 중단 Familial constellation 2남 중 막내 이혼 현재 서울에서 부모님과 함께 거주 중 SES : 중상 FR : 없음 GF : 아버지가 알코올 의존 증상이 있으나 본과적인 평가 및 치료는 받지 않음 Past developmental history Wanted baby, NSVD, no birth trauma Developmental lag(-), febrile seizure(-) Stranger anxiety(-), Separation anxiety(-) 환자는 여행사를 운영하던 부모님 사이에서 2남 중 막내로 태어났으며 부모님이 회사 일로 바빴던 탓에 큰아버지와 큰어머니에 의해 주로 양육되었다고 함. 환자의 아버지는 음주를 즐겨하였으며 과음을 한 후에 귀가를 하지 않아 환자의 어머니와 다투는 날이 많았다고 함 환자는 학창시절 다수의 친구들과 어울렸으며 하위권의 성적을 유지하였다고 함. 한편 환자의 어머니는 환자의 거친 성격을 순화시키고 싶다며 바이올린이나 피아노, 성악 강습을 받게 하였다고 함. 이후 환자는 예술고등학교에 진학하였고 바이올린에 소질을 보여 한국예술종합학교에 입학하였다고 함. 이 무렵부터 환자는 2일에 1번씩 학과 친구들과 함께 음주를 즐겨하였으며 1번 마실 때 소주 2병과 맥주 12병을 음주하였다고 함 환자는 대학교를 졸업한 이후에 예술 고등학교의 동창이었던 전 부인을 만나 2년 정도 교제 후에 결혼을 하였다고 함 아내와의 관계는 결혼 생활 내내 원만하지 않았고 급기야는 환자의 전 부인이 다른 남자의 아이를 임신한 사실을 알리지 않고 환자와 이혼을 준비하였다고 함. 이러한 사실을 알게 된 환자는 크게 충격을 받았으며 2년 동안의 재판 끝에 승소하였다고 함. 이 무렵부터 환자는 가족들과 함께 살던 집을 떠나 홀로 살 집을 구하여 외출도 하지 않은 채 홀로 음주를 지속하였다고 함 이후 현 병력과 동일함 PMP 외향적이나 자신의 속내를 잘 드러내지 않는 편
ROS	General: normal head: headache/vertigo/dizziness/ trauma(-/-/-/-) Eye: vision/glasses/discharge/injection(-/-/-/-) ENT: pain/discharge/frequent colds/sore throat/auditory function(-/-/-/-/-) respiratory: wheezing /cough /sputum /dyspnea/chest pain(-/-/-/-/-) cardiovascular: cyanosis/pain/edema/arrhythamia(-/-/-/-) gastrointestinal: constipation/pain(-/-) musculoskeletal: pain/LOM(-/-) neurological: speech/consciousness/seizure/wheezing/walking(-/-/-/-/-)
P/E	<Mental Status Exam> GAAB 키 178.8 cm, 체중 88.3 kg의 다소 큰 체격의 환자는 어머니와 대화를 하던 중 면담자를 맞이하였음. 환자는 면담자의 면담 제안에 흔쾌히 응하였으며 면담 중에 식은땀을 흘리는 모습을 보였음 환자는 음주로 인한 문제 및 금주에 대한 의지에 대해서 자세히 이야기하였음. 환자는 보통 톤, 보통 목소리, 보통 속도로 이야기하였으며, 위생 상태 및 눈 맞춤은 양호하였음 Mood and affect Slightly depressed mood & affect Thougth Form and process Relevant & coherent Content “제가 주사가 심하니까 이제는 술을 끊어야겠다는 생각을 하고 있지만 사실 지금도 선생님이랑 같이 맥주 1잔 하면서 이야기를 하고 싶은 생각이 들어요.” “과음을 하면 친구들이나 가족들에게 욕을 하고 경찰서에 가서 물건을 부수기도 했어요. 그리고 이번에는 술에 취해서 저도 모르게 단체 카톡방에 친구의 아들을 죽여 버리겠다는 내용을 올렸어요. 지금 생각하면 제가 진짜 정신병자 같고 자괴감이 들어요.” "사실 외로워서 술을 마시는 것 같아요. 제가 술을 마시고 친구들에게 전화를 걸어서 욕을 하고 그러니까 친구들이 점점 멀어지더라고요. 그래서 외로움을 술로 달래는 것 같아요.“ “술을 마시면 잠이 잘 오는데 술을 안마시면 잠이 전혀 오질 않아요. 그리고 2-3일 정도 술을 마시지 않으면 식은땀이 나고 견딜 수가 없어요.” 음주에 대한 갈망 음주 상태에서 벌인 자신의 행동에 대한 자책감 Feeling of loneliness Sleep disturbance, Sweating 등의 금단 증상으로 인한 불편감 Perception Illusion/Hallucination(-/-) Sensorium MMSE 29점(기억회상 -1점) Judgment Preserved Insight 도움이 필요한 상태라는 인식이 있으나 동시에 그렇지 않다 <Positive finding> Slightly depressed mood & affect Sleep disturbance Feeling of loneliness Often taken in larger amounts or over a longer period than was intended Alcohol craving Alcohol withdrawal Important social, occupational activities are given up or reduced because of alcohol use Poor impulse control Violent behavior
A	DSM-5 DIAGNOSIS Alcohol use disorder, severe Other specified depressive disorder WHODAS 2.0 General disability score (total) : 109/180 Understanding and communicating = 18/30 Getting around = 11/25 Self-care = 8/20 Getting along with people = 20/25 Household activities = 12/20 Work or school activities = 14/20 Participation = 26/40 Self Rated Level I cross-cutting system measure-adult (Highest domain score) Domain I (depression) : 2 Domain II (anger) : 0 Domain III (mania) : 0 Domain IV (anxiety) : 1 Domain V (somatic symptom) : 0 Domain VI (suicidal ideation) : 0 Domain VII (psychosis) : 0 Domain VIII (sleep problems) : 3 Domain IX (memory) : 2 Domain X (repetitive thought and behaviors) : 0 Domain XI (dissociation) : 0 Domain XII (personality functioning) : 1 Domain XIII (substance use) : 3

