심잡음(Heart murmur)

Warming-up

• 심장박동의 한 주기를 S1, S2, 수축기, 확장기로 나누어 청진한다.
• 낮은 소리는 Bell을 사용한다: S3, S4, MS의 diastolic murmur
• 높은 소리는 Diaphragm을 사용한다: S1, S2, systolic murmurs, AR의 diastolic murmur

AV: Right upper sternal border(RUSB)= 오른위복장뼈경계, (Rt. 2nd Intercostal space)

PV: Left upper sternal border(LUSB)= 왼위복장뼈경계, (Lt. 2nd intercostal space)

TV: LLSB= 왼아래복장뼈경계

MV: cardiac apex= 심첨부

심음(Heart sound): 제 1심음(S1), 제 2심음(S2)

제1심음 (S1)

• MV와 TV가 닫힐 때 발생

심실이 수축을 시작하자마자 mitral valve(MV)가 닫히면서 S1이 들립니다.(tricuspid valve(TV)가 닫힐 때 들리는 소리도 S1을 구성하지만 mitral valve로 인한 소리가 dominent 합니다.)

① 승모판막이 단단할수록 소리는 커진다.

② PQ시간의 단축에 의해 아직 승모판막이 크게 벌어진 위치에서 왼심실압의 급격한 상승으로 닫히기 때문

③ 승모판막을 닫는 힘이 강하기 때문

④ 보통 S1M의 감소로 발생

⑤ 좌심실 확장기압 상승으로, 승모판막이 제대로 열리지 않은 채 닫히기 시작하기 때문

⑥ 모든 심음의 세기는 인공호흡, 폐쇄성 폐질환, 비만, 기흉, 심낭 삼출과 같이 청진기와 해당 심장 활동 사이의 거리를 증가시키는 어느 경우에도 감소될 수 있다. 

S1 이 증가한다는 것은 S1이 보통 때보다도 크게 들리는 것을 의미합니다. mitral valve가 세게 닫히면 소리가 크게 들리겠죠. 따라서 mitral valve가 세게 닫히는 상황에서 S1이 증가하게 됩니다. 심장주기를 살펴보면 mitral valve가 닫히는 시점은 좌심방에서 좌심실로 혈액이 유입되면서 좌심실압이 좌심방압을 넘어서는 순간입니다. 좌심방압이 좌심실압보다 높을 때는 좌심방에서 좌심실로 혈액이 흐르다가 좌심실에 혈액이 차면서 좌심실압력이 점차 증가하게 되고 좌심실압이 좌심방압을 넘어서게 되면 이제는 혈액이 좌심실쪽에서 좌심방쪽으로 흐르게 될 것입니다. 따라서 이를 막기 위해 기가 막힌 타이밍에 mitral valve가 꽝하고 닫히면서 좌심실에서 좌심방으로의 역류를 차단해버리는 것입니다. 

심방과 심실이 수축하는 타이밍도 중요합니다. 보통은 좌심실압력이 서서히 증가하면서 mitral valve을 좌심방쪽으로 서서히 밀어내면서 마지막에 꽝 하고 닫히는데요. 심방이 수축하고 있는 사이에 심실이 수축하여 mitral valve를 닫으려고 하면 승모판막이 완전히 열린 상태에서 급격하게 닫히므로 S1은 크게 들릴 것입니다.

제2심음 (S2) 

• 대동맥판(AV)와 폐동맥판(PV)가 닫힐 때 발생. 정상에서 흡기시 A2 → P2 순으로 나뉘어 들림

증가 혹은 감소하는 상황

분열

생리적 분열(Physiologic Splitting)

• 호기시 단일음/흡기시 A2 → P2 순으로 들림
• 기전: 흡기시 RV로 들어오는 정맥혈 증가 → 수축시 P2 닫히는 시간 지연

Wide Splitting

• 정상 분열보다 한층 더 그 간격이 벌어져, 이미 날숨 때 확실하게 분열하고 들숨 때 다시 간격이 늘어나는 이상 소견
• A2가 앞당겨지거나 P2가 늦어지는 경우

고정분열(Fixed Splitting)

