진정 및 진통 요법(procedural sedation and analgesia, PSA) PSA에 사용되는 약물 진정 및 진통 요법(procedural sedation and analgesia, PSA)의 단계

진정 및 진통 요법(procedural sedation and analgesia, PSA)

소아응급 환자(소아환자)는 낯선 응급실에서 진단과 치료에 필요한 시술 및 검사에 협조하기 어려워, PSA가 필요한 경우가 많음
소아환자는 깊은 진정으로 인한 위험에 빠지기 쉬움
1. 약의 치료범위(therapeutic range)가 좁음
2. 성인에 비하여 해부∙생리학적으로 취약한 호흡계
진정(요법)이란?
- 진정이란? 환자가 처치 시 통증을 느끼지 않도록 의식저하를 유도하나 스스로 호흡을 유지할 수 있는 정도
- 수술보다 소요 시간이 짧고 통증이 적은 술기에 적용
  cf. 마취(요법): 긴 시간 동안 환자의 호흡을 억제할 정도로 깊게 재우는 요법
- 진정 깊이는 3단계(얕은, 중등도, 깊은 진정)

진정이 깊어질수록 호흡 및 순환에 미치는 영향이 커집니다.

PSA에 사용되는 약물

		ketamine	Midazolam	Fentanyl
개요		응급실에서 가장 많이 사용하는 약 중 하나 대뇌 피질 기능 억제 + 변연계기능 촉진: 해리 진정제(dissociative sedative) 독특한 기전만큼 다양한 부작용 발생 가능 금기 기준 절대 금기: 나이 3개월 미만(기도합병증 위험 증가, 뇌 발달에 영향), 조현병(조절 여부 무관) 상대 금기: 두후벽을 자극할 수 있는 시술(구강 내 검진제외), 기도 수술력, 기관지협착, 호흡기감염, 심혈관계 질환, 신경계 종양, 수두증, 녹내장, 급성안구손상, 포르피린증, 갑상선 질환	응급실에서 널리 사용하며 소아에서 사용 경험도 많은 약제 기억상실 효과(+), 진통 효과(-) 기도폐쇄와 중추성 호흡억제 발생 가능 일부에서 탈억제에 의한 과반응 현상(hyperactivity) 발생 가능 → midazolam 또는 다른 진정제를 추가 투여 혹은 flumazenil 사용가능 말초정맥내카테터 확보 없이 비강내로 투여할 수 있어 사용 증가	아편유사제 작용 효과 우수, 소아에서 사용 경험도 풍부한 편 진정 작용을 함께 보이는 경우가 있음 호흡억제 발생에 대비. 특히 다른 진정제 병용 시 주의할 것 최근 투여방법이 비강내 및 흡입투여 등으로 다양해짐
약리	작용 발현 시간	30초(정맥 내), 5분(근육 내)	1-2분	30초
	최대 효과 시간	2-3분	2-3분	2-4분
	지속시간	5-10분(정맥 내), 20-30분(근육 내), 얕은 수면 경향은 최대 2시간 지속	30분	20분
	용량	1-2 mg/kg (정맥 내), 4-5 mg/kg (근육 내)	0.05-0.1 mg/kg (정맥 내), 0.3-0.5 mg/kg (비강 내)	1-2 μg/kg (정맥 내), 1-2 μg/kg (비강 내), 3 μg/kg (흡입)

진정 및 진통 요법(procedural sedation and analgesia, PSA)의 단계

진정 전 단계

환자 평가/준비

평가 도구: AMPLE
A (allergy)
M (medication)
P (past medical history)
L (last meal)
E (event)

미국마취과학회(American Society of Anesthesiologists) 분류
대개 1, 2단계는 저위험군, 3, 4단계는 고위험군으로 분류
고위험군에서 기도폐쇄와 같은 중대한 합병증 발생 가능성이 높다는 점을 알고 있어야 함. 약의 금기에 해당하는 병력과 선천얼굴기형과 같이 처치에 어려움을 주는 징후를 파악함