Plan

Diagnostic plan

Routine lab & X-ray & ECG
Brain imaging study
Endoscopy & colonoscopy

Therapeutic plan

Medication: Lorazepam 2 mg detoxification q12hr 후 Acamprosate 1998 mg, Varenicline 0.5 mg, Mirtazapine 7.5 mg apply 하고 병실 경과 관찰하면서 조정할 예정임
Supportive psychotherapy
MET

지시/처치	ADL (activities of daily living) Behavior: 면회자유, 보동산책, 전화자유 환자가 동의하면 일정에 맞게 치료프로그램에 참석하게 격려해주세요.
fluid/IV medi	Beecomhexa inj. (Vitamin B-complex) 1A #1 × 1days: 수액내 MIX 주사 Ascorbic acid inj. 5% 2 mL (Ascorbic acid (vit C)) 2A #1 × 1days: 수액내 MIX 주사 Thiamine Hydrochloride inj. 50 mg (Thiamine (vit B1)) 10A #1 × 1days: 수액내 MIX 주사 (bag)Nomal saline 1L (Sodium chloride) 1bag #1 × 1days: IV 점적주사 Ativan inj. 4 mg (Lorazepam) 1A #1 × 1days: 수액내 MIX 주사
PO medi	Acamprosate tab. (Acamprosate) 6T #3 × 1days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분 Nico chams tab. 0.5 mg (Varenicline salicylate) 1T #1 × 1days: 아침 식후 30분 Mirtapin tab. 7.5 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 1days: 취침 전 복용

