하부요로증상(Lower urinary tract symptoms)

Warming-up

하부요로증상(Lower urinary tract symptoms)이란?

• 국제요실금학회(International Continence Society, ICS)는 LUTS를 아래의 세 군으로 분류하고 있다.
• 크게 두 군 (1) 배뇨 및 배뇨후 증상(voiding and post-micturation LUTS), (2) 저장증상(storage LUTS)으로 구분하기도 한다.

하부요로증상과 관련된 여러가지 용어

• LUTS: Lower urinary tract symptom
  • Non-specific terms for symptom which may be attributable to lower urinary tract dysfunction
  • Storage LUTS (Frequency, Urgency, Nocturia)
  • Voiding LUTS (Hesitancy, Straining, Slow stream, intermittency, terminal dribbling, sense of incomplete voiding)
• BOO: Bladder outflow obstruction
  • Urodyanmical diagnosis of an obstruction to passage of urine 
• BPE: Benign prostate enlargement
  • Clinical finding of an enlarged prostate
• BPH: Benign prostatic hyperplasia
  • Histological basis of BPE leading to BOO that result in LUTS
• BPO: Benign prostatic obstruction
  • BOO cause by BPE

BPH vs OAB?

Possible conditions

LUTS를 유발 할 수 있는 원인 질환

• Male LUTS: BPH와 연관된 경우가 많다. 
• Female LUTS: 여성은 prostate가 없기 때문에 female LUTS≈overactive bladder

Main conditions

전립선 비대증(Benign prostate hyperplasia, BPH)

개요

• 전립선비대증이란?
  • 조직학적: 전립선 세포의 증식
  • 요역동학적: 전립선이 방광출구를 막아서 방광내압이 증가하고 요속이 감소된 상태
  • 영상의학적: 영상검사로 전립선이 비대되어 있는 경우
  • 임상적: 전립선비대로 인하여 나타나는 일련의 하부요로증상

임상양상/진단

• 평가항목(국내가이드라인, 2015)

치료

• BPH의 치료방법
  1. Watchful Waiting 
  2. Medical Therapies 
     • Alpha-Blockers: Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin, Terazosin, Silodosin
     • 5-Alpha-reductase inhibitors (5-ARIs): Dutasteride, Finasteride 
     • Combination Therapy: Alpha blocker + 5-alpha-reductase inhibitor, Alpha blocker + anticholinergics 
     • Anticholinergic Agents 
  3. Complementary and Alternative Medicines (CAM) 
  4. Minimally Invasive Therapies
     • Transurethral needle ablation (TUNA) 
     • Transurethral microwave thermotherapy (TUMT)
  5. Surgical Therapies
     • Open prostatectomy 
     • Transurethral holmium laser ablation of the prostate (HoLAP) 
     • Transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) 
     • Holmium laser resection of the prostate (HoLRP)
     • Photoselective vaporization of the prostate (PVP) 
     • Transurethral incision of the prostate (TUIP) 
     • Transurethral vaporization of the prostate (TUVP) 
     • Transurethral resection of the prostate (TURP)

과민성 방광 (overactive bladder, OAB)

개요

과민성 방광 (overactive bladder, OAB)이란?

• 요로감염이 없고 다른 명백한 병인이 없는 조건하에서 절박성 요실금(urgency incontinence)의 유무에 관계없이 요절박이 있는 경우로 흔히 주간 빈뇨와 야간 빈뇨를 동반한다. 

• 요절박, 빈뇨, 절박성요실금 등의 증상을 호소하는 경우
  • Big 2: 요로감염, 과민성 방광
  • 젊은 여성의 경우 과민성 방광을 급성 방광염으로 오진하는 경우가 흔하다.

병태생리

• 배뇨근 과활동성은 신경인성 및 근원성 요인으로부터 기인

진단

• 과민성 방광의 증상은 방광암이나 방광염, 방광결석 또는 전립선암과 같은 질환에서도 나타날 수 있으므로, 감별이 중요하다. 
• 과민성 방광이 의심되는 환자의 경우 병력청취, 신체검사 외 일차적인 검사로 요검사 및 배뇨일지를 시행

치료

약물치료

• 일차의료기관에서 시행할 수 있는 가장 손쉬운 방법!!

