어지럼증을 이해하기 위한 기초

어지럼증에 대한 일반적인 평가는 본 책의 scope를 벗어나므로 여기에서 자세히 다루지 않겠습니다.

[참조] 자세한 내용은 "스마트 일차진료 매뉴얼"이나 "감별진단의 정석" 참조

	전정신경염	BPPV	메니에르병
	급성 자발적(acute spontaneous atacks) 어지럼	체위의 변동에 의한 순간적(brief attacks induced by position change) 어지럼	재발(Recurrent Attacks) 하는 어지럼
발생상황	아무런 징후없이 갑작스럽게 심한 어지럼이 발생하여 수 분에서 수 시간에 걸쳐 심해진다. 환자의 50% 이상에서 밤에 발생해 잠에서 깰 때까지 지속된다. 심한 어지럼증이 나타나기 하루 이틀 전부터 약한 어지럼증을 전구증상으로 보이기도 한다(약 20-30%).	보통 아침에 일어나거나 자다가 발생	갑자기 발생하고 재발하는 양상을 보임
어지럼 양상	어지럼증의 정도는 흔들거림에서부터 일상생활을 할 수 없는 정도까지 다양 누워서 쉬면 편해지고 눈을 뜨거나 머리를 움직일 때 어지럼이 심해진다고 느낀다. 급성기에 정상측이 아래로 향하게 옆으로 누워 눈을 감고 있는 자세를 취한다. 서 있기가 어렵기는 하지만 불가능한 정도는 아니다(안진의 급속성분 방향, 즉 정상측으로 자신의 몸이 돌고 있다고 느끼므로 그 보상으로 병변측으로 머리가 기울고, 몸도 병변 측으로 쓰러지는 양상을 보인다). 발병 후 수일이 경과하게 되면 점차 어지럼이 감소한다고 느낀다.	머리의 움직임에 의해서 발작적으로 유발되는 것이 특징적 눕는 순간이나 누웠다가 일어날 때, 자다가 옆으로 돌아누울 때, 고개를 숙이거나 위로 쳐들 때, 고개를 좌우측으로 돌릴 때	반복적인 회전성 현기증 어지럼이 귀충만감(aural fullness), 이명(tinnitus)과 함께 나타나며 발작이 반복됨에 따라 청력이 감소 발작의 빈도가 증가하고 정도가 심해지면 이명/청력이 악화되고, 발작 사이에도 이명이 계속될 수도 있다.
지속시간	수 시간 내지 수일간 지속되지만 점차 호전되는 양상 급성기의 심한 현기증은 1주일 이내 사라지는데(70% 정도), 보통 2-3일 경과하면 호전된다. 2주일 이상의 심한 현기증을 호소하는 경우는 4% 정도	특징적인 자세변환이나 특정한 동작을 할 때 수 초에서 수 분간 지속	수십 분에서 수 시간 지속
동반증상	대부분 청력은 정상이고, 구역이나 구토를 동반한다. 일부에서는 증상 발생 수일~수 주 전에 상기도 감염 병력(+)		귀충만감(aural fullness), 난청, 이명

치료

BPPV

이석정복술(canalith repositioning procedure: CRP)

BPPV는 대부분 간단한 이석정복술(canalith repositioning procedure: CRP)로 치료가 가능하다.
후반고리관성 BPPV(PC-BPPV)에서는 (Modified) Epley’s maneuver가 가장 널리 사용되고 있다.
Dix-Hallpike maneuver로 좌우 posterior canal을 자극시켜서 nystagmus가 나타나는 쪽이 병변 쪽이므로 Dix-Hallpike 양성인 쪽으로 Epley를 시행하면 된다.

환자교육

<일반적인 지침>

어지럼증이 유발되는 자세나 머리의 위치를 피하시는 것이 좋습니다. 어지럼증 원인이 되는 머리의 위치가 이석증을 유발하는 위치와 같다고 볼 수 있기 때문에 이러한 자세를 피하는 것만으로도 꽤 도움이 됩니다.
누울 때에는 베개를 약간 높게 유지하는 것이 좋습니다.
머리를 지나치게 숙이는 동작을 피하셔야 합니다. 싱크대 밑이나 책상 밑에 놓인 물건을 찾으려고 고개를 숙이는 등의 동작은 증상을 악화시킬 수 있습니다.
음주, 커피는 삼가시는 게 좋습니다. 특히 싱겁게 먹는 것이 중요한데, 과도한 나트륨의 섭취는 어지럼증 뿐 아니라 이명을 악화시킬 수 있습니다.

