병원체

Pneumocystis jirovecii(구 P. carinii )
- Pneumocystidaceae과
- 면역저하자 폐렴의 중요 원인균. 세포면역(특히 T림프구) 저하가 발병에 결정적인 원인이 됨
- 최근에 fungus로 분류됨(원충이나 진균용 배지에서 모두 배양이 안 됨)①
종류: 폐포자충은 유전학적으로 다양하고 숙주 특이성이 있어서 숙주에 따라 감염을 일으키는 폐포자충의 종류가 다르다는 것이 알려지면서 종(species)을 구분

① 폐포자충(Pneumocystis jirovecii)은 원충(protozoan)이라고 알려졌으나 뒤늦게 분자 연구를 통해 진균으로 밝혀진 기회 감염균. 대부분의 진균과는 달리 형질막 (plasma membrane)에 ergosterol 성분이 없기 때문에 ergosterol 합성을 억제함으로써 작용하는 항진균제에 반응하지 않는다.

P. carinii	P. jirovecii
Delanoes가 처음에 기술했던 폐포자충 감염된 쥐에서 분리된 균주 쥐를 감염시키는 균주에 대해 P. carinii라는 기존의 명칭을 계속 사용	사람에서 분리된 폐포자충, 사람을 감염시키는 병원체 간질 폐렴의 원인임을 처음으로 밝힌 Otto jirovec의 이름을 기려 P. jirovecii로 명명

처음에는 P. carinii 가 원인균이라고 생각해 PCP라고 불리웠지만 이후 P. jirovecii가 발견되었습니다. 현재 Pneumocystis에 의해 발생하는 폐렴의 경우 pneumocystis carinii pneumonia(흔히 PCP) 나 pneumocystis jiroveci pneumonia로 혼용해서 사용하고 있습니다.

임상 양상

감염	호흡기경로로 전파되며, 공기 매개로 사람 간 전파 가능함
▼
잠복기	숙주에 따라 수일에서 수 주 건강한 사람의 폐에서는 발견되지 않으며 면역저하자에서 기회감염을 일으킴 HIV/AIDS 감염자(감염자의 40%) 장기 이식환자, 혈액암, 자가면역질환자등 면역체계가 약화된 사람(나머지 60%)
▼	Pneumocystis pneumonia(PCP) 유발
증상	열, nonproductive cough(가래 없는 마른기침), 숨참, 체중감소, 야간발한(night sweat)
신체검사	빈맥, 빈호흡, 청색증(청진 소견은 정상인 경우가 흔함)
검사소견	산소포화도 감소, (A-a)DO₂ 증가, 호흡성 알칼리증 Chest X-ray : 양측성으로 폐문 근처(perihilar region)에서 퍼져나가는 미만성 침윤(bilateral diffuse infiltrates)이 확인됨. 정상인 경우도 있음! serum LDH 상승 (lung parenchymal damage 반영)

진단

면역저하 환자에서 호흡기 증상과 발열, 흉부 X -선의 이상 소견이 보이는 경우에는 폐포자충 폐렴을 의심해 봐야 함
폐포자충 폐렴의 임상양상은 비특이적이고 아직까지 폐포자충은 배양이 어렵기 때문에 현미경으로 폐포자충을 확인해서 진단
확진: Histopathologic staining gomori methenamine silver 염색 시 → cyst wall이 검은색으로 염색되어 검은콩처럼 보임. toluidine blue, cresyl echt violet 등으로도 염색 가능

중합효소연쇄반응( polymerase chain reaction, PCR) 검사: 최근 흔히 사용되고 있으며 민감도와 특이도가 높으나 위양성의 문제, 집락과 감염 구분 불가능
폐포자충 폐렴을 진단하기 위해서는 적절한 검체채취가 중요①

① 경험적으로 항균제 (TMP-SMX 혹은 pentamidine)를 사용한 환자에서는 진단율이 떨어지며 특히 6일 이상 약제가 투여된 경우에는 음성으로 나올 가능성이 높다.

일반 객담

폐포자충을 발견하기 어려움

유도 객담(induced sputum)

식염수를 분무하여 흡입한 후 객담을 얻는 방법, 간편하고 비 침습적인 방법
병원체 발견율이 높음

기관지 내시경을 이용한 기관지폐포세척(bron-cho alveolar lavage, BAL)