▼ HD#2

S	금단 증상도 없고 괜찮습니다. 술을 마시고 싶은 생각은 없는데... 오히려 담배 생각이 조금 나네요. 잠은 잘 잡니다.
O	환자 금단 증상 없이 안정적으로 병실 생활 유지 중임 LFT : AST 88 ▲ / ALT 108 ▲ / γ-GTP 328 ▲ Uric acid 8.6 ▲ Lipid : TC 261 ▲ / TG 210 ▲ / HDL-C 49 ▼ / LDL-C 171 ▲
A	Alcohol use disorder, severe Other specified depressive disorder
P	Lorazepam 4 mg (HD1) → 3 mg (HD3) Acamprosate 1998 mg (HD1) Varenicline 0.5 mg (HD1) Mirtazapine 7.5 mg (HD1) === Acamprosate tab. (Acamprosate) 6T #3 × 1days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분 Nico chams tab. 0.5 mg (Varenicline salicylate) 1T #1 × 1days: 아침 식후 30분 Mirtapin tab. 7.5 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 1days: 취침 전 복용 (bag)Nomal saline 1 L (Sodium chloride) 1bag #1 × 1days: IV 점적주사 Ativan inj. 4 mg (Lorazepam) 1A #1 × 1days: 수액내 MIX 주사

▼ HD#3

S

잘 지내고 있습니다.

퇴원해서는 술 생각이 아예 안 났으면 좋겠어요.

→ MET 시행 예정

O

환자 금단 증상 없이 안정적으로 병실 생활 유지 중임

P

Lorazepam 4 mg (HD1) → 3 mg (HD3)
Acamprosate 1998 mg (HD1-)
Varenicline 0.5 mg (HD1-)
Mirtazapine 7.5 mg (HD1-)

===

Acamprosate tab. (Acamprosate) 6T #3 × 1days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분
Nico chams tab. 0.5 mg (Varenicline salicylate) 1T #1 × 1days: 아침 식후 30분
Mirtapin tab. 7.5 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 1days: 취침 전 복용
Ativan tab. 1 mg (Lorazepam) 3T #3 × 1days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분

HD▼4

S	no interval change
O	환자 금단 증상 없이 안정적으로 병실 생활 유지 중임
A	Alcohol use disorder, severe Other specified depressive disorder
P	Lorazepam 4 mg (HD1) → 3 mg (HD3) Acamprosate 1,998 mg (HD1-) Varenicline 0.5 mg (HD1) → 1 mg (HD4) Mirtazapine 7.5 mg (HD1-) === Acamprosate tab. (Acamprosate) 6T #3 × 1days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분 Nico chams tab. 0.5 mg (Varenicline salicylate) 2T #2 × 1days: 아침 식후 30분 Mirtapin tab. 7.5 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 1days: 취침 전 복용 Ativan tab. 1 mg (Lorazepam) 3T #3 × 1days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분

▼ HD#5

S	술 생각도 안 나고 담배 생각도 안 나네요. 편하게 잘 지내고 있습니다.
O	<Ward activity> HD 1-5 면회 온 어머니와 탁구 치는 모습 <Interpersonal relationship> HD 1-5 타 환자와 교류 없음 <Vegetative function> HD 1-5 수면 식사 양호함 <Personal hygiene care> 양호함
A	Alcohol use disorder, severe Other specified depressive disorder
P	Lorazepam 4 mg (HD1) → 3 mg (HD3) Acamprosate 1998 (HD1-) Varenicline 0.5 mg (HD1) → 1 mg (HD4) Mirtazapine 7.5 (HD1-) === Acamprosate tab. (Acamprosate) 6T #3 × 1days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분 Nico chams tab. 0.5 mg (Varenicline salicylate) 2T #2 × 1days: 아침 식후 30분 Mirtapin tab. 7.5 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 1days: 취침 전 복용 Ativan tab. 1 mg (Lorazepam) 3T #3 × 1days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분

▼ HD#6

S	술은 이제 안 먹어야죠. 제가 주사가 너무 심했어서..
O	환자 금단 증상 없이 안정적으로 병실 생활 유지 중임
A	Alcohol use disorder, severe Other specified depressive disorder
P	Lorazepam 4 mg (HD1) → 3 mg (HD3) Acamprosate 1998 (HD1-) Varenicline 0.5 mg (HD1) → 1 mg (HD4) → 2 mg (HD7) Mirtazapine 7.5 mg (HD1-) === Acamprosate tab. (Acamprosate) 6T #3 × 1days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분 Nico chams tab. 0.5 mg (Varenicline salicylate) 2T #2 × 1days: 아침 식후 30분 Mirtapin tab. 7.5 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 1days: 취침 전 복용 Ativan tab. 1 mg (Lorazepam) 3T #3 × 1days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분