<자가운동/자가 이석치환술에 대한 교육>

전정기능을 강화시키는 일종의 전정재활치료인 Brandt-Daroff 법이 흔히 사용되는 자가운동법이다.

앉은 자세에서 머리를 눕는 방향과 반대쪽으로 돌리고 어지러움이 유발되는 쪽으로 빠르게 눕는다. 어지러움이 없어진 후 30초 정도 더 누워 있다가 앉는다. 약 30초 후 반대쪽으로의 운동을 반복하며 이와 같은 운동을 하루 수차례씩 반복하여 증세가 유발되지 않을 때까지 시행한다.

자가 이석치환술(자가 Epley 수기, 자가 Semont 수기) 또한 교육을 시켜 환자 스스로 시행하도록 할 수는 있지만 Brandt-Daroff 법보다는 시행이 어려워 제한적이다.

전정신경염

크게 3가지: 1) 급성 전정증상의 치료; 2) 원인질환에 대한 치료; 3) 중추 전정보상을 위한 전정재활운동

급성기	대증적인 치료: 심한 자율신경 증상을 완화시키기 위한 약물치료.
▼	원인 질환에 대한 치료(스테로이드 치료) 고려
급성기 이후	전정재활치료: 중추보상을 촉진시키기 위한 치료

급성기치료: 대증치료: 전정억제제, 진토제(antiemetics)

1. 전정억제제

기전	약물
전정신경핵의 흥분성 신경전달 억제	항콜린제, 항히스타민제
전정신경핵의 억제성 신경전달 강화	벤조다이아제핀

2. 항히스타민제

개요: 대표적인 약물: dimenhydrinate(diphenhydramine + 8-chlorotheophylline)
기전/효과: 히스타민 수용체/무스카린 수용체에 대한 경쟁적 억제제: 전정신경핵에 작용 → 구역/구토↓, 진정억제효과
부작용: 어지럼, 졸음, 수면장애, 근육통, 입안건조, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 간기능장애, 배뇨장애, 위장장애 등
용법/용량: 1일 100–300 mg
금기: 심한 천식, 녹내장, 양성 전립샘비대증, 뇌전증, 자간증

3. 벤조다이아제핀계 약물

개요: 대표적인 약물: diazepam
기전/효과
- 전정신경핵의 억제성 신경전달물질인 GABA 수용체에 대한 작용 → 진정억제효과
- 구토 중추에 대한 작용 → 항구토 효과
부작용: 진정, 졸음, 피로감, 어지럼, 의존성, 금단증상, 반동적 불안, 요실금, 언어장애, 입안건조, 위장장애, 시야 장애, 보행장애 등
금기: 녹내장, 근무력증, 알코올중독, 심한 간손상, 심한 호흡부전 등
용법/용량: 1일 5–10mg, 경구/근육주사/정맥주사

※ 투여원칙

반드시 급성기에만 대증적으로 제한적으로 사용하여야 한다.
- 전정억제제의 장기간 복용은 중추성 보상기전을 억제하여 환자의 기능적 회복을 느리게 한다.
- 환자의 상태가 안정되는 대로 최대한 빨리 중단하는 것이 좋다.
온도안진검사 및 회전의자검사 등의 전정기능검사에 영향을 미친다. → 검사 전 투약 중단 고려

급성기 치료: 원인질환에 대한 치료: 스테로이드 치료

다른 기타 급성 신경질환과 같이 스테로이드 치료 시도
스테로이드 치료가 전정기능의 회복에 도움이 된다는 보고 존재
Cochrane review: 급성 전성신경염에서 스테로이드 치료를 뒷받침하는 증거가 아직은 부족

메니에르병

현재까지 메니에르병의 치료에 있어 근거가 입증된 치료 방법은 없다.
베타 히스틴과 이뇨제가 장기간 사용시 안전하게 사용할 수 있는 것으로 알려져 있다.
치료의 난점
1. 발병 원인의 다양성으로 인해 병인에 따른 치료가 어렵다.
2. 자연적 회복이 많은 환자에서 이루어지기 때문에 치료 후 수 개월 혹은 수 년 동안 재발이 나타나지 않는 것이 치료 효과 때문인지 자연적 회복 때문인지 평가하기가 어렵다.