• 일차 치료제는 항무스카린제

행동치료

• 과민성방광의 1차 치료법: 비교적 저침습적. 다른 치료와 병용 가능
• 하부요로 기능장애의 치료에 널리 이용되고 있으며, 특히 요도괄약근이나 배뇨근 기능장애에 의한 요실금과 감각성 요절박증에 효과적
• 단독치료보다는 약물치료와 병용할 것
• 방법: 생활습관 교정, 방광훈련 (bladder training), 이학적 요법 (physical therapy), 배뇨환경 개선 

요실금(Urinary incontinence)

개요

• 요실금의 종류
  • 우선 일시적 요실금과 만성 요실금으로 분류
  • 만성 요실금: 복압성(긴장성, stress), 절박성(urge), 혼합형(mixed), 범람성(overflow), 기능성 요실금(functional incontinence)

일시적 요실금(transient incontinence)

일시적 요실금(transient incontinence)의 원인: DIAPPERS Mnemonic

만성 요실금(chronic incontinence)

절박성 요실금과 복압성 요실금 비교

임상양상/진단

• 병력을 통해 요실금의 유형을 복압성, 절박성, 복합성 중의 하나로 결정할 수 있다. 
• 신체검사: 복부 진찰, 회음부 진찰(여성), 질 수지 검사, 직장수지검사
• 환자용 설문지: 증상 점수 (symptoms scores), 증상 설문지(symptom questionnaires), patient-reported outcome (PRO), health-related quality of life (HRQoL) 등
• 배뇨 일지
• 진단적 검사: 소변검사, 잔뇨량 (Post-voiding residual urine, PVR), 요역동학검사, 패드검사, 영상학적 검사

치료

• 보존치료
  • 생활습관 개선
  • 행동치료/계획배뇨(방광훈련)
  • 물리치료: 골반저근훈련 (PFMT : pelvic floor muscle training), 전기자극치료 (표면전극), 자기장치료, 후경골신경자극 (PTNS: Posterior (percutaneous) tibial nerve stimulation)
• 약물치료
  • 항무스카린 약물
  • Duloxetine
  • 질 내 에스트로겐
  • Desmopressin
• 수술치료
  • colposuspension: 개복 colposuspension, 복강경하 colposuspension
  • Anterior colporrhaphy
  • sling: Autologous fascial sling, 중부요도 슬링, 단일절개 슬링, Adjustable sling
  • Bulking agents

Approach to the patient

하부요로증상의 원인질환 감별을 위해서는 가장 먼저 어떤 증상이 주된 것인지, 어느 증상군에 속하는 경우인지(voiding LUTS, storage LUTS, nocturia and psychological)를 따져보아야 합니다. 각 증상군별 개별 증상들의 개념 및 정의를 숙지하고 있어야 합니다.

이를 기반으로 아래요로 증상에 대한 필수적인 문진 및 진찰과 최소한의 검사를 시행하면 대부분의 원인을 추정하고 감별진단 하는 데에 큰 어려움이 없습니다.

병력

• 비뇨기계에 대한 이전 수술의 과거력 또는 외상 여부
• 요로감염, 혈뇨, 요도협착, 요폐, 신경학적 질환, 당뇨병 등의 과거력
• 약물: 알파교감신경작용제, 부교감신경억제제를 포함한 배뇨기능에 영향을 주는 약물의 복용 여부
• 가족력: 전립선비대증, 전립선암
• 생활습관
• 최근의 정신 사회적인 변화 
• 기타: 성기능장애 여부 하부요로증상과 성기능장애는 함께 있는 경우가 흔하므로 확인해 보아야 합니다.