▼ HD#7

S/O

금일 퇴원

환자는 입원하여 금주 96시간째 CIWA score 6점으로 평가하여 Lorazepam 2 mg q 12hrs로 detoxification 시행하였고 내원 3병일에 PO Lorazepam 3 mg으로 변경하였음. 또한 환자의 alcohol craving에 대해 Acamprosate 1,998 mg apply하였음. 또한 환자의 sleep disturbance에 대해 Mirtazapine 7.5 mg apply하였음. 또한 환자의 smoking craving에 대해 Varenicline 0.5 mg apply하여 1 mg까지 증량하였음. 이후 환자는 약제에 tolerable 하여 퇴원 시까지 약제 유지하였음.

입원 초기 환자는 대부분의 시간 동안 자신의 침상에서 안정을 취하는 모습을 보였으며 금단 증상 없이 안정적으로 병실 생활 유지하였음. 이후 환자는 금주에 대한 MET 등의 면담에 적극적으로 참여하는 모습을 보였으나 내원 7병일에 환자는 개인적인 사유(회사 일정)로 퇴원을 요구하였음. 이에 환자는 주치의와의 면담 후 꾸준한 통원 치료 계획 하에 내원 7병일에 early discharge함

A

Final DSM-5 Diagnosis

Alcohol use disorder, severe
Other specified depressive disorder
WHODAS 2.0 General disability score (total) = 109/180

P

Lorazepam 4 mg (HD1) → 3 mg (HD3)
Acamprosate 1,998 mg (HD1-)
Varenicline 0.5 mg (HD1) → 1 mg (HD4) → 2 mg (HD7)
Mirtazapine 7.5 mg (HD1-)

Acamprosate 1,998 mg (666-666-666-0)
Lorazepam 3 mg (1-1-1-0)
Varenicline 2 mg (1-0-1-0)
Mirtazapine 7.5 mg (0-0-1-0)

===

Acamprosate tab. (Acamprosate) 6T #3 × 7days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분
Ativan tab. 1 mg (Lorazepam) 3T #3 × 7days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분
Nico chams tab. 1 mg (Varenicline salicylate) 2T #2 × 7days: 아침, 저녁 식후 30분
Mirtapin tab. 7.5 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 7days: 저녁 식후 30분
Ursa tab. 100 mg (Ursodeoxycholic acid) 3T #3 × 7days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분

▼ 퇴원 후 외래

	S/O	P
OPD#1	술은 안 먹는다. 담배는 핀다.	Acamprosate tab. (Acamprosate) 6T #3 × 14days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분 Ativan tab. 1 mg (Lorazepam) 3T #3 × 14days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분 Mirtapin tab. 7.5 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 14days: 저녁 식후30분 Ursa tab. 100 mg (Ursodeoxycholic acid) 3T #3 × 14days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분
OPD#2	술은 한번 먹었다. 담배는 점점 준다.	Acamprosate tab. (Acamprosate) 6T #3 × 14days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분 Ativan tab. 1 mg (Lorazepam) 3T #3 × 14days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분 Mirtapin tab. 7.5 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 14days: 저녁 식후 30분 Ursa tab. 100 mg (Ursodeoxycholic acid) 3T #3 × 14days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분