금식: 응급실 진정에서 금식 기준: 미국마취과학회 수술 전 금식 기준 준용

인력/장비

인력: 진정 시술자 외에 진정 자체를 관리 및 감시하는 인력이 한 명 이상 필요
장비 확인 절차: SOAPME
S (suction: 흡인 기구)
O (oxygen: 산소 및 산소투여 장비)
A (airway: 기도 유지 장비)
P (pharmacy: 약)
M (monitoring: 감시 장비)
E (Extra-equipment: 정맥내주사 및 제세동기)

▼

진정 단계

환자 감시

얕은 진정/중등도 진정: 맥박산소측정기로 산소포화도와 심장박동수 확인 만으로 충분
깊은 진정: 안전한 시술을 위해, 추가로 심전도, 혈압, 호기말이산화탄소분압 감시

합병증 대처

진정 과정에서 기도와 호흡 관련 합병증이 가장 많음
주로 혀 근육 이완으로 인한 기도폐쇄/중추성 호흡억제 → 일반적인 기도유지, 분비물 흡인, 산소요법으로 호전
성문연축
- 드물게 발생. 초기 대처 미흡 시 치명적인 결과 초래 가능
- 위험인자: 상기도감염, 다른 진정제 또는 항콜린제 병용, 후두 후벽을 자극하는 시술(예. 위내시경) 등
  cf. ketamine: 성문연축 발생빈도가 다른 약보다 높음
- 조치

턱들어올리기, Bag-Valve-Mask Ventilation을 이용한 양압환기로 대부분 해결. 양쪽 성문연축 패임(laryngospasm notch)을 동시에 세게 누르는 방법

▼호전되지 않는 경우

빠른연속기관삽관(rapid-sequence intubation) 시행

진정 후 환자 관리 및 귀가 기준

진정제를 사용한 시술이 끝난 후 진정 효과가 지속하는 동안 환자 감시를 계속해야 함
응급실에서 PSA를 경험한 환자의 귀가 기준: modified Aldrete scoring system → 총 9점 이상이면 귀가 가능

The modified Aldrete scoring system

Subject	Content	Score①
Activity	Able to move all extremities voluntarily on command	2
	Able to move 2 extremities voluntarily on command, some weakness	1
	Unable to move extremities	0
Respiration	Able to breathe deeply and cough without assistance	2
	Requires airway assistance	1
	Apnea	0
Circulation	Blood pressure ± 20% of pre-sedation level	2
	Blood pressure ± 20-49% of pre-sedation level	1
	Blood pressure ± 50% of pre-sedation level	0
Consciousness	Fully awake, able to answer questions as appropriate	2
	Arousable with verbal stimulation	1
	Unresponsive	0
Oxygenation	Able to maintain O2 saturation > 92% on room air	2
	Requires supplemental O2 to maintain O2 saturation > 90%	1
	O2 saturation < 90% even with supplement O2	0

① A total score ≥ 9 is required for discharge.

귀가 시, 주의 사항과 연락처를 적은 안내문을 준다.

참고자료

Kim DK. Procedural sedation and analgesia in pediatric emergency department. Pediatr Emerg Med J 2018;5(2):31–7.
Homma Y, Norii T, Kanazawa T, et al. A mini-review of procedural sedation and analgesia in the emergency department. Acute Med Surg 2020;7(1):e574.
Godwin SA, Burton JH, Gerardo CJ, et al. Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2014;63(2):247-258.e18.
Hinkelbein J, Lamperti M, Akeson J, et al. European Society of Anaesthesiology and European Board of Anaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults. Eur J Anaesthesiol 2018;35(1):6–24.
Jang HY, Jung JH, Kyong YY, et al. Korean Guidelines for Pediatric Procedural Sedation and Analgesia. Journal of The Korean Society of Emergency Medicine 2012;23(3):303–14.
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De Robertis E, Longrois D, Fuchs-Buder T. Safety and quality of procedural sedation and analgesia practice for adult patients throughout Europe: A step forward. Eur J Anaesthesiol 2018;35(1):1–3.

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