증상평가 도구: 국제 전립선증상점수 (International Prostate Symptom Score: IPSS)

• 증상의 수량화는 질환의 정도나 치료효과 평가 및 관찰 시 증상의 진행정도를 평가하는데 중요하다. 
• IPSS는 증상의 빈도나 정도를 판단하는데 비체계적인 면담보다 유용

국제 전립선증상점수 (International Prostate Symptom Score: IPSS)

IPSS는 총 7개로 이루어진 문항들( 잔뇨감, 빈뇨, 간헐뇨, 요절박, 세뇨(약뇨), 힘주어 소변보기(복압배뇨), 야간뇨 + 생활만족도) 에 대해 증상의 중증도에 따라 0-5점의 점수를 매겼으며, 증상과 관련된 일곱 항목을 이용하여 mild (0-7), moderate (8-19), severe (20-35)로 나눌 수 있다. 아울러 생활만족도 항목을 두어 생활불편정도를 0-6점으로 평가하고 있다.

• 국제 전립선 증상점수표는 전립선비대증 환자의 증상을 점수로 매겨 증상의 정도를 비교ㆍ평가하는 데 사용된다.

배뇨일기: 병력 청취시 충분한 정보를 얻기 어려운 경우 유용

• 24시간 동안의 소변량, 횟수, 수분섭취량 및 배뇨한 시간을 포함하여 정확하게 작성하도록 교육할 것
• 배뇨일기의 작성은 빈뇨를 호소하는 환자의 원인 감별에 특히 유용 

24시간 소변량의 33% 이상이 야간에 집중적으로 관찰되는 경우 구조적 또는 기능적인 원인보다 심장 및 콩팥질환을 먼저 확인해 보아야 합니다.

신체검사

• 두덩부위(suprapubic area), 성기 및 요도구, 샅부위, 항문 및 전립샘, 다리를 반드시 포함할 것

 직장수지검사

• 전립선암의 진단 목적 
• 전립선에서 결절이 만져지는 경우 전립선암이 이미 진행된 상태가 많으며, 결절이 만져지더라도 전립선암으로 진단되지 않는 경우가 있다.
• 전립선특이항원이 임상에 도입된 이후 전립선암의 조기진단은 주로 전립선특이항원의 측정을 통하여 이루어지고 있다.

직장수지검사

제한적인 신경학적 검사

• 방광과 요도조임근은 엉치천수 제 2~4 분지에서 나온 신경에 의해 조절 → 항문괄약근의 긴장도, 회음부 감각, 구부해면체반사(bulbospongiosus reflex) 등을 통해서 평가 가능
• 특정한 신경학적 질환을 정확히 진단하기는 어려우나 다음과 같은 이유로 모든 환자에게 시행할 것
  • 직장수지검사 시 동시에 시행할 수 있다.
  • 비침습적이고 시간도 적게 걸린다. 

두덩부위 진찰

• 성인의 정상적인 방광은 소변이 최소 150 mL 정도 차면 만질 수 있으며, 두덩위에서 배꼽쪽으로 타진을 해가며 탁음이 공명음으로 변하는 부위를 방광바닥으로 간주하여 평가 가능
• 급성 또는 만성요축적일 때 방광은 배꼽 위쪽까지 확장 → 시진 및 타진으로 쉽게 확인 가능

진단 검사

검사실 검사

소변검사 및 전립샘특이항원 측정은 필수검사입니다.

진찰만으로 잔뇨 측정이 어려운 경우 방광초음파 또는 배뇨 후 도뇨관 삽입측정법을 사용 할 수 있습니다.

소변검사

• 요침사현미경검사를 포함한 요검사는 필수적: 하부요로증상은 전립선비대증 환자 이외에도 요로감염이나 방광암이 있는 경우에도 나타날 수 있기 때문

전립선특이항원(prostate specific antigen, PSA) 검사

• AUA: 전립선 암의 진단이 치료에 영향을 주거나 배뇨증상 치료에 변화를 줄 수 있는 환자에 대해서만 선택적으로 실시하도록 권장
• EAU: 필수적으로 권장
• 국내 
  • 전립선암의 진단 유무가 향후 치료법을 결정하는데 영향을 주기 때문에 권장된다.
  • 40세 이상의 하부요로증상을 호소하는 전립선비대증 환자에서 전립선특이항원검사를 시행할 것