증례: F/29. 금주를 위해 입원

Profile	F/29
C/C	"가슴이 계속 두근거리고 식은땀이 나서 술을 좀 끊어보고 싶어서 왔어요." by Pt herself “술을 아무리 끊으려고 해도 술을 못 끊고 술을 계속 마셔서 애가 점점 통제가 안 되는 것 같아요.” by pt's mother
P/I	외래 경유한 네 번째 정신과 동의입원 (본원 첫 번째) Information Informants - Patient & Pt's spouse Reliability - moderate 본 환자는 수년 전 유학 생활 중 과도한 학업량 및 대인관계의 어려움으로 인해 스트레스를 받았다고 하며 이후 학교를 그만둔 채 귀국하여 특별한 직업 없이 지냈다고 함. 한편 환자는 귀국 후 술집, 포장마차 등에서 단기 아르바이트를 하고 퇴근 후 소주 2병가량을 일주일에 3회 가량 꾸준히 마셨으며 술을 마시지 않을 때면 잠이 오지 않는다며 불안해하였다고 함. 그럼에도 환자는 간헐적으로 아르바이트를 하고 여가시간에는 지인들과 식사를 하기도 하며 그런대로 지냈다고 함 내원 1년 전 환자는 포장마차에서 일하던 중 만난 남자와 교제를 시작하였으나 남자친구가 자신의 사소한 행동을 지적하는 일로 인해 크게 스트레스를 받았다고 함. 이 무렵부터 환자는 음주량이 증가하여 소주 2병가량을 매일 마셨다고 하며 어머니의 만류에도 지속적으로 음주를 하였다고 함. 또한 환자는 술을 마시지 않을 때면 가슴이 두근거리고 식은땀이 난다며 초조해하였다고 함 내원 3개월 전 환자는 손이 떨리고 가슴이 두근거려 일을 하는 도중에도 음주를 하였으나 지속적으로 손이 떨리자 불안해하였다고 함. 한편 환자는 이 무렵 남자친구와 크게 다투는 일이 있었다고 하며 남자친구가 자신에게 이별을 통보하려 하자 술에 취한 채 남자친구의 집 옥상에 올라가 자살 시도를 하기도 하였다고 함 이에 환자는 어머니의 동의하에 타 알코올 전문 병원에서 한차례 입원 치료를 받았으나 퇴원 후에도 음주에 대한 갈망으로 인해 지속적으로 음주를 하였다고 함 내원 1주일 전 환자는 본과 약제를 복용해도 잠이 전혀 오지 않는다며 밤새 음주를 하였다고 함. 또한 환자는 취직을 하였으나 일하는 도중에도 손이 지속적으로 떨리고 가슴이 두근거려 더 이상 일을 하지 못하기에 이르렀다고 함. 뿐만 아니라 환자는 술을 마시지 않을 때면 사소한 일에도 예민해지고 지속적으로 구역감 및 두통을 호소하기에 이르자 악화되는 환자의 상태를 염려한 보호자인 어머니와 함께 본과 외래 경유하여 본과에 동의 입원함 Alcohol Hx Last use: 내원 1일 전 새벽 2시(내원 36시간 전), 소주 1병 First use: 19세 경 Regular use: 소주 2병, daily Aggravation: (+) Pattern : chronic continuous use s food, alone or with friends 최장 단주 기간 : 2개월 이전 withdrawal sx. : Both hands tremor, sweating, anxiety, agitation, palpitation, nausea, vomiting, headache 현재 withdrawal sx. : Both hands tremor, sweating, anxiety, agitation, palpitation, nausea, vomiting, headache DT/Sz Hx.(-/-) Head trauma Hx.(-) CIWA: 금주 36시간 후 16점(tremor 4, sweating 1, anxiety 3, agitation 3, nausea/vomiting 3, headache 2)
PHx	Medicosurgical Hx. DM/HTN/Tbc/hepatitis(-/-/-/-) Neuropsychiatric Hx. 2021.1.15 ~ 2021.3.10 타 병원 본과 첫 번째 입원 치료 Sx. : depressed mood and affect, alochol craving, alochol withdrawal syndrome Dx. : Alcohol use disorder, severe Tx. : acamprosate 1332 mg, paroxetine 20 mg, clonazepam 1 mg, alprazolam 0.75 mg, quetiapine 25 mg, trazodone 50 mg, zolpidem 10 mg
ROS	-
P/E	-
A	DSM-5 Alcohol use disorder, severe Other specified depressive disorder WHODAS 2.0 General disability score (total) : 100/160 Understanding and communicating = 17/30 Getting around = 20/25 Self-care = 8/20 Getting along with people = 17/25 Household activities = 15/20 Participation = 23/40 Self Rated Level I cross-cutting system measure-adult (Highest domain score) Domain I (depression) : 3 Domain II (anger) : 0 Domain III (mania) : 0 Domain IV (anxiety) : 3 Domain V (somatic symptom) : 0 Domain VI (suicidal ideation) : 0 Domain VII (Psychosis) : 0 Domain VIII (sleep problems) : 3 Domain IX (memory) : 1 Domain X (Repetitive thought and behaviors) : 0 Domain XI (Dissociation) : 0 Domain XII (Personality functioning) : 1 Domain XIII (Substance use) : 4