1. ASD (진단적 가치가 높다.)
2. 기전: 좌심방과 대정맥으로부터 들어오는 혈액의 비율이 호흡에 따라 알맞게 변하기 때문

기이 분열(Paradoxical Splitting)

• P2가 먼저 들리거나 흡기시 physiological splitting 없이 단일음으로 들리는 경우

단일 S2

• 호흡성 변동과 관계없이 S2음이 1개 밖에 들리지 않는 이상
• 폐동맥고혈압

제3심음 (S3)

• 심실의 rapid filling 끝에 들리는 low-pitched sound(bell로 청진!)
• 확장기에 심실근의 신전 속도에 비해 넘칠 정도로 많은 혈액이 흘러드는 병태가 있을 때 들린다. 
• 심박출량이 큰 정상 소아에서 들릴 수도 있으나 성인에서는 비정상
• 심실기능이상(LVF), AR, cardiomyopathy
• Pericardial knock: S3가 high pitch로 들리는 것으로 constrictive pericarditis에서 들린다.

심방에서 심실로 급격하게 혈액이 유입되면서 심실벽의 진동과 이첨판의 진동을 유발하여 소리가 발생합니다. 저음이고 소리의 지속이 짧기 때문에 청진하기 쉽지는 않습니다.

제4심음 (S4) (atrial sound)

• 심방수축시 발생하는 presystolic sound(bell로 청진!)
• 확장기에는 심방이 수축되어 혈액을 심실로 보낸다. 이 때, 심실의 확장력이 저하되는 병태가 있는 경우, S3와 같이 혈류에 급속히 브레이크가 걸려 심장이나 대혈관을 진동시키면서 발생하는 음
• 심실의 순응도 감소로 LV filling에 대한 저항 증가하여 발생
• 전신고혈압, AS, HCM, IHD, acute MR

부가적인 심장음(extra sound)

수축기 심장음(Systolic sound)

• Ejection sound(Click): 수축 초기 들리는 sharp, high pitched sound (AS, PS)
• Midsystolic click: MVP에서 들림

이완기 심장음(Diastolic sound)

개방음(Opening snap)

• 이완기 초기 들리는 고주파음(high pitched sound)(MS, TS)
• 제2 심음과 개방음 간격은 좌심방-좌심실 확장기 압력 차이의 크기와 반비례한다.
• 승모판협착증: 전승모판 소엽 (anterior mitral leaflet) 이 점점 석회화되고 뻣뻣해짐에 따라 S1과 개방음의 세기는 감소

제3심음 (S3)과 제4심음 (S4) (atrial sound)은 이완기에 들릴 수 있는 부가적인 심장음(extra sound)에 해당합니다. 앞서 살펴본 바 있기 때문에 다시 언급하지는 않겠습니다.

Possible conditions

심잡음의 종류

• 청진했을 때 반드시 듣게 되는 S1, S2를 중심으로 생각하여 수축기와 확장기로 분류 
  • 수축기잡음: 수축기에 나타나는 잡음
  • 확장기잡음: 확장기에 나타나는 잡음
  • 연속 잡음: 수축기, 확장기에 걸쳐서 연속적으로 나타나는 잡음

심잡음 강도

심잡음의 강도

심잡음이 잘 들리는 위치

• 흉골 우상부 (RUSB): AS, VSD
• 흉골 좌상부 (LUSB): TOF, PS, ASD, PDA, VSD (subarterial)
• 흉골 좌하부 (LLSB): VSD, AR(Diastolic), TR
• 심첨부 (Apex): MS(Diastolic), MR, VSD

심잡음 위치

수축기 잡음(Systolic murmur) (S1과 S2사이에 들리는 심잡음)

