녹내장의 약물치료

약물치료 원칙

방수 유출을 증가시키거나 방수 생성을 감소시키는 약물 사용
대부분의 경우 약물치료로 안압을 정상수준으로 유지
대개의 부작용은 수 주가 지나면 감소
신체적, 정신적 변화가 있다면 반드시 주치의와 상의
녹내장의 약물치료 중 현재까지 효과를 확실하게 인정 받고 널리 쓰이고 있는 치료법은 안압을 낮추는 치료법이다.

약물치료 종류

안압을 낮추는 약제: 크게 점안제와 전신약제로 분류. 전신 부작용 발생 우려로 인해 전신약제보다는 점안제가 일차적으로 쓰인다.
- 점안제: 베타차단제, 프로스타글란딘제제, α2 작용제, 탄산탈수효소 억제제, 부교감신경작용제 등
- 전신 약제: 탄산탈수효소 억제제, 고삼투압제

개방각 녹내장에 사용되는 약물

약물 분류	약물 종류	기전	투여방법
콜린유사제	Pilocarpine, carbachol, physostigmine, echothiophate, demecarium	모양체근 수축, 잔기둥그물의 열림; 방수 유출 증가	국소점안액 또는 겔제; 서방형 플라스틱 필름 삽입
α 효능약	비선택적: epinephrine, dipivefrin	방수 유출 증가	국소점적
α 효능약	α2-선택적: apraclonidine, brimonidine	방수 분비 감소	국소점적
베타차단제	Timolol, betaxolol, carteolol, levobunolol, metipranolol	모양체 상피로부터 방수 분비 감소	국소점적
Carbonic anhydrase 억제제	Dorzolamide, brinzolamine	HCO₃^- 결핍에 의한 방수 분비 감소	국소점적
Carbonic anhydrase 억제제	Acetazolamide, dichlorphenamide, methazolamide		경구
Prostaglandins	Latanoprost, bimatoprost, travoprost, unoprostone	방수 유출 증가	국소

점안제

베타차단제

개요
- 일차적 선택 약제(점안 시 눈에 대한 부작용이 거의 없고 안압 하강 효과는 뛰어나기 때문)
  cf. 단, 시신경 혈류에 영향을 줄 수 있다는 논란이 제기되면서(수면 중 안혈류 감소) 정상안압녹내장에서는 권장되지 않는다.
- 종류: timolol, carteolol, levobunolol, befunolol, betaxolol
기전: 모양체에서 방수 생산 억제 → 안압 하강
특징
- 안압 하강 효과: 기저안압 대비 20~25% 하강 효과
- 야간에 수면 중인 환자에게는 안압 하강 효과가 없음. 정상안압녹내장 환자에게는 수면 중 안혈류를 감소시킬 수 있어 권장되지 않음
- 전신 부작용(폐, 심혈관계) 가능성 → 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 심혈관계 이상이 있는 경우 가급적 사용하지 말 것[cf. COPD의 경우 betaxolol(선택적 β1-차단제) 사용 가능]
부작용: 결막충혈, 건성안, 서맥, 부정맥, 심부전, 기관지수축
투여법
- 하루 2회 점안
- 최근에는 겔 형태로 하루 한번 점안하는 약제가 더 널리 보급되어 있다.

프로스타글란딘 제제

개요
- 현재까지 개발된 점안제 중에서 단일 약제로 안압 하강 효과가 가장 강력한 약제
- 정상안압녹내장의 일차약제(정상안압녹내장은 고안압녹내장에 비해 안압 하강이 상대적으로 어려워 가능한 강력한 안압하강제를 우선적으로 사용하는 경향이 많다.)
- 종류: Latanoprost, travoprost, bimatoprost, unoprostone❶
기전: 포도막 공막유출로를 통한 방수 유출↑ → 안압 하강
특징
- 단일 약제로 안압 하강 효과가 가장 강력: 기저안압 대비 25~30% 하강 효과
- 장점: 전신적인 부작용(-); 안압 하강 효과 우수; 투여 편의성(하루 한 번 점안) → 최근 일차 약제로 널리 쓰이고 있다.
- 단점: 베타차단제에 비해 점안 시 자극감/충혈 종종 발생
부작용: 결막충혈, 홍채색소침착, 눈썹 성장, 눈주위 색소침착, 윗눈꺼풀 고랑 깊어짐
투여법: 하루 1회 자기 전 점안

❶ 안압 하강 효과가 미미하여 잘 사용되지 않고 있다.

알파2 작용제

개요: 종류: Apraclonidine, brimonidine
기전
- 방수 생성 억제 →기저안압 대비 20~25%의 하강 효과 발휘
- brimonidine: 방수생산 억제 + 포도막 공막 유출 증가
특징: 시신경 보호 효과(Neuroprotection)
부작용
- 눈 주위 피부 알레르기 피부염( 발적, 부종, 비늘 등, 약 10% 이내)
- 알레르기 반응, 여포성 결막염, 산동, 결막창백, 중추신경계 흡수, 입마름, 졸음, 두통, 피로감
투여법: 하루 2~3회 점안
비고: 5세 이하 영유아 사용 금지 : 무호흡증이나 저혈압 유발

점안용 탄산탈수효소 억제제(Carbonic anhydrase inhibitor)