<Plan>

Diagnostic

Routine lab & X-ray & ECG

Therapeutic

Medication: Lorazepam detoxification apply 하고 병실 경과 관찰하면서 조정할 예정임
Supportive psychotherapy

지시/처치

ADL (activities of daily living)
Behavior: 면회자유, 보동산책, 전화자유
환자가 동의하면 일정에 맞게 치료프로그램에 참석하게 격려해주세요.

fluid/IV medi

thiamine① 600 mg #3

5%포도당가생리식염액 1,000 mL (Dextrose, Electrolytes) 1bag #1 × 1days: IV 점적주사
Beecomhexa inj. (Vitamin B-complex) 1A #1 × 1days: Mix 수액내 MIX 주사
Ascorbic acid inj. 5% 2 mL (Ascorbic acid (vit C)) 2A #1 × 1days: Mix 수액내 MIX 주사

Thiamine Hydrochloride inj. 50 mg (Thiamine (vit B1)) 12A #3 × 1days: IV 수액제주입로를 통한 주사

lorazepam 2 mg q4hrs (sleep시 skip)

① 베르니케-코르사코프 증후군을 예방 혹은 치료하기 위해 thiamine을 투여해야 한다. 중독 치료지침서 개발 실무위원회는 베르니케-코르사코프 증후군의 치료를 위하여 100~500 mg의 thiamine을 사용할 것을 권장하였다. 본 증례에서는 thiamine을 하루 600 mg IV로 투여개시하였다.

PO medi

Acamprosate tab. 333 mg (Acamprosate) 2T #1 × 1days: 아침 식후 30분
Acamprosate tab. (Acamprosate) 2T #2 × 1days: 점심 식후 30분과 취침 전
Mirtapin tab. 15 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 1days: 취침 전

▼ HD#2

S

어제.. 잠을 많이 못잤어요
깊게 잔 것은 한 2시간..? 그것 밖에 못잤어요.
잠을 좀 자고 싶은데 너무 피곤해요. 약을 좀 더 올리면 안 될까요?
불안하고 초조한 것은 괜찮아졌어요.
속 울렁거리는 것은 별로 안 심해요.

O

전일 (HD#1) v/s stable (121/70 - 110 - 20 - 36.8) 하나 금주 36시간 후 CIWA score① 16점 확인되어 (tremor 4, sweating 1, anxiety 3, agitation 3, nausea/vomiting 3, headache 2) Lorazepam 10 mg/day detoxification② (Lorazepam injection q4hrs) 시행함
전일 Lorazepam 10 mg/day detoxification (Lorazepam injection q4hrs) 시행하였으며 금일 오전 8시경 금주 55시간 후 CIWA score 9점 (nausea 1, tremor 2, anxiety 3, agitation 3) 확인 되어 Lorazepam 6 mg/day detoxification(Lorazepam 2 mg detoxification q 6hrs)로 변경함
Problem drinking : 4~5년 전 귀국 후부터 시작
alcohol dependece, withdrawal symptom, tolerance : 1년 전부터 시작

① CIWA score 16점으로 중등도의 금단에 해당한다.

② 보통 금단 환자에게 사용되는 benzodiazepine 중 국내에서는 lorazepam이 가장 흔히 사용되는데 금단 증상의 심각도에 따라 6-12 mg 정도로 시작하게 된다. 본 증례에서는 inital CIWA score 16점으로 lorazepam 10 mg/day로 개시하였다.

P

Lorazepam 2 mg q4hrs (HD1-) → q6hrs (HD2-)
Acamprosate 1332 mg (666-333-333)① (HD2-)
Mirtazapine 7.5 mg② (HD2-)
Varenicline 0.5 mg③(HD2-)

===

Acamprosate tab. 333 mg (Acamprosate) 2T #1 × 1days: 아침 식후 30분
Acamprosate tab. 333 mg (Acamprosate) 2T #2 × 1days: 점심 식후3 0분과 취침 전
Mirtapin tab. 7.5 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 1days: 취침 전
Nico Chams tab. 0.5 mg (Varenicline salicylate) 1T #1x1days: 취침 전

① 60 kg 미만인 경우 아침 666 mg, 점심·저녁 각 333 mg을 투여한다.