• 시기상으로 초기, 중기, 말기, 전수축기(holosystic) 일 수 있다

수축기 잡음의 종류 및 특징

수축기 잡음	원인	특징
수축 조기 잡음	Acute MR	점약형 (decrescendo) 수축 초기 잡음 좌심방 압력이 급하고 빨리 상승하기 때문에 수축기 동안에 좌심실과 좌심방 사이의 압력차가 지속적으로 작아지기 때문
	Acute TR with normal pressure
수축 중기 잡음(Midsystolic murmur)	AS	RUSB에서 가장 잘 들리고 경동맥으로 뻗는다.
	PS	LUSB에서 가장 잘 들린다. 흡기 시 더 커진다.
	HOCM	LLSB, apex에서 가장 잘 들린다. 경동맥으로 많이 뻗지 않는다.
수축 후기 잡음(Late systolic murmur)	MVP, PDA, AMI	MVP: Apex에서 가장 잘 들리고 nonejection click을 동반하는 것이 특징.
Pan/holo systic murmur	MR	Apex에서 가장 잘 들리고 axilla로 뻗어간다. Afterload 증가 시 잘 들린다. 예: 심한 운동, handgrip exercise
	VSD	LLSB와 Apex에서 가장 잘 들린다. 진전(thrill)이 느껴질 수 있으며 역시 afterload 증가 시 잘 들린다.
	TR	LLSB에서 가장 잘 들린다. 흡기 시 더 크게 들린다.

• Functional (benign, innocent, physiologic) murmur (주로 midsystolic으로 들림)
  • Midsystolic murmur의 가장 흔한 원인으로 정상에서도 grade I~III로 많이 들린다. (AS는 그 다음 흔한 원인) 
  • 소아, 청소년에서 들리는 Still’s murmur 등이 있다.
  • 반달판막(TV, MV)로의 혈류 증가: 발열, 빈혈, 갑상선중독증, 임신

이완기 잡음(Diastolic murmur) (S2와 S1 사이의 심잡음)

• MS, TS는 A. fib이 있는 경우 presystolic murmur가 사라진다.
• 그 외 MR, PDA, TR, ASD에서도 AV 판막을 통과하는 혈류가 많아서 murmur가 들릴 수 있다.

연속 잡음(Continuous murmur)

• Systole 중간에 시작하여 S2 때 가장 크고 diastole 때까지 계속 지속되는 murmur
• PDA: LUSB에서 청진한다. Pul. HTN이 심하면 역류가 적어져 murmur가 작아진다.
• Pericardial friction rub: 앞으로 숙이고 호기 시 증가한다.
• 그 외: AV fistula, CoA, Ruptured aneurysm of sinus valsalva
• Functional murmur (Continuous murmur도 정상 소견이 있다.)
  1. Mammary souffle´: 임신 후반기 유방 위에서 들리는 정상 잡음
  2. Venous hum: Supraclavicular fossa에서 청소년, 유아에서 들린다.

Dynamic Auscultation

운동 및 Handgrip exercise → Afterload 증가

• MR, VSD, AR에 의한 murmur 증가
• PS, MS murmur 증가①
• Left sided S3 & S4 증가(허혈 심질환에 의한 경우)
• 비대심장근육병증, 승모판탈출증: murmur 감소

① 폐동맥판협착증(PS)이나 승모판협착증(MS)과 같이 혈액이 지나가는 통로가 막혀있는 질환에서는 hand grip과 같은 등척성 운동(isometric exercise) 시 심잡음이 커진다.

Valsalva

• LV preload 감소 → 대부분 murmur 감소
• HOCM, MVP는 증가

체위에 따른 심잡음 

• 쪼그려앉기(squatting) 또는 수동적다리올리기(passive leg raising) → LV preload & afterload 증가 → 대부분 murmur 증가(비대심장근육병증, 승모판탈출증에서는 감소)
• Standing → LV preload 감소 → 대부분 murmur 감소(비대심장근육병증, 승모판탈출증에서는 오히려 커짐)
• AR: 환자를 앞으로 숙이게 하고, 숨을 내쉰 상태에서 left midsternal border를 diaphragm으로 청진하면(높은 소리 듣기) AR을 잘 들을 수 있다.

• MS: Left lateral decubitus 자세에서 심첨부를 bell로 청진하면(낮은 소리 듣기) opening snap에 이은 mid-diastolic murmur를 잘 들을 수 있다.

약물의 경우 

• Amyl Nitrate 

• Vasopressors → Afterload 증가(Amyl nitrate와 반대)

호흡의 경우: 일반적으로 호기시 증가

부정맥(VPC나 AF) 후에 변화

• AS, PS에 의한 murmur는 증가
• MR, TR에 의한 murmur는 감소 또는 변화 없음

여러가지 상황에 따른 심잡음 변화