1. 전립선특이항원(prostate specific antigen, PSA)이란?
   • prostate gland cell에서 생산되는 단백질. 혈액에서 측정가능
   • PSA는 human kallikrein family의 한 member이고 전립선의 ductal epithelium으로부터 분비된다. 
   • 정상적인 생리 환경에서, prostatic duct의 epithelial basement membrane은 PSA가 전신 순환(systemic circulation)으로 들어가는 것을 방지하는 방어막 역할을 한다.
2. PSA가 상승 혹은 감소하는 경우

혈청 크레아티닌

• AUA: 선택사항
• EAU: 필수적으로 권장
• 국내
  • 전립선비대증으로 인한 방광출구폐색이 수신증과 신부전을 유발할 수 있다.
  • 혈청 크레아티닌치를 측정하는 것이 권장되며, 상승이 있는 환자에서는 신장초음파를 시행하는 것이 유용

영상검사

요역동학 검사(요속검사 및 잔뇨측정)

• AUA: 초기검사에서 진단이 불명확한 환자에 한해 추가 검사로 추천
• EAU: 간단하고 경제적이며 치료방침을 정하는데 도움이 되므로 권장하고 있다.
• 국내
  • 하부요로증상을 가진 환자의 검사에 있어서 기본검사로 추천되며 수술적 치료 이전에 필수적인 검사
  • 배뇨 후 잔뇨량의 측정은 기본검사로 추천된다. 배뇨 후 잔뇨량이 많은 경우 (＞200-300ml) 방광기능부전을 의미하고 불량한 치료반응과 관련

요속검사

참고자료

• Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167–78.
• Kahokehr A, Gilling PJ. Landmarks in BPH--from aetiology to medical and surgical management. Nat Rev Urol 2014;11(2):118–22.
• Pearson R, Williams PM. Common Questions About the Diagnosis and Management of Benign Prostatic Hyperplasia. AFP 2014;90(11):769–74.
• Rosenberg MT, Witt ES, Miner M, Barkin J. A practical primary care approach to lower urinary tract symptoms caused by benign prostatic hyperplasia (BPH-LUTS). Can J Urol 2014;21 Suppl 2:12–24.
• Lawrentschuk N, Perera M. Benign Prostate Disorders [Internet]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000 [cited 2020 Jul 25]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279008/
• 김종우. 아래요로증상(lower urinary tract symptom, LUTS)의 핵심 감별 포인트. Korean J Fam Pract. Vol. 6, No. 2 Suppl 2016
• American Urological Association. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) [Internet]. 2010;Available from http://www.auanet.org
• European Association of Urology. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). 2012;
• 대한전립선학회. 전립선비대증 진료지침. 2010
• 대한비뇨기과학회/대한가정의학회/대한배뇨장애요실금학회. 전립선비대증 진료권고안. 2015
• 대한배뇨장애요실금학회. 과민성방광 진료지침서(3판). 2016
• 대한배뇨장애요실금학회. 요실금 진료지침서. 2012

[전립선 비대증(Benign prostate hyperplasia, BPH)]

• 대한비뇨기과학회/대한가정의학회/대한배뇨장애요실금학회. 전립선비대증 진료권고안. 2015 
• 대한전립선학회. 전립선비대증 진료지침. 2010
• Kim HJ. Benign prostate hyperplasia. J Korean Med Assoc 2015 October; 58(10): 878-885
• American Urological Association. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) [Internet]. 2010;Available from http://www.auanet.org
• European Association of Urology. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). 2012;

[과민성방광 (overactive bladder, OAB)]

• 대한배뇨장애요실금학회. 과민성방광 지침서(2판). 2011년
• 대한배뇨장애요실금학회. 과민성방광 지침서(3판). 2016년
• Gormley EA, Lightner DJ, Faraday M, Vasavada SP, American Urological Association, Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment. J Urol 2015;193(5):1572–80.
• YT Kim. Overactive Bladder. The Korean Journal of Nephrology 2011; 30: 225 227

[요실금(urinary incontinence)]

• Khandelwal C, Kistler C. Diagnosis of urinary incontinence. Am Fam Physician 2013;87(8):543-50.
• Choi JB. Urinary Incontinence in Women. Korean J Fam Med. 2010;31:661-671
• 대한배뇨장애요실금학회. 요실금 진료지침서. 2012
• European Association of Urology. Guidelines on Urinary Incontinence. 2015