② 금단증상에 따른 수면장애에 mirtazapine이 흔히 사용된다. mirtazapine은 진정효과가 있는 항우울제로 불면증의 치료에 이용가능한 약제이다.

③ 흡연이 동반된 경우가 많다. 음주와 흡연은 서로 악영향을 주고 받기 때문에 금연치료도 같이 진행하는 것이 좋다.

▼ HD#3

S

어제도 못 잤어요.
주사제를 맞았는데도 중간중간에 계속 깨서 잠을 못잤던 것 같아요
한 12시에 주사 맞고 (lorazepam 4 mg) 새벽 2시 넘어서 깼어요.
그러다가 자다 깨다 하다가 4시 이후로는 하나도 못잤어요.
잠을 못 자니까 힘들죠.
지금도 좀 기운이 없고 그래요. 막 졸린 것은 아닌데..

속상했던 일이요?
옛날에 엄마랑 사이가 되게 안 좋았어요. 그리고 되는 일도 없고 제가 마땅히 직업도 없고 대학을 나온 것도 아니고.. 돈을 못 버는데 엄마랑은 사이가 계속 안 좋고 그래서 그때 죽으려고 했던 거예요 (tearful).
지금은 그런 생각은 안 해요.
엄마랑 사이는 그냥 그래요. 예전에는 정말 많이 안 좋아서 힘들었는데 지금은 그냥 길게 얘기 안 해요. 엄마도 많이 아프시고 나도 아프니까..

O

V/S stable (130/70 - 82 -20 - 37.1)
전일 Lorazepam 6 mg/day detoxification(Lorazepam 2 mg detoxification q 6hrs) 금일 오전 8시경 금주 79시간 후 CIWA score 5점 (nausea 2, tremor 1, anxiety 1, agitation 1) 확인 되어 Lorazepam PO로 변경
수면량 poor 함

P

Lorazepam IV: 2 mg q4hrs (HD1-) → q6hrs (HD2-) → out(HD3)
Lorazepam PO: 4 mg (HD3-)
Mirtazapine: 7.5 mg (HD2-) → 15 mg (HD3-)
Acamprosate: 1,332 mg (HD2-)
Varenicline 0.5 mg (HD2-) → 1 mg (HD3-)

===

Acamprosate tab. 333 mg (Acamprosate) 2T #1 × 1days: 아침 식후 30분
Acamprosate tab. 333 mg (Acamprosate) 2T #2 × 1days: 점심 식후 30분과 취침 전
Mirtapin tab. 15 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 1days: 취침 전
Nico Chams tab. 0.5 mg (Varenicline salicylate) 2T #2x1days: 아침 식후 30분과 취침 전
Ativan tab. 1 mg (Lorazepam) 4T #4 × 1days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분과 취침 전

▼ HD#4

S

잘 자고 잘 쉬고 있는데 수액은 이제 불편해서 그만 맞고 싶어요.
기분은 괜찮고 어제도 잠은 잘 못 잤어요.
잠을 푹 자고 싶은데 아직도 잠이 잘 안와요.
불안하거나 그런 것은 이제 없어요.

O

V/S stable (120/70 - 85 -20 - 36.7)

P

Lorazepam IV: 2 mg q4hrs (HD1-) → q6hrs (HD2-) → out(HD3)
Lorazepam PO: 4 mg (HD3-)
Mirtazapine: 7.5 mg (HD2-) → 15 mg (HD3-)
Acamprosate: 1332 mg (HD2-)
Varenicline 0.5 mg (HD2-) → 1 mg (HD3-)

===

Acamprosate tab. 333 mg (Acamprosate) 2T #1 × 1days: 아침 식후 30분
Acamprosate tab. 333 mg (Acamprosate) 2T #2 × 1days: 점심 식후 30분과 취침 전
Mirtapin tab. 15 mg (Mirtazapine) 1T #1 × 1days: 취침 전
Nico Chams tab. 0.5 mg (Varenicline salicylate) 2T #2x1days: 아침 식후 30분과 취침 전
Ativan tab. 1 mg (Lorazepam) 4T #4 × 1days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분과 취침 전

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