양성률(>90%)
유도 객담 검사로는 알 수 없는 병원체의 양, 숙주 염증반응, 다른 기회감염의 존재 여부에 대한 정보 획득 가능

경기관지생검/개흉폐생검

가장 침습적인 방법, BAL 로 진단이 불가능한 경우

치료 및 예방

치료
- 1차 약제 : TMP-SMX(Bactrim)
- 2차 약제 : TMP, atovaquone, clindamycin+primaquine, pentamidine, severe할 경우, trimetrexate
- 치료 기간: ① 비 HIV 감염 환자: 14일, ② HIV 감염 환자: 21일
일차예방(primary prophylaxis)
- 다음과 같은 경우 일차예방 시행
  1. CD4 수 < 200 cells/mm³ 혹은
  2. Orapharyngeal candidiasis 혹은
  3. CD4 <14% 혹은
  4. AIDS와 연관된 질환이 있는 경우 혹은
  5. CD4 수: 200~250 cells/mm³ 이면서 3개월 간격마다 monitoring이 불가능한 경우
이차예방(secondary prophylaxis
- 이전에 폐포자충 폐렴을 앓았던 모든 환자는 HIV 감염 여부에 상관없이

폐포자충 감염의 예방 및 치료

	1차 치료제	2차 치료제
1차 예방	TMP-SMX 1 double strength (DS) PO daily TMP-SMX 1 single strength (SS) daily	TMP-SMX 1 DS PO three times weekly Dapsone 100 mg PO daily or 50 mg PO BID Dapsone 50 mg PO daily + (pyrimethamine 50 mg + leucovorin 25 mg) PO weekly (Dapsone 200 mg + pyrimethamine 75 mg + leucovorin 25 mg) PO weekly Aerosolized pentamidine 300 mg via Respigard II™ nebulizer every month Atovaquone 1500 mg PO daily (Atovaquone 1500 mg + pyrimethamine 25 mg + leucovorin 10 mg) PO daily
폐포자충 폐렴의 치료
경증(PaO2 >70 mmHg or (A-a)DO2 <35 mmHg)	TMP/SMX 320/1600 mg po q8h x21d	Clindamycin 600 mg iv q8h or 300 mg po q6h + Primaquine 15-30 mg po q24h x21d
중등도~중증(PaO2 ≤70 mmHg or (A-a)DO2 ≥35 mmHg)	TMP/SMX TMP-based 15-20 mg/kg iv #3-4 x21d + Prednisone 40 mg po q12h x5d, then 40 mg po q24h x5d, then 20 mg po q24h x11d	Clindamycin 600 mg iv q8h or 300 mg po q6h + Primaquine 15-30 mg po q24h x21d + Prednisone 40 mg po q12h x5d, then 40 mg po q24h x5d, then 20 mg po q24h x11d Pentamidine 4 mg/kg iv q24h x21d +Prednisone 40 mg po q12h x5d, then 40 mg po q24h x5d, then 20 mg po q24h x11d
2차 예방	TMP-SMX DS: 1 tablet PO daily TMP-SMX (80 mg/400 mg or SS): 1 tablet PO daily	TMP-SMX DS: 1 tablet PO three times weekly Dapsone 100 mg PO daily Dapsone 50 mg PO daily + (pyrimethamine 50 mg + leucovorin 25 mg) PO weekly (Dapsone 200 mg + pyrimethamine 75 mg + leucovorin 25 mg) PO weekly Aerosolized pentamidine 300 mg monthly via Respirgard II™ nebulizer Atovaquone 1500 mg PO daily (Atovaquone 1500 mg + pyrimethamine 25 mg + leucovorin 10 mg) PO daily

예방치료의 중단 및 재개

	중단(discontinuation)	재개(restart)
1차 예방	CD4 count가 200 cells/µL 미만에서 200 cell/µL 이상으로 상승해서 3개월 넘게 유지되는 경우	CD4 count < 200 cells/mm³
2차 예방	CCD4 count가 200 cells/µL 미만에서 200 cell/µL 이상으로 상승해서 3개월 넘게 유지되는 경우 PCP 진단 당시 CD4 count 가 >200 cells/µL이었다면 CD4 count 증가에 상관없이 prophylaxis를 남은 생애 동안 지속할 것	CD4 count < 200 cells/µL, 혹은 PCP 진단 당시 CD4 count 가 >200 cells/µL인 상태에서 재발한 경우라면 prophylaxis를 남은 생애동안 지속할 것

참고자료

Ahn A, Chang J, Sung H, Kim M-N. A Case of Pneumonia Caused by Pneumocystis jirovecii Resistant to Trimethoprim/Sulfamethoxazole in the Absence of Previous Drug Exposure. Laboratory Medicine Online 2016;6(4):250–4.
Kim DH, Kim HY, Yun JH, et al. Late Onset Infection of Pneumocystis jirovecii Infection in a Renal Transplant Recipient. The Journal of the Korean Society for Transplantation 2015;29(4):242–6.
대한감염학회. 감염학 개정판(2014). P967-974
Masur H, Brooks JT, Benson CA, et al. Prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: Updated Guidelines from the Centers for Disease Control and Prevention, National Institutes of Health, and HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;58(9):1308–11.
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

폐포자충증(Pneumocystis jirovecii)

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