메니에르병의 치료
약물요법/비파괴요법	±	수술적 요법/파괴요법
약물치료 환기관 삽입술 및 압력요법		내림프낭 감압술 aminoglycoside 고실내 주입 전정신경절제술 미로절제술

약물 치료

증상 억제 약물
1. 진토제: 항히스타민제(Dimenhydrinate, meclizine, diphenhydramine), 항콜린제, 항도파민제
2. 진정제: 벤조디아제핀계
내림프수종 개선
1. 혈류개선제: 베타히스틴, 칼슘길항제
2. 이뇨제
3. 스테로이드

증상 억제 약물
- 급성 발작 시 전정 기능을 억제하고 환자의 불안감을 경감시키는 역할을 한다.
내림프수종 개선
- 혈류개선제
  - 베타히스틴
    - 기전: H1/H3 수용체 차단 → 어지럼 발작 시 과도하게 분비되는 히스타민 억제, 내이의 모세 혈관 이완 → 혈류 증가/ 혈관 투과성 변화 → 어지럼 개선
    - 치료 효과에 대한 명확한 증거(-). 장기간 사용 시에도 부작용 없이 안전하게 사용할 수 있는 약물
  - 칼슘길항제: 효과는 베타히스틴에 비해 같거나 약하다.
- 이뇨제
  - 기전: 내림프 재흡수 촉진 → 어지럼 개선
  - 종류: 삼투성 이뇨제(Isosorbid)
  - 단기간의 어지럼 감소에는 효과적, 장기간의 어지럼 조절 효과나 청력 개선 예방은 미지수
- 스테로이드
  - 근거: 메니에르병은 자가 면역에 의한 염증 반응의 결과로 발생한다.
  - 효용성은 미지수

수술적 치료

약물 요법의 실패 시 시행
종류: 내림프낭 감압술, 전정신경 절제술, 미로 절제술, 고실내 gentamycin 주입술
고실내 gentamycin 주입술(화학적 전정신경절제술)
- 기전: 전정유모세포에 대한 독성이 특이적으로 강한 aminoglycoside를 고실 내 주입하여 전정 기능 파괴 → 어지럼 개선
- 최근에 임상에서 널리 사용하고 있는 방법
- 부작용: 청각손실
- Cochrane review: 고실 내 겐타마이신 주입술은 어지럼 완화에는 효과가 있음이 입증되었으나 청력 소실의 가능성이 있다.

참고자료

[BPPV]

Song CI, Park HJ. Management of Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Research in Vestibular Science 2013;12(4):111-120
Jung I, Kim J-S. Approach to dizziness in the emergency department. Clin Exp Emerg Med 2015;2(2):75–88.
Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(3_suppl):S1–47
Park HY. Guideline of Benign Paroxysmal Positional Vertigo by Evidence-Based Medicine. Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2012;55(12):751.

[전정신경염]

Kim MJ, Kim MB. Acute Vestibular Neuritis and Ramsay-Hunt Syndrome. Res Vestib Sci 2016;15(4):112-120
Bae CH. Differential diagnosis of peripheral vertigo. Yeungnam University Journal of Medicine 2014;31(1):1.
Choi K-D, Goh E-K. Vestibular Neuritis and Bilateral Vestibulopathy. Journal of the Korean Medical Association 2008;51(11):992.

[메니에르병]

Lee WS, Koo JW. Meniere's Disease.J Korean Med Assoc 2008; 51(11): 1007 - 1015
Kwon SY, Hong SK. Evaluation and Treatment of Meniere’s Disease. Research in Vestibular Science 2012;11 Suppl 2:S4-S8

어지럼증

어지럼증: 치료 및 약물요법

어지럼증: Real world prescription

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