국소치료제

국소 스테로이드(Topical corticosteroids)

스테로이드는 효과가 뛰어나며 그 효과가 빠르게 나타난다는 이점이 있어 현재까지도 가장 많이 사용되는 국소치료제
최근에는 clobetasol propionate의 spray형태 (Clobex spray)와 foam 형태(Olux foam)가 개발되었다.
두 가지 형태 모두 사용감을 향상시킴으로써 치료의 순응도를 높일 수 있으면서도 효과는 이전 스테로이드 제제와 차이가 없어 보다 유용하게 사용될 수 있을 것으로 기대된다.

Spray 제제는 4주 동안 도포하였 을때 2주 동안 도포한 것에 비해 부작용은 차이가 없으면서 효과는 우수

비타민 D 유도체(Vitamin D derivatives)

becocalcidiol (2-methylene-이 19-nor-0(S)-1a-hydroxy-bishomopregnacalciferol)
- 새로운 비타민 D 유도체
- 이전 비타민 D유도체를 고용량 도포 시 생길 수 있는 전신적 부작용인 고칼슘혈증을 일으키지 않는 것으로 보고됨
- becocalcidiol 5 - 25 μg/g 용량으로 사용할 경우에 용량에 비례하여 효과 발현
- 부작용: 자극증상 - calcipotriol을 도포하였을 경우보다 낮은 빈도로 발생
- 효과와 안전성 면 모두에서 이전 비타민 D합성제보다 우수

Calcipotriol + betamethasone dipropionate 합성 제제

Calcipotriol과 betamethasone dipropionate은 각각 안정도가 높으며 활성도가 큰 pH가 달라 두 제제를 합성하는데 어려움이 있었으나 특수한 제조 기술을 통해 연고 형태로 상품화(Daivobet /Dovobet
Calcipotriol 1g 당 50 μg, betamethasone dipropionate 1g 당 0.5mg

건선의 국소치료제

치료제	효능	안정성	제한점
Diphranol/tar	매우 효과적	장기 안전성 우수	피부 침착
국소 corticosteroids	매우 효과적(ultrapotent topical steroid 2주 이내) 투약 중단시 빠른 재발 투약하면서 점차 효과가 감소	국소 및 전신 부작용(→ [참조] 국소스테로이드)
Vitamin D3 analogues	단독요법으로는 효과 제한적(하루 2회 4-8주간 투여)	피부 자극	주당 100 g을 초과하지 말 것(calcium 대사에 대한 영향)
Calcipotriol/betamethasone valerate	하루 1회 투여에도 효과적, vitamin D3 단독투여시보다 신속한 효과	피부자극이 적다. 국소 스테로이드에 의한 부작용 1년 이내 안전한 투약 가능
Retinoids	중등도 효과	피부 자극	corticosteroid와의 병용 투여 가임기 여성에서는 주의할 것((retinoid의 teratogenic potential, Body surface area 20% 미만으로 투여할 것)
Calcineurin inhibitors	얼굴 및 접힘부 건선에서는 반응양호, plaque psoriasis에서는 반응불량	피부자극

전신치료제

전통적인 치료법	생물학적 제제
Methotrexate cyclosporin Retinoids: acitretin azathioprine Fumaric acid esters hydroxyurea leflunomide mycophenolate mofetil sulfasalazine tacrolimus 6-thioguanine	Anti-cytokine biologics Anti-TNF-α Infliximab (Remicade) Etanercept (Enbrel) Adalimumab (Humira) Anti-IL-12/23 Ustekinumab (Stelara) Anti-IL-17A Secukinumab (Cosentyx) Anti-T cell biologics Alefacept (Amevive): 국내에는 없음 Efalizumab (Raptiva): 2009년 시장에서 철수

전신치료제: 고전적 치료법

주로 사용되는 약물: 3가지 - methotrexate, acitretin, cyclosporine
2000년대 이전에 개발되어 최근까지도 사용되고 있다.
3가지 약물 간의 효과의 차이는 크지 않다. → 환자에 따라 이들 약물 중 특정약물에 대한 상대적인 반응성과 부작용 발생의 차이가 있다.
다양한 동반질환의 확률이 높은 건선환자에서 개별 환자의 동반질환을 확인한 후에 약물을 선택해야 한다.
MTX와 cyclosporin은 심혈관계질환과 같은 건선의 동반질환의 진행을 예방하는 효과가 있다.