개요
- 기존에 경구용으로 개발된 약제의 전신 부작용을 줄일 목적으로 개발된 제제
- 종류: dorzolamide, brinzolamide
기전: 방수 생성 억제 → 안압 하강
특징
- 기저안압 대비 15~20%의 안압 하강 효과 → 상용화된 약제들 중에서 낮은 쪽에 속한다.
- 탄산탈수효소 억제제의 전신부작용이 우려되는 상황에서 추가 안압 하강 효과를 얻고자 할 때 사용 가능
부작용: 대사성산증, 저칼륨혈증, 스티븐존슨증후군, 혈액이상
투여법: 하루 2~3회 점안

부교감신경작용제

개요
- 종류: pilocarpine
- 부작용으로 인해 최근 점차 사용빈도가 줄고 있는 약제
기전: 섬유주를 통한 방수 유출↑ → 안압 하강
특징: 안압을 기저안압 대비 약 20~25% 하강시키는 효과적인 약제
부작용
- 모양체근 수축 → 눈 주위/이마 부위 통증 유발
- 장시간 동공 수축 → 홍채가 수정체에 유착되는 현상 발생 가능
투여법: 하루 네 번 점안

전신으로 투여하는 안압 하강제

탄산탈수효소 억제제, 고삼투압제

	탄산탈효소 억제제	고삼투압제
개요	강력한 안압 하강제 종류: Acetazolamide, methazolamide, dichlophenamide 등	안압을 급격하게 낮추어야 할 상황에서 사용 종류: mannitol(iv 제제), glycerol(po 제제)
기전	모양체 방수생산 억제 → 안압 하강	삼투압 작용 → 유리체 내의 수분을 혈관 쪽으로 이동시킴 → 유리체 용적↓ → 안압 하강
부작용	전신적 부작용 가능성 acetazolamide: 손발저림, 소화장애, 무기력 등. 대사성 산증, 칼륨손실, 요로결석 등 Methazolamide: 상대적으로 부작용의 빈도가 적다. 심한 Stevens-Johnson 증후군
비고	점안제로 안압 하강이 불충분한 경우 추가 약제로 사용 가능	급성으로 안압이 상승하여 환자의 증상을 빨리 완화시키고 급성 발작을 풀어줄 목적으로 흔히 사용된다.

안압 하강제의 선택

1차 약제

베타차단제 또는 프로스타글란딘 제제

▼

1가지 약제로 안압 하강이 충분 하지 않을 경우

1차 약제 두 제제 병용❶ 혹은

1차 약제(들)에 α2 작용제, 점안용 탄산탈수효소 억제제, 부교감신경작용제 등을 순서대로 추가해보면서 효과를 관찰하여 적절한 약제들을 조합하여 사용한다.

❶ 약물 병용 시는 단독으로 사용할 때의 효과가 그대로 누적되어 나타나지는 않는다.(예: A, B라는 약제가 각각 25% 안압 하강 효과. 두 약제를 같이 쓰는 경우 → 50%의 안압 하강 효과가 있는 것이 아니고 30~35%의 하강 효과가 나타난다.)

두 가지 약제를 하나의 안약병에 미리 섞어서 제조한 고정 복합요법(fixed combination therapy) 약제도 제품화 되어 있다(예: Timolol+dorzolamide, Latanoprost+timolol 등). 각각의 약제를 복합 점안할 때에 비하여 효과는 같으면서 점안 횟수는 1~3회 줄어 순응도가 더 높아지는 효과가 있다.
점안 약제들만으로 안압 하강이 충분히 이루어지지 않으면 탄산탈수효소 억제제를 추가로 복용하여 최대 약물치료를 할 수 있다.

기타치료: 신경보호치료

시신경세포인 망막신경절세포에 대한 직접적인 치료
녹내장의 발생기전에 관계없이 신경세포가 사멸하는 최종 공통경로가 아포프토시스(apoptosis)라는 점에 착안
NMDA(N-methyl D-Aspartate) 수용체 차단제: memantin
- glutamate의 증가로부터 유발되는 exitotoxic pathway를 차단
ginkgo biloba extract: 항산화 효과와 말초혈액순환 개선효과가 알려진 약제
- 외부의 스트레스에 대한 세포의 자체 방어 기능인 heat shock protein을 유발시킴으로써 시신경을 보호
- 항산화작용이 있는 종합비타민제제도 이론적으로는 시신경에 도움이 될 수 있다.
기존 안압 하강제
- betaxolol, brimonidine: 안압 하강 작용 이외에도 in vitro 실험과 동물실험에서 신경보호효과가 있음이 보고된 바 있다.
- dorzolamide: 안압 하강 외에 시신경으로의 혈류를 증가시킨다는 연구결과도 발표되고 있다.

참고자료

Park KH. Medical Treatment of Glaucoma. J Korean Med Assoc 2005;189-196
Shin HU, Jin SW. The Efficacy of Brinzolamide 1%/Brimonidine 0.2% Fixed Combination in Normal Tension Glaucoma. J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(10):1619-1624
Eun Jung Park MD. Comparison of Allergy Prevalence between Brimonidine/Timolol Fixed Combination and 0.15% Brimonidine in Glaucoma Patients. Journal of Korean Ophthalmological Society 2018;59(5):451–8.

녹내장(Glaucoma): 치료: Overview

녹내장(Glaucoma): 치료: Overview

녹내장(Glaucoma): 약물요법

녹내장(Glaucoma): Real world prescription

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