	methotrexate	Retinoid(acitretin)	cyclosporine
개요	Retinoid, PUVA 요법이 사용되기 전 중증 건선, 박탈성 건선, 전신성 농포성 건선 등에 주로 투여된 약제 지금까지도 중증 건선의 치료제로 사용되고 있다.	Acitretin: 2세대 monoaromatic retinoid. etretinate의 자유대사물질	다른 치료법에 반응하지 않는 중증 건선에 사용된다.
기전	세포분열억제제 DNA 합성에 필수적인 dihydrofolate reductase 억제 → DNA 합성 억제→ 세포주기의 S phase 억제 → 건선에서 증가되어 있는 세포 증식 억제	비타민A유도체 표피세포의 성장과 분화에 대한 영향(main effect): 성장인자/성장인자 수용체 발현 유도 및 조절 → cytokine에 의해 유도된 retinoic acid 합성 억제 → 건선병변에서 많은 세포주기 억제 → 표피 증식 억제, 각질형성세포의 최종분화↑, 각질세포 탈락 조절 → 각질층 두께↓, 표피/진피 염증↓ Cf. 건선 병변에서 비타민 A의 대사장애로 인해 정상피부에 비해 retinoic acid가 높아져 있다. 따라서 retinoid 치료가 건선에 효과 있다는 것이 선뜻 이해가 되지 않을 수 있다. 면역조절 및 혈관생성억제 작용	면역억제제 T 보조세포 활성화에 의해 각질형성세포 증식 발생 cyclosporin: T세포에 작용: CsA와 cyclophilin 간의 결합에 중요한 효소인 calcineurin의 작용을 억제함으로 전사인자인 nuclear factor of activated T cells (NFAT-1)의 활성이 감소되어 여러 cytokine의 유전자 발현 조절
부작용	간 독성, 혈액학적 이상	간독성, 지질수치 변화, 피부 건조, 구순염, 탈모, 최기형성	신장독성, 간독성 등

[참조] 각 약제에 대한 자세한 내용은 "면역억제제" 참조

전신치료제: 생물학적 제제

언제 사용하는가?

고전적인 치료방법에 효과가 없거나 환자의 개인적인 특성으로 인해 고전적인 치료법이 어려운 경우
(다른 질환의 생물학적제제와 마찬가지로 건선의 생물학적제제 역시 높은 약값 때문에 1차 치료제로 사용되지는 않는다.)

국민건강보험에서는 건선의 생물학적제제의 종류와 상관없이 환자의 건선 중증도와 생물학적제제 사용 이전 고전적 치료법으로 충분한 기간 치료하였는지에 따라 보험급여를 지급한다.

건선의 생물학적 제제의 보험 기준

Prerequisite

Chronic plaque psoriasis for more than 6 months, age more than 18 years old

Treatment history

Treatment failure after more than 3 months of phototherapy for psoriasis

Treatment failure after more than 3 months uses of systemic anti-psoriasis mediciations (cyclosporine A or methotrexate)

Current severity

Severity of disease: current PASI score ≥10

Extent of disease: body surface area involvement ≥10%

건선치료용 생물학적제제의 분류

크게 T세포억제제, cytokine 억제제로 분류

Anti-cytokine biologics

Anti-T cell biologics①

Anti-TNF-α Infliximab (Remicade (R) )

Etanercept (Enbrel (R) )

Adalimumab (Humira (R) )

Anti-IL-12/23 Ustekinumab (Stelara (R) )

Anti-IL-17A Secukinumab (Cosentyx (R) )

Alefacept (Amevive (R)): not in the market of Korea

Efalizumab (Raptiva (R)): withdrawal in 2009

① T세포 억제제

Alefacept: cytokine 억제 약물에 비해 약한 효과와 심각한 부작용(국내도입(-)
Efalizumab: 사용 허가 후 확인된 진행성 다초점 백색질 뇌증(progressive multifocal leukoencephalopathy)으로 인한 사망자 발생 → 2009년 약물승인 취소

cytokine 억제제: 크게 tumor necrosis factor (TNF)-α 억제제와 interleukin (IL)-12/23 억제제로 분류된다.

[참조] 자세한 내용은 "면역억제제" 참조

참고자료

Youn SW. Recent medical therapy for psoriasis. J Korean Med Assoc 2019;62(3):176.
Youn SW. The use of biologics for severe psoriasis. J Korean Med Assoc 2015;58(10):917.
Youn SW. TNF- Antagonist Use α in Psoriasis Treatment. Journal of the Korean Society for Psoriasis 2011;8(1): 7-10
Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol 2009;61(3):451–85.
Youn J-I. Treatment of Psoriasis. Journal of the Korean Medical Association 2006;49(2):150.
Shin BS et al. Acitretin for the Treatment of Psoriasis. Journal of the Korean Society for Psoriasis 2015;12(1):7-11
Roh HJ et al. Recent Advances in Topical Therapy of Psoriasis. Journal of the Korean Society for Psoriasis 2009;6(1): 1-6

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